張子屏

顱腦創(chuàng)傷診治中幾個問題討論

張子屏

作者根據(jù)顱腦創(chuàng)傷診治目前存在的有關(guān)問題進(jìn)行了討論，包括對于“腦震蕩”輕型顱腦創(chuàng)傷的認(rèn)識、顱腦外傷后“繼發(fā)性損傷”的認(rèn)識、顱腦外傷后“液體療法”的探討、以及“亞低溫治療”對重型顱腦創(chuàng)傷的可行性探討。對于顱腦創(chuàng)傷的臨床診治具有很大的意義。

顱腦創(chuàng)傷；腦震蕩；繼發(fā)性損傷；低溫治療

近30年來，人們對于顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury，TBI)進(jìn)行了廣泛、深入和細(xì)致的研究，隨著CT、MR、腦電圖和超聲等相關(guān)新的科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及各種新藥物的應(yīng)用，對TBI的診治也提高到了新的水平。本文目的在于對近年來對顱腦創(chuàng)傷診治中的幾個問題的不同看法進(jìn)行討論。

一、關(guān)于“腦震蕩”輕型顱腦創(chuàng)傷的認(rèn)識

對于輕型顱腦創(chuàng)傷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一其診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)不一，研究結(jié)果將受直接影響。WHO的臨床相關(guān)研究結(jié)果表明，輕型顱腦創(chuàng)傷是由于外力作用在頭部所產(chǎn)生的機(jī)械性損傷。該癥狀的實際臨床標(biāo)準(zhǔn)是指具有以下一項或多項情況：混亂或者是存在定向力障礙；不大于30 min的意識喪失，傷后遺忘時間不超過24 h，其他一過性的神經(jīng)學(xué)異常損傷如癲癇、定位體征及無需手術(shù)治療的顱內(nèi)損傷等；傷后30 min內(nèi)或者是到醫(yī)院時格GCS評分結(jié)果13～15分[1]。臨床工作中常將普通CT掃描未見異常的輕型顱腦創(chuàng)傷患者在治療上忽視，甚至在醫(yī)療鑒定過程中對“腦震蕩”患者的評價也無法得到相應(yīng)的重視。相關(guān)研究結(jié)果表明，約83%～97%的輕型顱腦創(chuàng)傷在進(jìn)行CT檢查時沒有出現(xiàn)任何異常的表現(xiàn)[2]。我們認(rèn)為對于輕型顱腦創(chuàng)傷患者早期CT診斷僅限于排除早期原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷。相關(guān)研究表明，fMRI非常適合檢測腦震蕩后遺癥功能異常，通過測定腦神經(jīng)細(xì)胞的血氧代謝過程，測定各腦葉不同區(qū)域不正常的活化圖形。核醫(yī)學(xué)(SPECT及PET)用放射性同位素對腦血流、糖代謝檢測，有報導(dǎo)稱，在輕型顱腦創(chuàng)傷患者CT未見異常時，SPECT可以檢測出約50%的患者存在異常[3-5]，主要是額葉低代謝和血流降低，可試圖解釋腦震蕩學(xué)遺留患者的神經(jīng)損傷。但是，SPECT，PET的異常不具備臨床實用性，目前尚不能作為診斷顱腦創(chuàng)傷的金標(biāo)準(zhǔn)。核醫(yī)學(xué)手段可將放射性核素顯影與CT的三維成像技術(shù)結(jié)合在一起，通過不同層面內(nèi)放射性核素的分布圖像，既可顯示形態(tài)學(xué)改變以及局部腦血流、生化代謝等病理生理改變，因此對判斷顱腦創(chuàng)傷的病情和預(yù)后有著重要意義[6-10]。盡管外傷后早期診斷為輕型顱腦創(chuàng)傷的患者CT掃描顯示無明顯異常。然而相當(dāng)數(shù)量的此類患者存在生理、心理方面的病痛，臨床上會出現(xiàn)預(yù)后較差的表現(xiàn)。

fMRI及核醫(yī)學(xué)(SPECT及PET)作為輕型顱腦創(chuàng)傷評估愈后的手段，是否具有確切的臨床價值，尚待進(jìn)一步研究確定。上述的檢測方法目前只是科學(xué)進(jìn)步的研究進(jìn)展，最終目的是對輕型顱腦創(chuàng)傷的患者應(yīng)提起重視和適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷。

