張亞奎

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·述評·

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折

張亞奎

肱骨骨折，遠(yuǎn)端；成人；治療

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肱骨髁上、髁間及單純累及內(nèi)外髁的骨折，在臨床上處理起來相對棘手。隨著內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步及患者對肘關(guān)節(jié)功能要求的提高，大多數(shù)的肱骨遠(yuǎn)端骨折需要手術(shù)治療。近年來的治療方法及治療理念不斷更新，在手術(shù)入路、固定技術(shù)、關(guān)節(jié)置換、尺神經(jīng)處理以及功能康復(fù)等方面尚存爭議。故本文對以上各方面的最新證據(jù)綜而述之，期待能對肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療有所裨益。

一、流行病學(xué)

肱骨遠(yuǎn)端骨折包括關(guān)節(jié)外及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為相對少見的骨折，約占全身骨折的2%，占全部肱骨骨折的33%[1]。Robinson等[2]報道成人肱骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率約為5.7/10萬，其中主要發(fā)病年齡集中在兩個人群：12～19歲青年男性，主要是高能量損傷導(dǎo)致；80歲以上老年女性，主要為低暴力摔傷導(dǎo)致。30～60歲男性患者發(fā)病率稍低，70歲以上明顯升高；而女性患者則從20歲以上發(fā)病率逐年遞增。

2010年一項大型研究，調(diào)查了芬蘭從1970年至2007年國家健康注冊登記系統(tǒng)內(nèi)肱骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率變化情況[3]。研究顯示近幾十年來肱骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率已從1970年的12/10萬上升至1998年的34/10萬，其中低暴力損傷的骨折明顯增加。根據(jù)另外一項研究預(yù)測，到2030年女性肱骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率將升高至52/10萬[4]。隨著社會結(jié)構(gòu)老齡化進(jìn)展，預(yù)計該部位骨折病例將會繼續(xù)增加。目前國內(nèi)對于成人肱骨遠(yuǎn)端骨折尚缺乏大樣本量流行病學(xué)報道。

二、骨折分型

肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)復(fù)雜，目前臨床應(yīng)用較廣的骨折分型是AO分型。按照干骺端骨折AO分型的原則，A型骨折為關(guān)節(jié)外骨折，B型骨折為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)特點，進(jìn)一步分為27個亞類，共61個小類。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示AO分型A型占38.7%，B型占24.1%，C型占37.2%[2]。必須注意到，肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療和預(yù)后取決于骨折累計部位、移位以及粉碎程度。通常認(rèn)為A2、A3和C型肱骨遠(yuǎn)端骨折為預(yù)后較差的類型[5]。

1985年Bryan和Morrey[6]將肱骨小頭骨折分為3型，Bryan-Morrey分型主要適用于肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折分型。肱骨小頭骨折屬于冠狀面的剪切骨折。1996年McKee等[7]將肱骨小頭骨折延伸至內(nèi)側(cè)累及大部分滑車，補(bǔ)充為第Ⅳ型。

2003年Ring等[8]將肱骨遠(yuǎn)端分為：肱骨小頭及滑車外側(cè)、外上髁、肱骨小頭后方的外側(cè)柱、滑車后部、內(nèi)上髁五個部分，并基于術(shù)前影像和術(shù)中所見的骨折形態(tài)，將肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為五型。Ⅰ型僅累及肱骨小頭和外側(cè)滑車，Ⅱ～Ⅴ型分別在上一型基礎(chǔ)上增加外上髁、肱骨小頭后方外側(cè)柱、滑車后部及內(nèi)上髁骨折。該分型對手術(shù)入路、手術(shù)技術(shù)和固定方法決策具有指導(dǎo)意義[9]。

CT多用于評估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的骨塊移位，尤其是三維重建技術(shù)可以直觀地用于骨折分型。Doornberg等[10]利用三維重建對比傳統(tǒng)二維CT和普通平片對骨折分型和制定治療方案的差異。結(jié)果顯示三維重建可明顯提高不同觀察者之間對骨折分型以及治療方案選擇的一致性，但不會明顯增加分型的準(zhǔn)確性。隨后若干研究也顯示出CT對于評估肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折的優(yōu)勢[11-13]。因此對于涉及關(guān)節(jié)內(nèi)、冠狀面或粉碎性骨折，推薦CT平掃作為術(shù)前評估的手段之一。

