盧洪流 何子駿 楊常栓

新生兒硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)

盧洪流1何子駿1楊常栓2

一般資料：患兒女性，年齡5 d。患兒母親產(chǎn)前10 min訴小便憋漲感，欲排尿，自行去廁所，在廁所旁站立時(shí)新生兒急產(chǎn)娩出，墜地。出生后患兒一般情況可，無(wú)煩躁不安，無(wú)抽搐及嘔吐。行頭顱MR檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫及頭皮下血腫，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)來(lái)北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院。

入院查體：體重2 650 g，精神反應(yīng)可，刺激后哭聲響亮。頭顱右頂部可觸及約7 cm×8 cm腫物，邊界清，波動(dòng)感陽(yáng)性。前囟約1.5 cm×1.5 cm，張力中等。雙瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對(duì)光反射靈敏。胸腹部檢查未見(jiàn)明顯異常，脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)正常，肌力對(duì)稱(chēng)，肌張力正常。新生兒吸吮、覓食、握持、擁抱反射正常引出。

頭顱MR顯示：右顳頂部硬膜外巨大凸透鏡形信號(hào)影，邊界清楚，T1呈等信號(hào)及稍高信號(hào)混雜，T2呈低信號(hào)。同側(cè)腦組織明顯受壓、側(cè)腦室變小、中線(xiàn)向?qū)?cè)移位約0.7 cm。

手術(shù)經(jīng)過(guò)：首先進(jìn)行氣管插管全身麻醉、深靜脈置管。隨后患者左側(cè)臥位，碘伏消毒、鋪單。根據(jù)頭皮血腫位置，在右側(cè)顳頂部靠后作直切口長(zhǎng)約2.5 cm，切開(kāi)頭皮全層，即見(jiàn)大量暗紅色陳舊血性液體流出，緩慢吸除，量約60 ml。乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)皮膚，剝離骨膜，顱骨以磨鉆鉆孔一枚直徑約6 mm，見(jiàn)硬膜外血腫大部分呈暗紅色液性，可自行流出，量約15 ml。將引流管置入骨孔，以溫鹽水向各個(gè)方向沖洗至流出液體清亮。觀察硬膜搏動(dòng)良好，硬膜上可見(jiàn)少量血凝塊未強(qiáng)行吸除。查無(wú)活動(dòng)性出血，留置硬膜外引流管，頭皮另戳孔引出?？晌湛p線(xiàn)逐層縫合頭皮(術(shù)畢)。

術(shù)后復(fù)查頭顱CT血腫清除滿(mǎn)意。術(shù)后48 h引流量共約20 ml，予以拔除引流管，10 d后出院。

討論新生兒硬膜與顱骨在顱縫處結(jié)合緊密，且顱骨內(nèi)表面比較光滑，腦膜血管彈性較大，不像成人走行在較深的血管溝內(nèi)(如硬腦膜中動(dòng)脈溝)，故硬膜外血腫比較少見(jiàn)。出血來(lái)源于腦膜靜脈、靜脈竇等的比例較成年人為多。

新生兒硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與成人不同。由于新生兒腦外間隙較成人寬，囟門(mén)及顱縫未閉合，腦組織順應(yīng)性較好等因素，新生兒即使出現(xiàn)巨大的顱內(nèi)血腫也可表現(xiàn)正常，或僅有輕度神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。但是如果血腫繼續(xù)擴(kuò)大超過(guò)臨界值，病情可能急劇變化而迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。

由于GCS依靠睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)評(píng)判患者的意識(shí)狀態(tài)，因此在兒童并不適用。5歲以下的患者GCS已經(jīng)不準(zhǔn)確，在6月以下的正常嬰兒GCS最高也只能評(píng)9分。

手術(shù)適應(yīng)證：硬膜外血腫巨大，壓迫腦組織、同側(cè)側(cè)腦室受壓變小，中線(xiàn)移位，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。頭皮下血腫巨大，如完全由患兒自行吸收可能導(dǎo)致嚴(yán)重的病理性黃疸。清除血腫能減少病理性黃疸的程度及時(shí)間，同時(shí)改善頭部外形。

手術(shù)方式的選擇：新生兒體重輕，全身血容量極小，因此手術(shù)操作應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，并嚴(yán)格注意止血。本例患者傷后至手術(shù)已經(jīng)5 d，估計(jì)血腫已經(jīng)液化，故選擇鉆孔引流手術(shù)。在切口設(shè)計(jì)時(shí)接近血腫后緣，并預(yù)留骨瓣開(kāi)顱的馬蹄形切口線(xiàn)。一旦術(shù)中引流血腫不滿(mǎn)意可以延長(zhǎng)切口轉(zhuǎn)為骨瓣開(kāi)顱。本例術(shù)中引流滿(mǎn)意，未行開(kāi)顱手術(shù)。如果是急性期的硬膜外血腫，血腫多呈固態(tài)，傾向于選擇開(kāi)顱手術(shù)。

術(shù)中注意新生兒保暖：全程監(jiān)測(cè)患者體溫，手術(shù)床上鋪有可調(diào)溫的溫毯，身體用棉墊覆蓋。術(shù)中沖洗用水一定要用溫水。輸血輸液時(shí)也要注意加溫問(wèn)題。新生兒顱骨厚度僅1 mm左右，常規(guī)顱鉆已不適用。采用磨鉆磨出骨孔，骨孔大小比引流管稍大，以便于沖洗。新生兒頭皮雖薄，仍應(yīng)分兩層縫合。本例帽狀腱膜作間斷縫合，皮膚作皮內(nèi)縫合。均采用無(wú)損傷可吸收縫線(xiàn)，以減少疤痕。并免除拆線(xiàn)對(duì)患兒的打擾。

2015-02-07)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.018

100700，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院1；北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院2

盧洪流，Email：luhongliu@126.com

盧洪流,何子駿,楊常栓.新生兒硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2)：126.