二、關(guān)于顱腦外傷后“繼發(fā)性損傷”的認(rèn)識

臨床上將TBI后的腦損害分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性損害包括：腦出血、腦缺血、腦水腫、腦腫脹。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是繼發(fā)性顱腦損害中的一種類型。遲發(fā)型顱內(nèi)血腫是指顱腦外傷后首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，當(dāng)病情變化后再次檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。1993年，Stein等[11]明確提出TBI后繼發(fā)性顱腦損傷(progressive brain injury，PBI)的類型包括缺血、出血和腦腫脹。采用進(jìn)展性出血性腦損害(progressive hemorrhagic injury，PHI)能夠表明顱內(nèi)出血的進(jìn)展過程和病理變化。臨床工作中主要是依靠CT表現(xiàn)、患者意識變化、神經(jīng)功能損害的加重以及新出現(xiàn)的臨床體征來判斷是否有新的顱內(nèi)血腫和出血的增加。由于社會的進(jìn)步，影像學(xué)檢查更為便捷，首次影像學(xué)檢查時血腫未出現(xiàn)的可能性增大，因而遲發(fā)性顱內(nèi)血腫定義在臨床上無實際指導(dǎo)意義。

目前臨床對于顱腦創(chuàng)傷急性期所發(fā)生的繼發(fā)性損傷(例如顱內(nèi)血腫、腦疝、腦水腫、癲癇等)的急性處理方案，主要根據(jù)顱腦CT的重復(fù)檢查結(jié)果，以確定是否手術(shù)或藥物治療。然而，在重復(fù)掃描之前的病情變化是決定重復(fù)掃描的依據(jù)。畢竟需要將患者從病房搬動至CT掃描室，有報道稱此過程可增加顱內(nèi)壓27%。能否減少搬動患者同時又能準(zhǔn)確判斷病情變化需要認(rèn)真細(xì)致地臨床觀察，而意識的判斷是重要的觀察項目之一，準(zhǔn)確判斷取決于醫(yī)生護(hù)士的專業(yè)水平并受人為因素的影響。

三、顱腦外傷后“液體療法”的探討

正常人體通過腎臟，可對水、電解質(zhì)等進(jìn)行自動調(diào)節(jié)，顱腦外傷后如不伴有腎臟的直接損傷，在維持機(jī)體平衡的前提下，短期內(nèi)輸入液體量的多少都不致造成很大影響。小兒及老年患者對于輸入的液體量很敏感，同時自身對水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)特別注意心臟功能不全等基礎(chǔ)疾病的存在。

甘露醇的作用是肯定的，值得注意的是其對腎臟的損害。其引發(fā)的腎功能不全已引起廣泛關(guān)注，半量使用值得提倡。重癥顱腦創(chuàng)傷后氣管切開并置鼻飼管，使用腸內(nèi)營養(yǎng)給予補(bǔ)充液體、營養(yǎng)物質(zhì)是防止水、電解質(zhì)紊亂的有效方法。

四、“亞低溫治療”對重型顱腦創(chuàng)傷的可行性探討

亞低溫對顱腦創(chuàng)傷的腦保護(hù)作用包括：(1)降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積；(2)維持及保護(hù)血腦屏障，減少腦水腫；(3)抑制腦創(chuàng)傷后內(nèi)源性有害物質(zhì)的生成和釋放；(4)減少鈣離子內(nèi)流阻斷鈣超載；(5)保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)；(6)減少腦軸索損傷程度。