三、解剖及入路

肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)極不規(guī)則，其解剖形態(tài)同其功能密切相關(guān)。當(dāng)從后側(cè)觀察肱骨遠(yuǎn)端時，由于鷹嘴窩的存在，將肱骨干縱向上分為內(nèi)、外側(cè)柱，兩柱終止于滑車的連接點上，內(nèi)側(cè)柱距滑車遠(yuǎn)端約1 cm，而外側(cè)柱一直延伸至滑車的遠(yuǎn)端包含肱骨小頭?；囋谌Y(jié)構(gòu)中作為連接拱的部分，其外形類似于線軸，由內(nèi)外側(cè)的唇緣和中央溝共同組成。在肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療過程中，必須重建三柱的三角形穩(wěn)定性，否則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。同時一定要注意恢復(fù)滑車的寬度，否則將影響另外兩柱的復(fù)位，同時將影響屈肘運(yùn)動時尺骨半月形切跡的運(yùn)動軌跡，導(dǎo)致活動障礙。

肱骨遠(yuǎn)端可以簡單看作由內(nèi)、外側(cè)柱支撐肱骨小頭和滑車的結(jié)構(gòu)。但肱骨小頭相對肱骨長軸有一個30°的前傾角，這樣連同尺骨鷹嘴的傾斜角度一起增加了肘關(guān)節(jié)屈伸活動的范圍。因此，在骨折復(fù)位和固定時一定要注意恢復(fù)此前傾角。肱骨滑車的軸線同肱骨長軸并非完全垂直，而是存在4°～6°的外翻角度，該角度提供了一部分肘關(guān)節(jié)的外翻角度。

四、手術(shù)入路

肱骨遠(yuǎn)端骨折有多種手術(shù)入路可選，然而僅有少數(shù)是臨床常用的。首先按照皮膚切口位置可以分為內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路及后側(cè)入路，內(nèi)、外側(cè)入路均適用于單純內(nèi)、外髁的簡單骨折[14]。后側(cè)入路則具有可延展性，可暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)及關(guān)節(jié)面，根據(jù)處理肱三頭肌的方法不同一般分為以下幾種：

(一)劈肱三頭肌入路

該入路從肱三頭肌正中切開，影響伸肌裝置完整性。一般適用于關(guān)節(jié)外骨折及關(guān)節(jié)面簡單骨折。有時候也可切除鷹嘴近端1 cm以顯露關(guān)節(jié)面[15]。

(二)旁肱三頭肌入路

旁肱三頭肌入路避免了對伸肌裝置的損傷，通過對肱三頭肌的牽拉暴露內(nèi)、外側(cè)窗口，非常適合于關(guān)節(jié)外的髁上骨折。該入路的主要缺點是無法顯露關(guān)節(jié)面，但是可以非常容易轉(zhuǎn)換為尺骨鷹嘴截骨入路增加關(guān)節(jié)面顯露，適合AO分類的A型、C1型及C2型骨折[16]。

(三)外翻肱三頭肌入路

此入路保持了伸肌裝置作為一個整體向外側(cè)牽開,對滑車的顯露優(yōu)于肱三頭肌兩側(cè)入路,可用于髁上骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)的簡單骨折[17]。

(四)尺骨鷹嘴截骨入路

尺骨鷹嘴截骨入路關(guān)節(jié)面顯露清楚，對關(guān)節(jié)面復(fù)雜骨折有特別的優(yōu)勢。鷹嘴截骨位置在離頂點2.5～3.0 cm處的“裸區(qū)”，避免對關(guān)節(jié)軟骨的破壞。使用擺鋸對鷹嘴進(jìn)行截骨，術(shù)畢采用張力帶方式固定鷹嘴，允許患者術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動，避免肘關(guān)節(jié)僵硬[18]。解剖學(xué)研究證實鷹嘴截骨入路具有充分顯露關(guān)節(jié)面的優(yōu)勢[19]。然而，Mckee等[20]報道鷹嘴截骨入路與旁肱三頭肌入路在術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能和SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而截骨組往往還面臨著再次手術(shù)取出鷹嘴張力帶的缺點[21]。

五、治療方式

肱骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的是能夠重新建立一個無痛的、可活動的、具有功能的肘關(guān)節(jié)，并盡量減少或去除相關(guān)的并發(fā)癥。對于移位的肱骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是累及關(guān)節(jié)面的骨折，若采取非手術(shù)的保守治療，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙的風(fēng)險極高。因此，目前普遍接受的觀點是對于移位的關(guān)節(jié)周圍骨折采用手術(shù)重建的方式進(jìn)行治療。在采取何種治療上，應(yīng)充分考慮患者的基本特征、骨折的分型以及相關(guān)的治療條件。

(一)保守治療

對于無明顯移位，僅累及干骺端，未累及關(guān)節(jié)面的肱骨遠(yuǎn)端骨折，可以通過石膏外固定等非手術(shù)治療方法獲得良好療效。對于累及關(guān)節(jié)面的骨折，在移位不明顯，患者功能要求較低或有手術(shù)禁忌證時，也可以采用外固定等保守治療方法。保守治療最常見的并發(fā)癥就是肘關(guān)節(jié)僵硬[22]，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉有助于改善功能。建議肘關(guān)節(jié)固定時間為4～6周后開始康復(fù)訓(xùn)練，或者2～3周后間斷屈伸肘關(guān)節(jié)，配合肘關(guān)節(jié)支具或可活動外固定架[23]。Pidhorz等[24]報道對于肱骨遠(yuǎn)端骨折采取保守治療可獲得較好的肘關(guān)節(jié)功能。

