鄧 萌， 馬桂娥

綜 述

自體脂肪隆乳技術(shù)

鄧 萌， 馬桂娥

自體脂肪； 隆乳術(shù)； 脂肪移植

自1987年Bircoll首次采用脂肪注射隆乳以來，由于自體脂肪具有來源豐富、取材容易、無免疫排斥等優(yōu)點(diǎn)，已被大多數(shù)學(xué)者視為隆乳術(shù)良好的填充材料，在臨床得到廣泛應(yīng)用[1-2]。將身體局部多余脂肪用于改善乳房形態(tài)并增大乳房體積,對(duì)患者而言一舉兩得。盡管如此，對(duì)于自體脂肪隆乳可能干擾乳腺癌檢測(cè)以及如何提高脂肪移植后的體積存留率仍是備受爭(zhēng)議的話題。筆者就近年來國(guó)內(nèi)外自體脂肪隆乳術(shù)的相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 自體脂肪隆乳術(shù)和乳腺癌

1987年，美國(guó)整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASPS)認(rèn)為脂肪移植最終存留量的不可預(yù)知并且可能對(duì)乳腺癌檢測(cè)造成干擾，因此，禁止將自體脂肪移植到胸部。直到2009年，ASPS才解除了自體脂肪移植隆乳術(shù)的禁令，建議謹(jǐn)慎使用。

自體脂肪移植隆乳術(shù)后可能發(fā)生感染、脂肪液化、脂肪壞死和鈣化等并發(fā)癥，從而可能干擾乳腺癌的診斷，并且移植脂肪潛在的高吸收率可能導(dǎo)致不可預(yù)知的手術(shù)效果[3]。但目前無證據(jù)表明脂肪移植會(huì)干擾乳腺癌檢測(cè)[4-5]，也無報(bào)告顯示脂肪移植會(huì)增加相關(guān)惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。脂肪移植產(chǎn)生的鈣化物質(zhì)具有獨(dú)特的與乳腺癌不同的影像特點(diǎn)，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)醫(yī)師已經(jīng)可以通過超聲、X線和MRI來區(qū)分這兩種病變。Delay等[6]對(duì)一組自體脂肪隆乳術(shù)的患者進(jìn)行了長(zhǎng)期的影像學(xué)隨訪，絕大多數(shù)患者的影像學(xué)表現(xiàn)是正常的，只有少數(shù)患者出現(xiàn)脂肪液化及脂肪壞死，且因乳腺癌而切除乳房后接受脂肪移植的患者，其乳腺癌復(fù)發(fā)率沒有增加。有學(xué)者指出，脂肪移植隆乳術(shù)與巨乳縮小術(shù)相比，術(shù)后1年形成囊腫或微鈣化物質(zhì)的概率無差異，脂肪移植隆乳術(shù)比巨乳縮小術(shù)在術(shù)后更少需要進(jìn)行包塊的活檢[5]。

除了移植脂肪干擾乳腺癌檢測(cè)的擔(dān)憂，一些體外和動(dòng)物模型數(shù)據(jù)表明，成熟的脂肪細(xì)胞和脂肪來源的間充質(zhì)干細(xì)胞有利于乳腺癌增長(zhǎng)[7-8]。但在人體內(nèi)是否存在同樣情況，且造成多大影響目前尚無定論。

對(duì)于自體脂肪移植術(shù)后患者的隨訪間隔尚未達(dá)成共識(shí)，隨訪時(shí)間應(yīng)該取決于患者的年齡和惡變的危險(xiǎn)因素。建議40歲以下無危險(xiǎn)因素的無癥狀患者，在40歲之前接受與一般人群相同的臨床隨訪[9]。如果40歲以下患者在脂肪移植后乳房發(fā)生明顯異常，應(yīng)該首先進(jìn)行超聲成像檢查，在超聲、X線以及MRI影像檢查不明確的情況下建議進(jìn)行活檢。

