李瀟瀟，趙歷軍

臨證心得

趙歷軍教授以益氣化濕法治療小兒腎病綜合征經(jīng)驗

李瀟瀟，趙歷軍

小兒腎病綜合征是兒童泌尿系常見病、多發(fā)病，嚴重威脅兒童健康。小兒具有“腎常虛，脾常不足”的生理病理特點，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，吾師趙歷軍教授提出以“益氣化濕”法治療小兒腎病，療效顯著。

腎病綜合征/中醫(yī)藥療法； 益氣化濕； 兒童

小兒腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)以原發(fā)性多見，其病因以及發(fā)病機制尚不清楚，主要是引起腎小球基底膜的改變，使其通透性增高，導(dǎo)致血液中蛋白質(zhì)流失至尿液排出的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為“三高一低”。發(fā)病年齡多為學齡前兒童，2～5歲為發(fā)病高峰，是小兒泌尿系的常見病。目前治療仍以腎上腺皮質(zhì)激素為主，其具有抑制免疫損傷、抗感染、抗病毒、增加新陳代謝、增強凝血機制、減輕結(jié)締組織之病理增生、提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮等作用[1]。趙歷軍教授對于小兒腎病綜合征的治療有獨特見解，提出益氣化濕法治療原發(fā)性腎病綜合征(PNS)，主張在激素的整個使用過程中分階段配合使用中藥，取長補短，最大限度地減少激素的不良反應(yīng)，提高療效。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將其對PNS的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 趙歷軍教授治療小兒腎病綜合征的觀點

1.1 病因病機認識 趙歷軍教授認為本病病機為本虛標實，本虛為肺脾氣虛，標實為水濕、濕熱、血瘀。小兒的生理病理特點有“肺常虛，脾常不足”，小兒先天稟賦不足，加上后天飲食、護理不當，導(dǎo)致肺脾氣虛是本病內(nèi)因。肺為水之上源，有通調(diào)水道的作用，肺氣虛則無法推動水液輸布和排泄，從而產(chǎn)生水腫病變。脾為后天之本，運化水液，脾功能失調(diào)則水液停滯體內(nèi)，無法下輸于腎，無法從尿液排出。肺脾氣虛日久則會累及于腎，腎失于封藏，精微物質(zhì)外流，加重水腫癥狀，此期脾腎陽虛癥狀明顯，以溫腎壯陽，澀精固本為主。氣虛則無以推動血行，日久化火，灼傷津液，氣陰兩虛更易引起血瘀，加重病情。此病演變過程中水濕病邪一直存在，小兒本為純陽之體，再加上水濕日久，入里化熱，演變成濕熱。濕熱為本病復(fù)發(fā)的主要原因，因為患兒本肺脾氣虛易感外邪，外邪入里化熱重濕熱，如此反復(fù)，遷延不愈。此期趙歷軍教授會在益氣健脾的基礎(chǔ)上加減桑菊飲以清熱。

