杜娟，劉芳，汪淑艷

臨證心得

汪淑艷教授運(yùn)用清燥救肺湯加減治療小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)

杜娟，劉芳，汪淑艷

反復(fù)呼吸道感染是目前兒科的常見病、多發(fā)病，因其發(fā)病率高，且病程較長，并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育和身心健康，越來越受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。汪淑艷教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從小兒生理病理特點(diǎn)出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)藥理論，在治療上善于滋肺陰清肺熱兼顧護(hù)脾腎，并重視日常護(hù)理，治療兒童反復(fù)呼吸道感染取得了較好臨床療效。

呼吸道感染/中醫(yī)藥療法； 清燥救肺湯/治療應(yīng)用； 兒童

小兒反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是以上呼吸道感染、扁桃體炎、支氣管炎及肺炎在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生，經(jīng)久不愈為主要臨床特征的小兒肺系疾病[1]，該病反復(fù)發(fā)作，病程較長，纏綿難愈，久病不愈者可嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育和身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明該病的發(fā)生與兒童機(jī)體免疫功能低下和微量元素缺乏，抵抗病原菌能力降低有關(guān)，因此治療上急性感染期采取對(duì)癥抗感染處理，緩解期則給予調(diào)節(jié)免疫，補(bǔ)充微量原素治療[2]。由于西藥治療療程長，療效不顯著，患兒復(fù)發(fā)率較高，故家長多求于中醫(yī)藥療法，以期從根本上治愈患兒，使其健康快樂的成長。中醫(yī)學(xué)者們充分發(fā)揮了辨證論治的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)不同的證型采用了不同的治法，有健脾益肺法、健脾固腎法、補(bǔ)腎固表法等，并且佐以穴位推拿、穴位帖敷等，均取得了不錯(cuò)的療效。汪淑艷教授獨(dú)辟蹊徑，運(yùn)用清燥救肺湯加減滋陰清肺，對(duì)本病防治取得了一些寶貴經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將汪教授治療反復(fù)呼吸道感染的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，以便大家共同學(xué)習(xí)研究。

1 汪淑艷教授診治兒童反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)

1.1 病因病機(jī) RRTI的臨床特點(diǎn)是常年反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，愈而不久即復(fù)發(fā)，此類患兒簡稱“易感兒”。汪教授認(rèn)為這與小兒獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)有著密切的聯(lián)系。《小兒藥證直訣·變蒸》曰：“五臟六腑，形而未全……全而未壯?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，機(jī)體各系統(tǒng)器官的形態(tài)及生理功能尚處于不斷成熟和不斷完善的過程中。尤其表現(xiàn)在“肺常不足”“脾常不足”，感受外邪，邪從皮毛或口鼻而入，均先傷及肺脾。生理特點(diǎn)使小兒抵抗病邪的能力較差，從而導(dǎo)致其發(fā)病容易、傳變迅速。祖國醫(yī)學(xué)中無與RRTI相對(duì)應(yīng)的病名，但與古醫(yī)籍中的“體虛感冒”“虛人感冒”的病理表現(xiàn)較為接近。本病病位在肺，與脾腎兩臟密切相關(guān)。其病機(jī)當(dāng)屬正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，稍愈又作，往復(fù)不已。本病應(yīng)當(dāng)分清感染發(fā)作期、遷延期和恢復(fù)期。感染期以邪實(shí)為主，治以祛邪為先；遷延期正虛邪戀，治以扶正為主，兼以祛邪；恢復(fù)期以正虛為主，治以固本為要。