Michael[12]在多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗中發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療可以明顯改善神經(jīng)功能和減少死亡率。但在亞低溫治療中的幾個問題是不可忽視：(1)亞低溫治療越早越好，降溫速度越快越好。外傷后超過8 h，腦細(xì)胞的損傷亞低溫治療是無益的，即治療的時間窗問題需要謹(jǐn)慎對待。(2)亞低溫治療的副作用：包括意識下降、感染發(fā)生率增高；凝血功能障礙出血；心率慢、血壓下降、甚至心率失常、低血鉀；亞低溫發(fā)生休克、腦腫脹顱內(nèi)壓升高；(3)嚴(yán)重的腦干損傷和軸索損傷患者，常溫和亞低溫治療效果都不理想。

目前就亞低溫治療的可行性有以下一些疑問：(1)患者從外傷到醫(yī)院，并行CT檢查、判斷病情是否是亞低溫治療的適應(yīng)證，這段時間能否確切不超過6～8 h；(2)從開始施行亞低溫治療，到真正達(dá)到腦溫32～35℃的標(biāo)準(zhǔn)用多長時間，有報道稱此段時間大約平均(12.7±2.5)h，遠(yuǎn)超過治療的時間窗；(3)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的亞低溫水平的體溫，患者會發(fā)生寒戰(zhàn)，肌肉收縮產(chǎn)熱，為抑制肌陣攣需用肌松藥，呼吸肌也被抑制，因此需機(jī)械輔助呼吸，在患者腦外傷后6～8 h之內(nèi)，很少有醫(yī)生敢于將患者的呼吸打斷去施行亞低溫治療，因為遲發(fā)型顱內(nèi)壓血腫尚無完全排除，一旦需要復(fù)查頭顱CT，將無法保證脫離呼吸機(jī)后搬動患者不出危險；(4)在嚴(yán)重腦干損傷和軸索損傷亞低溫和常溫治療療效都不理想的前提下，對于中型顱腦創(chuàng)傷的患者實施標(biāo)準(zhǔn)低溫治療，冒著凝血機(jī)制障礙，腦腫脹、感染甚至打斷自主呼吸、機(jī)械輔助呼吸的危險，還存在一定爭議。

發(fā)熱，造成顱腦創(chuàng)傷的患者神經(jīng)損傷加重是確定的，同時臨床上對于顱腦創(chuàng)傷患者頭部降溫治療措施的療效也是肯定的，也不可否認(rèn)亞低溫治療對患者的腦保護(hù)確實是有益的，然而，對于重癥監(jiān)護(hù)室病房的腦外傷患者，目前的“顱腦創(chuàng)傷救治指南”認(rèn)為保持正常體溫可能是有益的，而對重型顱腦創(chuàng)傷患者并未推薦常規(guī)運(yùn)用亞低溫治療。

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The discussion on several issues in the diagnosis and treatment of craniocerebral trauma

Zhang Zipin.
The Department of Neurosurgery,Shanxi Provincial People's Hospital,Taiyuan 030012,China Corresponding author:Zhang Zipin,Email：zhangziping@163.com

The author discussed the relevant problems in the diagnosis and treatment of craniocerebral trauma including the understanding of“concussion”mild craniocerebral trauma,the understanding of“secondary injury”after the craniocerebral trauma,the discussion on“l(fā)iquid therapy”after the craniocerebral trauma,and the feasibility discussion on the“hypothemia”to severe craniocerebral trauma.This work is of great significance for clinical diagnosis and treatment of craniocerebral trauma.

Craniocerebral trauma;Cerebral concussion;Secondary injury;Hypothemia, induced

2015-02-20)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.016

030000太原，山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科

張子屏，Email：zhangziping@163.com

張子屏.顱腦創(chuàng)傷診治中幾個問題討論[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2)：122-123.