1.2 分期辨證論治

1.2.1 水腫期 此期激素足量口服，采用中、長程療法，強的松1.5～2 mg/(kg·d)，全日量不超過60 mg，分3次口服。尿蛋白4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，則足量再用兩周后減量。對于蛋白尿不消，激素依賴性患兒，采用甲基潑尼松沖擊療法，15～30 mg/(kg·d)，每日不超過1 g，靜脈滴注，連用3 d為1個療程，后改口服強的松足量?；純罕憩F(xiàn)為全身水腫，小便減少，氣短乏力，納呆便溏，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，脈沉細等脾虛濕困征象。治以益氣健脾，利水消腫。藥用：黃芪、太子參、山藥、茯苓、薏苡仁等；腫甚伴畏寒肢冷神疲倦臥者加以溫腎陽藥：淫羊藿、肉蓯蓉。溫腎陽藥可以減少機體對激素的依賴性，使腎上腺皮質(zhì)分泌激素，防止其因外源性激素抑制而萎縮的作用；腎虛不固，精微滑脫，蛋白尿頑固不消則加固澀之品：芡實、雞內(nèi)金。1.2.2 緩解、恢復(fù)期 此期激素減量，隔日2 mg/kg晨頓服，繼服1個月，以后每半個月減半片，直至停藥。但由于激素藥性屬陽又歸腎經(jīng)，累積到一定程度，首先灼傷腎陰，導(dǎo)致氣陰兩虛征象。表現(xiàn)為五心煩熱、納呆、口舌干燥、欲飲水、臉部痤瘡、滿月臉、面色通紅、舌質(zhì)紅、苔剝落、脈細數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，藥用黃芪、太子參、山藥、生地、玄參、白芍、何首烏等?，F(xiàn)代藥理研究表明，滋陰降火藥對腎上腺皮質(zhì)有一定的保護作用。《血證論》有“水病則累及血”的論述，且激素的應(yīng)用會引起髙凝狀態(tài)，更加重瘀血形成，西藥多運用肝素、雙嚓達莫等來改善患兒的高凝狀態(tài)，肝素不僅具有抗血凝的作用，且能改善PNS的臨床癥狀，改變患兒對激素的效應(yīng)將難治型和激素依賴型患兒轉(zhuǎn)變?yōu)閷に馗呙舾袪顟B(tài)，從而達到理想的治療效果[2]。中醫(yī)此時表現(xiàn)為：面色晦暗、口唇瘀紫、脈沉細等，藥用丹參、丹皮以活血祛瘀。

1.2.3 再次感染復(fù)發(fā)期 激素改回有效劑量口服，對于反復(fù)復(fù)發(fā)，且不處于青春期的患兒考慮用雷公藤多甙片1 mg/(kg·d)，分3次口服，持續(xù)服用4周，減半量維持2～3個月。雷公藤可以減少蛋白尿，清除腎小球基底膜的復(fù)合物及抗炎、抑制免疫反應(yīng)等作用。趙歷軍教授認為小兒腎病綜合征復(fù)發(fā)的最主要因素是感染，而中醫(yī)講“正氣存內(nèi)，邪不可干”。說明小兒肺脾氣虛是小兒腎病發(fā)病的內(nèi)因，故治以益氣健脾化濕，清熱解毒，藥用：桑白皮、陳皮、黃芪、杏仁、連翹、茯苓、山藥、桔梗、薏苡仁、芡實、生地、甘草。

2 典型病例

王某，女，9歲，以“全身浮腫半個月，加重7 d”為主訴于2013-04-19初診?；純?5 d前因上呼吸道感染后繼見全身水腫，以雙下肢水腫為主，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查：尿常規(guī)：尿蛋白+++，紅細胞鏡檢15～20個，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腎病綜合征”，予口服強的松(具體用法用量不祥)，水腫癥狀明顯緩解，7 d前，患兒水腫癥狀加重，家長為求系統(tǒng)中醫(yī)治療，遂來本門診，查：尿蛋白++?，F(xiàn)癥見：全身水腫，少尿，面色恍白，眼瞼水腫，氣短，無力，自汗，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈細弱。證型屬肺脾氣虛，水濕內(nèi)蘊。治以益氣健脾，利尿消腫。處方：茯苓、山藥、薏苡仁、黃芪、桔梗、連翹、杏仁、牛蒡子、芡實、丹皮、生地各10 g，陳皮、甘草各6 g。激素選用強的松2 mg/(kg·d)，分3次口服。囑患兒靜養(yǎng)，低鹽飲食，每周復(fù)查尿常規(guī)以明確病情。

根據(jù)患兒的舌苔脈象，以及臨床表現(xiàn)加減該方并口服強的松治療4周后，患兒水腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿量增多，五心煩熱，滿月臉，痤瘡，口唇瘀紫，舌紅有瘀點，少苔，脈沉細。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。處方：茯苓、山藥、薏苡仁、黃芪、山藥、丹參、何首烏、芡實、丹皮、生地各10 g，牡丹皮、甘草各6 g。激素減量，強的松2 mg/(kg·d)隔日頓服。