最初干擾乳腺癌篩查的擔(dān)憂似乎有點(diǎn)多余，雖然無前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，但大部分的研究表明，自體脂肪移植帶來的影像學(xué)變化能夠與乳腺癌的可疑病變相區(qū)別。但考慮到后果的嚴(yán)重性，脂肪移植技術(shù)不應(yīng)該用于具有乳腺癌家族史的患者，并且對(duì)于BI-RADS三級(jí)病變的患者，應(yīng)考慮附加磁共振成像來進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，尚無對(duì)于自體脂肪移植是否會(huì)促進(jìn)乳腺癌發(fā)生的基本科學(xué)的共識(shí)，尚需進(jìn)一步通過循證研究來證實(shí)自體脂肪移植隆乳的安全性[10]。

2 自體脂肪隆乳基本技術(shù)和遠(yuǎn)期效果

從移植細(xì)胞存活的角度而言，供區(qū)的選擇似乎無關(guān)緊要，而通過負(fù)壓抽吸設(shè)備和注射器吸出的脂肪，其細(xì)胞存活能力也無差異[11]，盡管較大的脂肪顆粒表現(xiàn)出比較小者成活率低，但使用6 mm吸脂針進(jìn)行抽吸，可以獲得比使用2～4 mm針管存活率更高的脂肪顆粒[12]。由于腺體組織致密難以進(jìn)行注射，且靠近乳腺導(dǎo)管可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，一般采用多點(diǎn)、多層次、多隧道、邊退針邊注射的方式，將移植脂肪注射到皮下、腺體周圍、胸大肌前以及胸大肌內(nèi)。理想情況下，移植的脂肪以多平面和多方向的方式分布在整個(gè)乳房的腺體周圍組織。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在一次手術(shù)中乳房的最大體積變化為一個(gè)罩杯的提升，每次乳房脂肪移植的量取決于患者的自身情況，包括現(xiàn)有乳房、胸廓大小及皮膚彈性[9]。有學(xué)者對(duì)健康的乳房組織進(jìn)行脂肪移植，術(shù)后1年的平均體積維持率為40%～82%[9，13-14]。Yoshimura等[13]通過三維立體技術(shù)，測(cè)量乳房術(shù)前和術(shù)后1年間幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)乳房體積的變化，發(fā)現(xiàn)大部分體積流失發(fā)生在術(shù)后的前3個(gè)月內(nèi)，且術(shù)后乳房體積對(duì)于體質(zhì)量的變化很敏感，避免了術(shù)后體質(zhì)量減輕，有利于保持乳房體積。有學(xué)者以111 ml離心后的脂肪量為界限，發(fā)現(xiàn)接受少量移植者相對(duì)接受較多量移植者，需要更長(zhǎng)的時(shí)間來達(dá)到乳房體積的最終穩(wěn)定，并且脂肪的體積存留率更低，而術(shù)前受區(qū)是否接受過放射治療或接受過乳房腫瘤切除術(shù)、自體脂肪乳房重建術(shù)或假體乳房重建術(shù)，不會(huì)對(duì)脂肪體積存留率造成明顯影響[14]。

然而，如何純化才能使移植脂肪具有最大的存留體積，目前尚不清楚。一些學(xué)者支持將獲取的脂肪組織進(jìn)行離心，認(rèn)為離心作為純化脂肪的方式對(duì)脂肪細(xì)胞的生存能力無顯著影響，并且可以更好地純化脂肪，可能是獲得良好移植后體積存留率的一個(gè)先決條件[10,15-16]；而另一些學(xué)者則認(rèn)為，其他方法包括清洗和靜置可以獲得更好的結(jié)果[17-18]。

3 脂肪抽吸和移植的輔助技術(shù)

3.1 細(xì)胞等輔助的脂肪移植 2006年，K Yoshimura的實(shí)驗(yàn)室首先提出富含脂肪來源間充質(zhì)干細(xì)胞的自體脂肪移植(cell assisted lipotransfer, CAL)的概念。方法為先從患者體內(nèi)抽取少量脂肪分離培養(yǎng)脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞(ADSCs)，再與脂肪混合后用于移植填充。隨后，該實(shí)驗(yàn)室報(bào)道了15例采用該技術(shù)進(jìn)行隆乳或乳房再造的臨床研究。結(jié)果顯示，移植2個(gè)月后移植脂肪未發(fā)生明顯的體積流失，移植12個(gè)月后的乳房磁共振成像和鉬靶檢查未發(fā)現(xiàn)異常[13]。近年來，也有不少學(xué)者[19-20]對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了報(bào)道，絕大多數(shù)患者對(duì)隆乳效果表示滿意。