(二)切開復(fù)位內(nèi)固定

切開復(fù)位內(nèi)固定仍是治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，內(nèi)固定的治療目標(biāo)是恢復(fù)穩(wěn)定的、有力的、無痛的、活動范圍良好的肘關(guān)節(jié)。治療原則是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，重建遠(yuǎn)端形態(tài)，堅強(qiáng)固定骨折塊，早期全程功能鍛煉。國內(nèi)姜保國[25]提出內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證是：(1)年輕患者的明顯移位骨折；(2)老年患者的簡單骨折，如A、B、C1型骨折，以及骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重的復(fù)雜骨折，如C2、C3型骨折；(3)關(guān)節(jié)面完整或通過切開復(fù)位可達(dá)到解剖復(fù)位；(4)骨質(zhì)良好，內(nèi)固定能夠達(dá)到牢固固定；(5)皮膚軟組織條件允許的開放性骨折，如徹底清創(chuàng)后的Gustilo Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型骨折。

對于A1型骨折(約占所有肱骨遠(yuǎn)端骨折的15%)，骨折移位超過1 cm或伴有壓縮時應(yīng)行手術(shù)治療。對于A2、A3型骨折，肱骨遠(yuǎn)端骨折線橫跨兩個柱，但不伴有關(guān)節(jié)面的劈裂，這樣的骨折為跨柱骨折。對于年輕患者的跨柱骨折，推薦首選切開復(fù)位雙柱內(nèi)固定。鋼板應(yīng)盡量放置于遠(yuǎn)端，以增加遠(yuǎn)端骨折塊螺釘?shù)臄?shù)量。對于B1、B2型骨折，骨折僅涉及單柱，通常的方法是從骨折的一側(cè)柱進(jìn)行固定，并將螺釘打入對側(cè)柱以達(dá)到牢固固定的目的。C型骨折強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面的解剖穩(wěn)定復(fù)位、雙側(cè)柱結(jié)構(gòu)得到牢固的支撐固定和術(shù)后早期輔助下的功能鍛煉。對于C型骨折，通常的手術(shù)步驟是先重建關(guān)節(jié)面“拱橋”結(jié)構(gòu)，而后重建內(nèi)、外側(cè)柱。

在內(nèi)固定方面，建議采用雙鋼板技術(shù)固定雙側(cè)柱，生物力學(xué)及臨床研究均證實明顯優(yōu)于螺釘或Y型鋼板固定[26]。雙鋼板固定時還需要考慮鋼板放置的位置，可以選擇平行鋼板也可以選擇垂直鋼板。盡管生物力學(xué)實驗證實平行鋼板較垂直鋼板其強(qiáng)度更佳[27]，隨后的大量臨床研究數(shù)據(jù)顯示兩種鋼板置入方式均可取得良好的手術(shù)效果，其肘關(guān)節(jié)功能及手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義[28]。鎖定加壓鋼板在關(guān)節(jié)周圍的應(yīng)用已非常普遍，尤其是對高齡骨質(zhì)疏松患者效果良好[29]，因為它能夠更好地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的骨折并獲得較好的穩(wěn)定性[30]。

對于C2或C3型骨折或骨折線為Mehen分型中的低位T形或H形骨折，可以在外側(cè)柱的后內(nèi)側(cè)再附加第3塊接骨板，但注意所有內(nèi)置物均不能累及冠狀突窩或鷹嘴窩。近期出現(xiàn)的雙接骨板平行固定技術(shù)，即兩塊接骨板分別放在內(nèi)、外側(cè)柱的正內(nèi)側(cè)和正外側(cè)面，此時經(jīng)外側(cè)柱遠(yuǎn)端的螺釘孔向?qū)?cè)打入螺釘，不僅可以固定肱骨頭，也可以固定滑車，與成角的經(jīng)典雙鋼板技術(shù)比較，對滑車的固定強(qiáng)度更高。文獻(xiàn)報道采用此類技術(shù)取得較好的療效，但目前尚未被廣泛接受[31]。

