謝靜 潘國(guó)忠 張慶軍

病例討論

縱隔氣腫診斷為心血管神經(jīng)癥一例報(bào)告

謝靜 潘國(guó)忠 張慶軍

作者單位：063009 河北省唐山市，河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（謝靜）；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)心內(nèi)科（潘國(guó)忠）；煤炭總醫(yī)院心內(nèi)科（張慶軍）

縱隔氣腫； 心血管神經(jīng)癥

1 病例資料

1.1 急診資料 患者女性，39歲，主因“間斷心悸、氣短1天”入院?；颊哂谌朐呵?天情緒激動(dòng)，大笑后出現(xiàn)心悸、氣短，無(wú)明顯喘憋癥狀，不伴有出汗，深吸氣后及端坐位癥狀有所緩解，后間斷出現(xiàn)上述癥狀，并伴四肢麻木感，癥狀持續(xù)不緩解，于急診就診。生命體征平穩(wěn)，心率109次/min，查心肌酶、N末端B型腦鈉肽前體、血常規(guī)、血凝均未見明顯異常，血?dú)夥治鍪荆簆H 7.58，二氧化碳分壓21.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Kpa），氧分壓198.0 mm Hg，血清鉀3.3 mmol/L。給予吸氧及倍他樂克、硝酸甘油、前列地爾、丹紅等藥物治療，后仍間斷出現(xiàn)心悸、氣短，癥狀明顯時(shí)多次復(fù)查心電圖，但均“未見異?！薄＜谞钕俪暿荆杭谞钕僮笕~小結(jié)節(jié)，急診以“心血管神經(jīng)癥”收入院。

1.2 入院資料 入院查體：體溫36.6℃，呼吸18次/min，脈搏78次/min，血壓122/77 mm Hg，自主體位，神志清楚，神情焦慮，對(duì)答切題，皮膚、黏膜無(wú)蒼白、黃染、發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次/min，心律規(guī)則，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹平坦，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。入院診斷為“心血管神經(jīng)癥”。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞9.1×109/L，血紅蛋白130 g/L，血小板 236×109/L，中性粒細(xì)胞（%）48.7%；心肌酶學(xué)：正常；血凝：正常；尿常規(guī)：白細(xì)胞（＋－），尿酮體（＋），尿膽原（＋－）；血生化：總蛋白 61.1 g/L，白蛋白 39.4 g/L，總膽紅素22.3 μmol/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 12 U/L，腎功能、電解質(zhì)正常；甲狀腺功能：正常；胸片：未見明顯異常；心臟超聲：靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常；入院4 h胸部CT示：縱隔氣腫，右肺尖胸膜下斑片影，不除外陳舊胸膜病變。

1.4 住院情況 入院后給予臥床休息、吸氧、預(yù)防感染、鎮(zhèn)靜等治療，患者心悸、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)。入院后第4天復(fù)查胸部CT提示縱隔氣腫基本吸收，右肺尖胸膜下斑片影較前無(wú)顯著變化。后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

縱隔氣腫是指各種原因?qū)е峦饨鐨怏w進(jìn)入縱隔區(qū)域，以致縱隔內(nèi)重要臟器如大血管、氣管、食管、心臟等被較高壓力的氣體所包繞，可引起皮下氣腫甚至顏面部腫脹[1]。大部分縱隔氣腫是有原因的，常見的先兆因素有：胸外嚴(yán)重鈍挫傷、飲酒或暴飲暴食后惡心嘔吐、支氣管哮喘、劇烈咳嗽、吞食異物等?？虏档萚2]報(bào)道了102例首發(fā)表現(xiàn)為縱隔氣腫患者的臨床癥狀和體征，表現(xiàn)為皮下氣腫的95例（93%）、胸骨后不適 87例（85%）、氣短 62例（61%）、發(fā)熱43例（42%）、嘔吐 38例（37%）、顏面部腫脹 21例（20%）、呼吸困難18例（18%）、吞咽困難9例（9%），約67%的患者合并3種或3種以上常見癥狀。