雖然國(guó)內(nèi)外有不少關(guān)于運(yùn)用CAL進(jìn)行乳房整形術(shù)的成功案例，但是，一些基于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的研究報(bào)道表明，將ADSCs用于乳房整形術(shù)存在安全隱患[21]。Razmkhah等[22]通過PCR法檢測(cè)并比較了乳腺癌細(xì)胞和ADSCs中相關(guān)分子表達(dá)量的高低，提出ADSCs通過產(chǎn)生胰島素樣生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和趨化因子等一系列生長(zhǎng)因子和調(diào)控分子，促進(jìn)乳腺腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，保護(hù)乳腺腫瘤細(xì)胞免受機(jī)體免疫機(jī)制的清除，為乳腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)的微環(huán)境提供了許多有利條件。Zimmerlin等[23]指出，ADSCs可以促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。但與之相反，靜脈注射人脂肪來源的間充質(zhì)干細(xì)胞已被證明，能夠抑制患有人乳腺癌細(xì)胞小鼠腫瘤的生長(zhǎng)及肺轉(zhuǎn)移[24]。由此看來，運(yùn)用脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行輔助脂肪移植應(yīng)該慎重，亟待更多的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)來排除產(chǎn)生疾病的可能性。

富血小板血漿(platelet rich plasma, PRP)最早由Whitman等學(xué)者提出，由于PRP包含多種生長(zhǎng)因子，與脂肪細(xì)胞混合注射可以提高脂肪細(xì)胞存活率[25]。Gentile等[26]通過對(duì)100例患者進(jìn)行自體脂肪移植乳房重建術(shù)的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)脂肪移植1年后，采用PRP聯(lián)合自體脂肪移植治療的患者能夠保存69%的乳房三維容積，而單純脂肪移植的對(duì)照組患者僅存留39%。

其他類似的方法包括在移植的脂肪中加入血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)或胰島素，以改善脂肪移植物的存活率，然而這些研究沒有取得體積存留率明顯優(yōu)于其他技術(shù)的客觀評(píng)估結(jié)果。

3.2 水動(dòng)力輔助吸脂 獲取的脂肪細(xì)胞活性和移植后脂肪細(xì)胞與受區(qū)血液循環(huán)的建立是限制自體脂肪移植存活的兩個(gè)關(guān)鍵因素[27]。為了獲得更好的移植效果，許多研究人員試圖改進(jìn)脂肪顆粒獲取過程，以減少對(duì)于脂肪細(xì)胞的損害。

Body-jet水動(dòng)力輔助吸脂是依賴扇形發(fā)射的水流來獲取脂肪顆粒輔助吸脂的較新技術(shù)，被認(rèn)為是對(duì)脂肪細(xì)胞損傷較小的手術(shù)方法。使用水動(dòng)力輔助吸脂系統(tǒng)僅需在吸脂區(qū)域注入少量腫脹液，并且可以間歇性向下發(fā)射30°的扇形水流，將脂肪細(xì)胞從淺筋膜的神經(jīng)血管結(jié)締組織網(wǎng)格中柔和地沖洗下來，對(duì)周圍的血管、神經(jīng)組織損傷較小，能夠較大程度地保持脂肪細(xì)胞的完整性，減少吸脂對(duì)脂肪細(xì)胞的機(jī)械損傷[28]。與此同時(shí)，水動(dòng)力吸脂機(jī)還可以及時(shí)回收脫落的脂肪顆粒，縮短手術(shù)時(shí)間，其噴射水流還可以選擇性地分離脂肪組織，采集分子量小且較為細(xì)膩的脂肪顆粒，從而提高移植存活率[29]。