肱骨小頭關(guān)節(jié)面或滑車關(guān)節(jié)面骨折是一種較為特殊和復(fù)雜的骨折，對于此類累及關(guān)節(jié)面的B3型骨折，其處理相對復(fù)雜。如為肱骨小頭骨折，包括橈骨頭完全的骨折(Hahn-Steinyhal骨折)以及伴有軟骨面撕脫的Kocher-Lorenz骨折和粉碎骨折，可經(jīng)延伸的外側(cè)入路顯露，并用可吸收螺釘、Herbert螺釘或Acutrak釘?shù)冗M(jìn)行固定，內(nèi)置物尾端必須埋頭處理。研究顯示從前向后的Acutrak釘固定較為牢靠，不影響后方血運(yùn)，術(shù)后功能較佳[32]。如為罕見的單純滑車前面骨折，顯露和固定困難，在行外側(cè)入路顯露時，必須剝離橈側(cè)伸腕肌和肱橈肌的起點，將這些肌肉和未顯露的橈神經(jīng)和肱動脈一起向前牽開，顯露關(guān)節(jié)囊并切開，從前方固定滑車骨折塊。如顯露不充分，可將橈側(cè)副韌帶從外髁上剝離，然后內(nèi)翻半脫位，再處理滑車前面骨折，但骨折固定完畢后必須用錨釘進(jìn)行重新固定。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)滑車骨折塊粉碎，考慮外側(cè)入路顯露和固定困難，還可以直接行鷹嘴截骨的后正中入路，與前者相比需損傷伸肘裝置。所有累及外側(cè)滑車嵴的骨折均應(yīng)進(jìn)行復(fù)位，否則會影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)還必須考慮到如何處理尺神經(jīng)的問題，文獻(xiàn)報道肱骨遠(yuǎn)端骨折合并尺神經(jīng)損傷約占7%～25%?，F(xiàn)有證據(jù)建議對尺神經(jīng)盡量分離、固定，并加以保護(hù)。根據(jù)術(shù)前神經(jīng)癥狀及術(shù)中神經(jīng)壓迫情況決定是否尺神經(jīng)前移[33-34]。

(三)全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)

全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)極大地提高了骨科醫(yī)生的信心，尤其是半限制性Coonrad-Morrey假體，在歐美取得了成熟的經(jīng)驗[31, 35-36]，近幾年在國內(nèi)及亞太地區(qū)也得到開展，已經(jīng)成為主流假體[37]。其適應(yīng)證包括：(1)高齡、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者，難以獲得牢固固定；(2)粉碎骨折C2、C3型，難以達(dá)到解剖復(fù)位；(3)既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友病關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)毀損；(4)初次內(nèi)固定失效無法再固定患者。McKee等[38]報道一項對比肘關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療的多中心RCT研究，結(jié)果顯示肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后DASH及MEPS評分均優(yōu)于內(nèi)固定手術(shù)。2013年一項系統(tǒng)評價匯總了現(xiàn)有的幾項小規(guī)模RCT研究結(jié)果，目前尚無法明確肘關(guān)節(jié)置換及內(nèi)固定治療的優(yōu)劣，同時二者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[39]。因此，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選擇全肘關(guān)節(jié)置換可以獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能，尤其是預(yù)計無法內(nèi)固定重建肘關(guān)節(jié)的病例。

六、術(shù)后康復(fù)

肱骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后康復(fù)更加強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期的功能訓(xùn)練，尤其是主動全程屈伸鍛煉，盡可能減少術(shù)后石膏固定時間。早期功能康復(fù)訓(xùn)練時避免強(qiáng)度大、次數(shù)多，一般每天10～20次即可。過多、過強(qiáng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滲出、出血和機(jī)化攣縮，但每次的旋轉(zhuǎn)、屈伸盡可能到位即達(dá)到患者因不適感和輕微疼痛所能承受的最大活動范圍[40]。4～6周后，可開始主動的關(guān)節(jié)抗阻鍛煉，患肢仍避免提重物。行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)患者最初3個月內(nèi)不提重量超過0.5 kg的東西，以后患肢所提重量也不超過2.5 kg。術(shù)后是否需要常規(guī)口服非甾體抗炎藥預(yù)防骨化性肌炎尚存爭議，但對于合并中樞神經(jīng)損傷或為延遲手術(shù)、 開放骨折等高?；颊呓ㄗh術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥。文獻(xiàn)報道肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后功能優(yōu)良率可達(dá)到84%～100%，并且患側(cè)肌肉強(qiáng)度及屈伸可達(dá)到健側(cè)70%～75%[29]。

七、結(jié)語

肱骨遠(yuǎn)端骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”為手術(shù)治療，ORIF可獲得良好的功能。但需要對不同骨折類型及患者特點制定“個性化”治療方案，ORIF的原則是通過解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面拱橋結(jié)構(gòu)及重建內(nèi)、外側(cè)柱的連續(xù)性。術(shù)后科學(xué)合理的功能康復(fù)鍛煉是治療效果得以保障的必要條件。

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(本文編輯：胡桂英)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.04.001

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(201002014)

101149首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(Email：zhangyakui@vip.sina.com)

2015-09-30)