患兒服藥1個月，陰虛血瘀之象消失，精神、睡眠、飲食均佳，舌淡紅，苔薄白，脈無力，尿蛋白持續(xù)陰性，血漿白蛋白，膽固醇亦正常，激素逐漸撤減，治以溫腎健脾，化氣行水，提高機體免疫功能。處方：黃芪、太子參、芡實、茯苓、淫羊藿、山藥、生地、薏苡仁、丹皮各10 g，肉蓯蓉、菟絲子、甘草各6 g。隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒腎病綜合征屬于中醫(yī)“水腫”“陰水”范疇?！毒霸廊珪つ[脹》指出：凡水腫者，乃肺脾腎相干為病，蓋水為至陰，其根本在腎;水化生為氣，故其標在肺;土克水，故其制在脾。如肺虛則無以化精而化水，脾虛則無以克水而反克，腎虛則水無所主而外溢肌膚[4]。指出水腫的發(fā)病機制與肺脾腎三臟有關(guān)，肺有宣發(fā)、肅降和通調(diào)水道之功，肺感外邪入于腎，腎虛失于溫煦，則水無以化氣，脾虛運化水濕無力，水濕內(nèi)聚而成水，外溢于肌膚發(fā)為水腫。本例患兒主要以肺脾氣虛為本，水濕、外感之邪為標，肺脾氣虛是誘導(dǎo)PNS病情反復(fù)的根本，而感染恰是西醫(yī)理論中PNS遷延不愈的主要因素，所以趙歷軍教授認為益氣利濕法是治療小兒腎病的重要治則。臨床上分為水腫期、恢復(fù)期、復(fù)發(fā)期，益氣化濕法貫穿治療始終。一診時患兒感受外邪，肺脾氣虛，故選用桑菊飲為基礎(chǔ)方，方中連翹、牛蒡子、桔梗清熱解毒利咽，加以茯苓、黃芪益氣化濕。黃芪性微溫，味甘，功能補氣升陽，利尿消腫，是補氣藥的代表，為PNS必用之藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可有效提高人體免疫力，促進機體新陳代謝、利尿消腫和抗實驗性腎炎的作用等[4];趙歷軍教授認為肺脾氣虛是本病內(nèi)因，故而治療上應(yīng)首先益氣健脾，黃芪為補氣要藥，且入肺、脾經(jīng)脈，為治療本病首選補氣藥。茯苓性甘、淡、平，可以滲水利濕，消腫，寧心安神，常用來治療各種寒熱虛實的水腫病。因為茯苓藥性平和，祛邪而不傷正，故可以常時間應(yīng)用，為治療水腫病的要藥。二診患兒病癥減輕，水腫癥狀緩解，但因患兒長期服用激素，導(dǎo)致患兒此時氣陰兩虛且有血瘀征象，故以四君子湯加以丹參、生地等活血祛瘀。三診患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)熱已去，故在原方基礎(chǔ)上加以菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿溫腎健脾。且溫陽藥有增強免疫力的作用，可暫時替代激素作用，防止癥狀反復(fù)。吾師認為，腎病患兒肺脾氣虛、水濕、血瘀、腎陽虛常同時存在，只是主次表現(xiàn)不同。應(yīng)辨證論治，既要益氣利濕，又要重視激素引起的副反應(yīng)，還要結(jié)合理化回報，采用中、西醫(yī)相結(jié)合的治療方法以提高治療本病的療效，使患兒減少復(fù)發(fā)次數(shù)，乃至痊愈。

[1] 黃劬，劉孝玲.中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性腎病綜合征[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17(29)：76，81.

[2] 范禎禎，李香桃.低分子肝素治療原發(fā)性腎病綜合征的meta分析[J].健康必讀：下半月刊，2011，(9)：58.

[3] 丁櫻，閆永彬，都修波.扶正祛邪多維序貫療法辨治小兒腎病[J].中醫(yī)雜志，2010，51(9)：848-849.

[4] 王彩麗，郭春林，鄧利榮，等.黃芪對腎病綜合征大鼠治療作用的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，2(12)：695-698.

(本文編輯：李志文)

110032 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院(李瀟瀟)；遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科(趙歷軍)

李瀟瀟(1988-)，女，遼寧中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生在讀。研究方向：小兒紫癜及腎病綜合征治療。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.012

R692

B

1674-3865(2015)01-0031-03

2014-08-24)