1.2 辨證論治 汪教授重視辨證治療，且善于運(yùn)用中醫(yī)古方，經(jīng)多年臨床實(shí)踐，對(duì)本病診治已經(jīng)形成其獨(dú)特的用藥特點(diǎn)。汪教授認(rèn)為感染發(fā)作期家長多用對(duì)癥抗感染治療且風(fēng)寒證持續(xù)時(shí)間特別短，故就診時(shí)此期多以風(fēng)熱證多見，常用桑菊飲加減治療，方中桑葉、菊花、薄荷疏散風(fēng)熱；桔梗開宣肺氣；連翹、板藍(lán)根、大青葉透邪解毒；蘆根清熱生津；半夏、瓜蔞、川貝清熱化痰。汪教授特別重視遷延期和恢復(fù)期的治療，認(rèn)為遷延期余邪尚存在體內(nèi)，正氣又虧虛，故以扶正為主，兼以祛邪。目前東北地區(qū)環(huán)境污染嚴(yán)重，氣候干燥，小兒又肺脾常不足，易被燥邪侵襲機(jī)體，耗氣傷陰，故重視滋養(yǎng)陰液、清肺中燥熱，兼以降逆止咳。方用清燥救肺湯加減。清燥救肺湯為清代醫(yī)家喻嘉言創(chuàng)制，首見于《醫(yī)門法律》，是治療燥熱傷肺、氣陰兩傷的主要方劑[3]。清燥救肺湯配伍精當(dāng)，集宣、清、潤、降、補(bǔ)于一體，具有涼不傷中、潤不膩膈，降不傷氣的特點(diǎn)。方中黨參、甘草補(bǔ)脾肺氣；阿膠、麥冬、桑葉養(yǎng)陰潤肺，且桑葉還具有疏散風(fēng)熱的作用；炙把葉、前胡、白前、款冬花、蘇子均入肺經(jīng)，以降氣化痰；半夏、瓜蔞、川貝均有清熱燥濕化痰之功；石膏、板藍(lán)根、大青葉，清熱瀉火解毒以祛邪?；謴?fù)期善用玉屏風(fēng)散提升患兒的“正氣”，方中黃芪益氣固表為君；白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣；佐以防風(fēng)散風(fēng)邪。汪教授并根據(jù)患兒伴隨癥狀而隨證加減，若兼見脾胃虛弱、不思飲食予焦三仙、雞內(nèi)金、炒白術(shù)以健脾益胃；若陰虛盜汗加生龍骨、生牡蠣以斂陰止汗。并且汪教授認(rèn)為若在感染期應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療，避免發(fā)展到遷延期。

1.3 日常護(hù)理 汪教授強(qiáng)調(diào)，在本病治療的同時(shí)，日常生活的調(diào)護(hù)亦十分重要，囑其注意寒溫，及時(shí)增減衣物，避免感冒；加強(qiáng)體能訓(xùn)練，增強(qiáng)自身抵抗病邪的能力；注意飲食調(diào)護(hù)，三餐定時(shí)定量，避免暴飲暴食及過食肥甘厚味；保持患兒心情愉快，避免予以過多的學(xué)習(xí)壓力。

2 典型病例

吳某，女，6歲，2014-04-04初診。主訴：反復(fù)呼吸道感染3年余，咳嗽7 d?；純河?年前患肺炎支原體肺炎，住院治療10 d后治愈出院。此后即出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，每月均有1～2次發(fā)熱咳嗽，2年前上幼兒園后，每年有1～2次因支氣管炎或支氣管肺炎入院治療。7 d前因外出感寒，出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.7 ℃，咳嗽，咯黃痰，家長予患兒美林口服液5 mL口服，熱退；口服消炎藥及止咳類藥物(具體用藥不詳)，咳嗽未見明顯減輕?，F(xiàn)癥見：咳嗽，陣咳，少痰，無發(fā)熱，無氣促，無嘔吐，面色少華，精神尚可。舌質(zhì)紅，少苔，脈數(shù)無力。睡眠可，納可，小便正常，大便干。查體：咽略紅，雙側(cè)扁桃體不大，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。西醫(yī)診斷：反復(fù)呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒(陰虛內(nèi)熱，肺脾氣虛型)。治以：養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)脾益肺。處方：黨參、麥冬、桑葉、前胡、百前、款冬花、蘇子、瓜蔞各20 g，炙杷葉、半夏各12 g，石膏30 g，阿膠、炙甘草各18 g，板藍(lán)根、大青葉各15 g，川貝5 g，7劑(顆粒劑)，100 mL開水沖服，日1劑分2次口服。

