汪　萍，　劉　蓉，　陳文秀，　王　菁

作者單位： 210009　江蘇　南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院　普外科

第一作者： 汪　萍，女，主管護(hù)師，長期從事胃腸腫瘤臨床護(hù)理研究 E-mail：127974560@qq.com

胃癌術(shù)后功能性胃排空障礙的營養(yǎng)護(hù)理對策

汪萍，劉蓉，陳文秀，王菁

作者單位： 210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科

第一作者： 汪萍，女，主管護(hù)師，長期從事胃腸腫瘤臨床護(hù)理研究 E-mail：127974560@qq.com

【摘要】目的探討功能性胃排空障礙患者行營養(yǎng)支持的護(hù)理對策。方法對16例胃癌遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后并發(fā)功能性胃排空障礙患者的臨床特征進(jìn)行分析，總結(jié)營養(yǎng)支持治療時的護(hù)理方法和經(jīng)驗。結(jié)果16 例功能性胃排空障礙均發(fā)生于術(shù)后停止胃腸減壓給予進(jìn)食流質(zhì)或改進(jìn)半流后。胃排空障礙期間，通過有效的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持及優(yōu)質(zhì)護(hù)理，配合胃腸減壓、使用促胃腸動力藥物等，最終均恢復(fù)胃排空功能。結(jié)論功能性胃排空障礙尚缺乏特異性的治療措施，禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等仍是主要的治療方法。加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的護(hù)理是保障胃排空障礙患者營養(yǎng)供給的關(guān)鍵，也是促進(jìn)胃排空功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】胃癌術(shù)后；功能性胃排空障礙；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；護(hù)理；飲食指導(dǎo)

功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying，F(xiàn)DGE)也稱為胃癱，是胃癌手術(shù)后常見并發(fā)癥。其臨床特點(diǎn)是非機(jī)械性的殘胃梗阻，明顯增加患者的腸內(nèi)外營養(yǎng)時間和術(shù)后平均住院日，增加患者精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)支出。目前，F(xiàn)DGE的治療手段主要是胃腸減壓、胃動力藥、營養(yǎng)及心理支持等保守方法，其中營養(yǎng)支持占據(jù)著基礎(chǔ)地位。本文通過回顧16例FDGE患者營養(yǎng)支持的護(hù)理過程，分析難點(diǎn)、探索對策,現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1臨床資料

1.1 一般資料

入組的16例FDGE患者于2012年6月至2014年12月在我科接受遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)。其中男11例，女5例；年齡42～79歲，中位年齡66歲。16例中行胃癌根治術(shù)14例，姑息性切除2例；消化道重建方式：畢Ⅰ式吻合5例，畢Ⅱ式吻合2例，殘胃空腸Roux-en-Y吻合9例。

1.2FDGE診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃癌術(shù)后胃腸減壓引流量>600 ml/d，殘胃蠕動減弱或消失，排除全身性疾病引起的胃癱、機(jī)械性梗阻以及使用影響平滑肌收縮的藥物。

1.3臨床表現(xiàn)

16例患者均為術(shù)后拔除胃腸減壓管進(jìn)流質(zhì)或改進(jìn)半流飲食后再次出現(xiàn)上腹飽脹及惡心、嘔吐等癥狀，嘔吐物為大量胃內(nèi)容物及少量膽汁，嘔吐后癥狀略緩解。查體時發(fā)現(xiàn)左上腹飽滿，有輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，聽診有振水音?；颊咧饔^拒絕再進(jìn)食。胃腸造影示左上腹部液平面，殘胃擴(kuò)張無力，胃蠕動減弱或消失，無造影劑通過吻合口。重新留置胃管，胃腸減壓量24 h超過600 ml。

1.4治療方法

給予禁食、持續(xù)胃腸減壓；腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持；靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，控制血糖，糾正貧血和低蛋白血癥；使用促胃腸動力藥物嗎丁啉、胃復(fù)安、紅霉素等。其中全腸外營養(yǎng)(TPN)3例，使用全合一3 L袋或華瑞公司卡文制劑；全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)10例，采取在手術(shù)中、內(nèi)鏡或DSA引導(dǎo)下置入空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(能全力或康全甘)1 000～1 500 ml/d；腸外+腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持3例。

1.5結(jié)果

16例經(jīng)上述非手術(shù)治療后痊愈，5例10天內(nèi)恢復(fù)，8例20天內(nèi)、2例40天內(nèi)、1例60天內(nèi)恢復(fù)。FDGE恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：胃腸引流量<50 ml/d，夾管24 h觀察無不適，進(jìn)流質(zhì)48 h后再改半流質(zhì)飲食，過程中無惡心、嘔吐癥狀；上消化道造影顯示胃內(nèi)無潴留，吻合口通暢，排空快。