心血管神經(jīng)癥是指心血管系統(tǒng)方面的綜合征，患者通常情況下伴有神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀，屬于中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)中所描述的神經(jīng)紊亂。心血管神經(jīng)癥患者的主要表現(xiàn)是自主神經(jīng)癥狀，涉及到循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)等方面，如呼吸困難、胸痛、胸悶及氣短等癥狀，還有一些患者會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速的現(xiàn)象[3]。邸龍輝等[4]對(duì)608例冠脈造影正常患者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，其中高血壓365例、心血管神經(jīng)癥84例、X綜合征41例、心瓣膜病26例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓、心血管神經(jīng)癥、X綜合征、心瓣膜病為心電圖有缺血性改變，伴或不伴胸悶、胸痛臨床癥狀而冠脈造影正?；颊叩闹饕∫?。通常情況下，根據(jù)患者心血管功能失調(diào)癥狀較多，同時(shí)又缺少陽(yáng)性體征并伴有神經(jīng)癥表現(xiàn)，經(jīng)心血管方面的觀察與醫(yī)療器械檢查并未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病時(shí)，可考慮診斷為心血管神經(jīng)癥，但必須盡可能將器質(zhì)性心臟病排除，以防誤診。

本例患者以心悸、氣短為主要表現(xiàn)，在急診時(shí)心率偏快，無(wú)明顯陽(yáng)性體征，X線胸片未提示縱隔氣腫，心電圖正常，心肌酶學(xué)、甲功及心臟超聲等檢查均正常，經(jīng)控制心室率、擴(kuò)冠、改善循環(huán)等治療未見明顯好轉(zhuǎn)，故未能在第一時(shí)間明確診斷，直到入院后經(jīng)胸部CT證實(shí)。但本例患者發(fā)病前有情緒激動(dòng)、大笑史，故在臨床工作中接診此類患者除應(yīng)仔細(xì)行體格檢查外，還應(yīng)結(jié)合病史，如果胸片與癥狀、體征不相符，應(yīng)盡早完善胸部CT檢查來(lái)協(xié)助診斷。

大笑導(dǎo)致的縱隔氣腫屬于原發(fā)性自發(fā)性縱隔氣腫，目前認(rèn)為其病理生理機(jī)制是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)肺泡破裂引起間質(zhì)氣腫，積氣沿支氣管周圍及血管周圍間隙達(dá)到縱隔，縱隔氣腫可經(jīng)筋膜間隙進(jìn)入皮下組織，也可通過縱隔胸膜導(dǎo)致氣胸，還可向腹膜后間隙及腹腔擴(kuò)散等。其治療方案取決于氣體量多少、有無(wú)合并氣胸、有無(wú)空氣填塞綜合征等[5]。本例患者縱隔氣腫氣體量少，不合并氣胸，予吸氧、臥床休息等對(duì)癥治療4日后復(fù)查胸部CT示氣體已自行吸收。吸入較高濃度的氧氣可增加縱隔內(nèi)氧濃度，有利于氣腫消散[6]。如果氣體量大，則需穿刺抽氣或切開排氣等治療；如果合并氣胸，則需視情況行患側(cè)閉式胸腔引流[7]。本例患者以心悸、氣短為主要表現(xiàn)，未能第一時(shí)間明確診斷，而診斷為心血管神經(jīng)癥。因此，應(yīng)追溯病史，對(duì)于存在哮喘、劇烈咳嗽、大笑、劇烈惡心嘔吐、吞食異物病史的患者，以心血管功能失調(diào)癥狀為表現(xiàn)，但查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，在排除器質(zhì)性心臟病的情況下，應(yīng)盡早完善胸部CT來(lái)協(xié)助診斷。

[1]Sogut O，Cevik M，Boleken ME.Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema due to blunt neck injury：a case report and review of the literatnre.J Pak Med Assoc，2011，61：702-704.

[2]柯昌康，倪云峰，盧強(qiáng)，等.縱隔氣腫102例臨床特征分析.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16：124-126.

[3]王輝濤，章從金.心血管神經(jīng)癥的診斷和治療進(jìn)展研究.醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24：1305-1306.

[4]邸龍輝，游向東，胡志，等.冠脈造影正常心電圖提示缺血改變患者的臨床病因分析.中國(guó)心血管病研究，2013，11：180-183.

[5]Spencer S.石應(yīng)康，譯.胸心外科學(xué)（上卷）.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：377.

[6]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：121-122.

[7]李輝.現(xiàn)代胸外科急癥學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：475-476.

Mediastinal emphysema misdiagnosed as cardiovascular neurosis：one case report

Mediastinal emphysema； Cardiovascular neurosis

潘國(guó)忠，E-mail：panguozhong108＠sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．023

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1672-5301（2015）04-0378－02

2014-11-19）