2014-04-11二診?；純嚎人暂^前減輕，眠可，納欠佳，小便正常，大便便頭干后稀，舌質(zhì)紅，少苔，脈數(shù)。上方加焦三仙各20 g，白術(shù)20 g，雞內(nèi)金18 g，14劑(顆粒劑)，100 mL開水沖服，日1劑分2次口服。

2014-04-25三診。患兒無咳嗽，眠可，納可，二便正常，疾病基本痊愈，予上方7劑，繼續(xù)鞏固治療，后隨訪2個(gè)月至今未見呼吸道感染癥狀。

3 討論

本例患兒因3年前患支原體肺炎使機(jī)體免疫受到抑制，后又出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染癥狀。每次都于急性感染期予抗感染治療，未重視遷延期和恢復(fù)期的調(diào)理，遂導(dǎo)致患兒病情纏綿，遷延不愈，愈而復(fù)發(fā)。患兒本次因外出感寒，寒邪束肺，肺氣失于宣肅而致咳嗽，衛(wèi)陽被遏而見發(fā)熱。日久失治，郁熱灼傷陰津，煉液為痰，阻于氣道，故見干咳少痰、便干。患兒久病耗肺陰傷脾之氣，故見面色少華、短氣懶言、倦怠乏力。辨證屬陰虛內(nèi)熱、肺脾氣虛，治以養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)脾肺氣。方以清燥救肺湯加減治療。方中重用桑葉以清肺中燥熱之邪，由于桑葉入肺、肝二經(jīng)，有“肺家肝藥”之稱，能夠防止肝木在肺氣陰兩虛時(shí)的反侮，且質(zhì)輕性寒，輕宣肺燥，透邪外出，是為君藥。石膏辛寒以清肺熱；麥門冬甘寒以潤肺陰，共為臣藥。君臣相伍，宣中有清，清中有潤，是為清宣潤肺的常用組合?！峨y經(jīng)》曰：“損其肺者，益其氣”，故用人參生津益氣，甘草補(bǔ)益脾胃，以達(dá)培土生金之效；阿膠、胡麻仁養(yǎng)陰潤肺，肺得滋潤，則治節(jié)有權(quán)，同時(shí)人參、麥冬、甘草、阿膠都有增強(qiáng)免疫功能的作用[4]。少量杏仁、枇杷葉苦降肺氣、止咳化痰，以上均為佐藥。痰多者加瓜蔞、川貝以潤燥化痰或半夏、蘇子以降氣化痰；若有惡寒發(fā)熱等表癥，加前胡、白前以宣肺祛痰；若有咽喉紅腫疼痛，加用大青葉、板藍(lán)根以清熱瀉火，解毒利咽。全方宣、清、潤、補(bǔ)、降五法并用，氣陰雙補(bǔ)，且宣散不耗氣，清熱不傷中，滋潤不礙胃，是為治療反復(fù)呼吸道感染的一良方。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為[5]，清燥救肺湯能夠減少肺組織中免疫細(xì)胞的浸潤，減少肺毒性炎癥因子TNF-α，降低單核細(xì)胞趨化因子1及炎癥介質(zhì)一氧化氮的水平。同時(shí)，恢復(fù)期尚須注意加強(qiáng)體育鍛煉，提高患兒自身免疫力，調(diào)攝飲食，方能避免反復(fù)發(fā)作。

[1] 王雪峰.中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：86-87.

[2] 李娟，劉映霞，張俊綺.補(bǔ)中益氣湯治療小兒RRTI 200例臨床研究[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(9)：104-106.

[3] 岳瀅瀅.清燥救肺湯的方源、方證及臨床擴(kuò)展應(yīng)用探析[J].光明中醫(yī)，2011，26(9)：1917-1918.

[4] 沈映君.中藥藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：769-802，868-872，819-823，863-865.

[5] 祁友松.中醫(yī)名方藥理作用[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：423-425.

(本文編輯：李志文)

110032 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院(杜娟)；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(劉芳，汪淑艷)

杜娟(1987-)，女，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥防治小兒肺系疾病。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.011

R562

B

1674-3865(2015)01-0029-02

2014-09-24)