2護(hù)理難點(diǎn)與對策

本組患者罹患胃癌并為手術(shù)治療后，身心受到巨大創(chuàng)傷，而術(shù)后又出現(xiàn)頻繁嘔吐。文獻(xiàn)報道營養(yǎng)狀態(tài)差、低蛋白血癥、吻合口水腫等是明確的FDGE臨床危險因素[1]。因此，合理的營養(yǎng)支持提供足夠的營養(yǎng)底物，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能對疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。而營養(yǎng)護(hù)理(包括腸內(nèi)外營養(yǎng)護(hù)理和飲食指導(dǎo))是保證整個治療過程順利實施的關(guān)鍵。

2.1腸外營養(yǎng)護(hù)理

2.1.1難點(diǎn)(1)患者一般禁食時間長，靜脈營養(yǎng)時間長，需經(jīng)中心靜脈(CVC或PICC)輸注，靜脈置管的操作技術(shù)、無菌要求高。(2)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如感染(包括穿刺點(diǎn)局部感染、導(dǎo)管膿毒癥)、導(dǎo)管滑脫以及因反復(fù)長時間的輸注高張力營養(yǎng)液所致的導(dǎo)管堵塞、血栓形成的發(fā)生率高。

2.1.2對策(1)為預(yù)防穿刺并發(fā)癥，我科建立了深靜脈穿刺組，均由技術(shù)嫻熟的醫(yī)師操作，主管護(hù)師協(xié)助完成，嚴(yán)格無菌操作。穿刺后常規(guī)胸片檢查，判斷導(dǎo)管走向，有無氣胸。護(hù)士每次輸液前觀察導(dǎo)管在體內(nèi)的長度及通暢情況，輸注高濃度營養(yǎng)液時定時用生理鹽水沖管，維持通暢。(2)輸液結(jié)束時正確封管，防止血液流入管腔導(dǎo)致堵管。方法：取125 U/ml肝素液2 ml正壓封管，速度應(yīng)均勻緩慢，在藥液將盡時關(guān)閉導(dǎo)管上開關(guān)，并繼續(xù)向?qū)Ч芪捕送谱⑺幰荷僭S，保持導(dǎo)管內(nèi)壓力。每周2次更換敷料及輸液接頭，并注意觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚反應(yīng)。(3)腸外營養(yǎng)液在層流室配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無菌操作。靜脈單獨(dú)輸注高濃度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑的導(dǎo)管堵塞率更高，盡量使用全合一營養(yǎng)液(3 L袋或卡文)。輸注時嚴(yán)格控制滴速，一般應(yīng)在16～18 h內(nèi)輸完。

2.2腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

因長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸道菌群移位，甚至損傷免疫系統(tǒng)。所以本組首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，維護(hù)和改善腸道屏障功能，同時經(jīng)濟(jì)、安全和有更好的營養(yǎng)支持效果，縮短胃排空恢復(fù)的時間[2]。

2.2.1難點(diǎn)(1)腸內(nèi)營養(yǎng)管的護(hù)理：本組采取經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)，由于缺乏食物對口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少、口腔干燥、易有異味，細(xì)菌容易生長繁殖[3]。因此，患者口咽、鼻腔不適感明顯，呼吸道分泌物明顯增加。本組因干咳導(dǎo)致營養(yǎng)管滑脫2例(12.5%)，發(fā)生堵管3例(18.8%)。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的處理：本組胃腸道反應(yīng)如腹脹、腹瀉患者比例高，12例(75.0%)患者水樣或糊狀便次數(shù)≥4次/d，造成患者主觀抗拒腸內(nèi)營養(yǎng)。(3) 代謝紊亂: 由于患者在較長時間內(nèi)需要營養(yǎng)支持，部分營養(yǎng)制劑中有較高的脂肪與碳水化合物，若患者合并有高血脂或者糖尿病則會導(dǎo)致糖與脂肪代謝紊亂[4]。