Sasaki[28]應(yīng)用Body-jet水動(dòng)力吸脂機(jī)獲取脂肪細(xì)胞，經(jīng)錐蟲藍(lán)染色后發(fā)現(xiàn)，脂肪細(xì)胞在抽取后6～8 h有90%的細(xì)胞成活。Yin等[30]的研究表明，使用水動(dòng)力對(duì)脂肪細(xì)胞造成更少的損害，并且體內(nèi)研究還顯示更好的移植體積存留率。經(jīng)水動(dòng)力系統(tǒng)獲取的脂肪細(xì)胞的整個(gè)過程都處在無菌的密閉系統(tǒng)中，減少了脂肪污染和術(shù)后感染的可能性。

3.3 外擴(kuò)張技術(shù)輔助脂肪移植 當(dāng)采用大量自體脂肪進(jìn)行隆乳時(shí)，由于注入的脂肪造成局部組織壓力增加，可能導(dǎo)致靜脈流出通道的阻塞，減少毛細(xì)血管灌注，從而減少移植后脂肪的存活率。雖然小到中等量的自體脂肪移植隆乳現(xiàn)在廣泛使用[6,31]，而Khouri等[32-34]通過采用乳房外擴(kuò)張器Brava裝置，已經(jīng)研發(fā)出成功移植大量自體脂肪的技術(shù)，為自體脂肪移植隆乳提供了又一有益的方法補(bǔ)充。

理論上采用一個(gè)足夠大的具備充足血管網(wǎng)絡(luò)的自體“支架”作為生物反應(yīng)器來承載移植物是增大乳房體積最理想的方式[13]。乳房外擴(kuò)張器Brava使用真空泵產(chǎn)生持續(xù)低水平的負(fù)壓來擴(kuò)張皮膚及基質(zhì)/血管支架，刺激乳房組織的增生并促進(jìn)受區(qū)血管再生，使脂肪移植物能夠均勻注射植入，而不至于聚集成團(tuán)或者明顯增加組織間隙的壓力，創(chuàng)造了一個(gè)更大和更肥沃的接收移植脂肪的“土地”，將允許更多的脂肪廣泛且分散地進(jìn)行移植。Brava裝置經(jīng)長(zhǎng)期使用后可取得適當(dāng)?shù)?、恒久的增大效果，而短期?yīng)用可暫時(shí)性地明顯增大乳房體積，形成一個(gè)非常大的纖維血管支架，是脂肪移植的理想受床[9]。

Khouri等[9]通過使用乳房外部組織擴(kuò)張器取得了顯著高于其他未進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張的體積增加量。近期的一項(xiàng)355例接受自體脂肪移植隆乳患者的薈萃分析表明，未使用乳房外擴(kuò)張器進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張的患者單側(cè)乳房體積平均增加134 ml，體積存留率為53.8%[9]，而使用Brava預(yù)擴(kuò)張后，單側(cè)乳房在一次手術(shù)中可以很容易地接受336 ml脂肪，并且最終保留約79.8%或268 ml的體積[34]。

自體脂肪隆乳技術(shù)經(jīng)過20余年的發(fā)展，技術(shù)不斷完善，越來越受到患者的青睞，為乳房的美學(xué)重塑提供了美好的前景。采用自體脂肪隆乳相對(duì)于人工假體而言突度稍差，但是形成的輪廓更加自然，還可以給患者帶來皮膚質(zhì)地改善等一些額外收益。健康乳房進(jìn)行脂肪移植的并發(fā)癥似乎并不是一個(gè)主要關(guān)心的問題，對(duì)于惡性轉(zhuǎn)變的顧慮以及如何維持移植脂肪體積仍需進(jìn)一步探索?；颊咦陨硪蛩?，包括代謝和荷爾蒙狀態(tài)，可能會(huì)發(fā)揮更重要的作用。

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100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十五科

鄧 萌(1988-)，女，四川成都人，博士研究生. 通信作者：馬桂娥，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十五科，電子信箱：mgezhengxing@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.015

2015-03-28)