2.2.2對策(1)加強(qiáng)口腔護(hù)理，鼓勵與指導(dǎo)患者勤用溫水漱口，以去除異味及濕潤口腔[3]，必要時予抗菌液漱口。時常拍背協(xié)助患者咳痰。“工”字形膠貼固定營養(yǎng)管于鼻翼，外露部位酌情妥善固定，避免打折，防止滑脫，若固定膠布出現(xiàn)潮濕、松脫時及時更換；每日注意鼻胃管刻度。向患者及其家屬說明腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，以取得配合。滴注營養(yǎng)液前后均要用生理鹽水沖洗營養(yǎng)管，輸注過程中每4 h用0.9%氯化鈉溶液20～40 ml脈壓式?jīng)_管，避免堵管的發(fā)生。自制飲食需將食物完全攪碎，制成勻漿，并用紗布將大顆粒過濾后才能輸注。給口服藥時需將藥物碾碎后加水溶解，給藥前后均須用生理鹽水沖管，給藥后封管30～60 min。(2)加強(qiáng)對營養(yǎng)液輸注濃度、溫度及速度的控制，減少消化道反應(yīng)發(fā)生，降低患者抗拒情緒。遵守濃度從低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。開始時先輸?shù)葷B鹽水250 ml/d，次日給予腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml/d，逐漸增加至1 000～1 500 ml/d；開始速度30～40 ml/h，以后增加至60～100 ml/h，滴速一般由輸注泵控制。天冷時將輸注管用電加熱器加溫維持37 ℃，以防因溫度變化而引起腹脹、腹瀉和腸痙攣等。嚴(yán)重腹瀉患者可使用思密達(dá)、黃連素等藥物，無法耐受者則停用腸內(nèi)營養(yǎng)。每4 h回抽胃內(nèi)容物監(jiān)測胃殘余量(GRV)，當(dāng)GRV大于200 ml時應(yīng)減慢速度，使用胃腸動力藥；當(dāng)GRV大于500 ml時停止輸注。停止輸注4 h后，再次評估GRV，決定仍然中斷或重新開始輸注。輸注時抬高床頭30°～45°并保持至輸注結(jié)束后30 min，避免吸入性肺炎。病情允許時鼓勵并協(xié)助患者下床活動，可將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵固定在移動式輸液架上，并掛上營養(yǎng)液，外出活動。(3)準(zhǔn)確記錄24 h出入量,每日3～4 次使用快速血糖儀監(jiān)測血糖, 每周2～3 次監(jiān)測血脂[5]。對糖尿病患者選用瑞代作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目標(biāo)血糖控制在10 mmol/L以下，如出現(xiàn)高糖血癥則給予胰島素治療。

2.3飲食指導(dǎo)

2.3.1難點(diǎn)胃癌術(shù)后禁食時間通常在72 h以上，患者對進(jìn)食充滿期待，一旦進(jìn)食過多，會加重患者胃腸負(fù)擔(dān)。手術(shù)后消化道造影顯示術(shù)后殘胃基本無蠕動波，近端胃排空功能差，當(dāng)進(jìn)入大量流質(zhì)或過早進(jìn)食高脂肪、高蛋白食物，可能會造成功能性胃排空延遲[6]。部分醫(yī)護(hù)人員對飲食指導(dǎo)的重要性認(rèn)識不夠，若患者及家屬缺乏認(rèn)識或醫(yī)從性差，無法按照規(guī)范有序的飲食指導(dǎo)進(jìn)食，極易發(fā)生FDGE。本組中有7例即發(fā)生在流食向半流飲食過渡時。

2.3.2對策正確的飲食指導(dǎo)需要醫(yī)護(hù)、患者、家屬多方配合，?？谱o(hù)理中應(yīng)該把飲食指導(dǎo)的重視度提到等同于藥物治療的高度。嚴(yán)格按照循序漸進(jìn)原則。我科的經(jīng)驗是：患者腸道通氣后予少量飲水24 h，然后改流質(zhì)飲食2天，若無不適出現(xiàn)，再給予半流質(zhì)飲食。對患者、家屬的指導(dǎo)總結(jié)為：緩慢、少食、多餐、細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食營養(yǎng)均衡及易消化、高維生素、富含礦物質(zhì)的食物，避免過咸、過甜及易脹氣食物。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察患者每餐進(jìn)食量及有無不適，制定個性化飲食指導(dǎo)方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]Abrahamsson H. Treatment options for patients with severe gastroparesis[J].Gut，2007,56(6):877-883.

[2]呂成余，時開網(wǎng)．早期腸內(nèi)營養(yǎng)在腹部手術(shù)后胃癱中的應(yīng)用體會[J]．臨床外科雜志，2006，14(10)：671．

[3]余治芹,葛紅，楊桂花，等.食管癌與胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察與護(hù)理[J].中國腫瘤外科雜志,2012,4(5):315-316.

[4]李姬文, 高改珍.胃癌術(shù)后經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理體會[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2015,9(1):201.

[5]廖茹,尹新華.胃癌術(shù)后功能性胃排空障礙的護(hù)理體會[C]. 中華護(hù)理學(xué)會第8屆全國造口、傷口、失禁護(hù)理學(xué)術(shù)交流會議、全國外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會議、全國神經(jīng)內(nèi)、外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會議論文匯編,2011,348-349.

[6]王娟，溫桂芬，沈艷．胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的相關(guān)因素分析及護(hù)理[J]．海南醫(yī)學(xué)，2012，23(15)：148-149.

腫瘤護(hù)理

[收稿日期：2015-04-11][本文編輯：文心]

文章編號：1674-4136(2015)05-0330-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.016

通訊作者：王菁，女，主管護(hù)師，長期從事胃腸腫瘤臨床護(hù)理研究， E-mail：1093119238@qq.com