蔡學(xué)禮　邱偉文　程偉進(jìn)　黃躍金　彭瀟

癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療療效分析

蔡學(xué)禮邱偉文程偉進(jìn)黃躍金彭瀟

目的 評(píng)價(jià)血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性大腦中動(dòng)脈（MCA）狹窄的臨床療效和安全性。方法 對(duì)13例MCA狹窄患者進(jìn)行腦血管造影及血管內(nèi)支架成形術(shù)， 并進(jìn)行隨訪。結(jié)果 13例患者共植入支架13個(gè)，手術(shù)成功率為100%，狹窄從術(shù)前的（78.3±9.5）%降至（10.1±8.2）%，并發(fā)癥1例。隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)2例輕度再狹窄，均未再次發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。結(jié)論 支架成形術(shù)治療MCA狹窄是一種安全有效的治療方法。

大腦中動(dòng)脈 狹窄 支架成形術(shù)

研究顯示我國顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄多于顱外動(dòng)脈狹窄［1］，癥狀性大腦中動(dòng)脈（MCA）狹窄是缺血性卒中的重要原因［2］。研究表明具備適應(yīng)證的癥狀性MCA狹窄患者可從血管內(nèi)支架治療中獲益［3］。血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性MCA狹窄逐步開展并取得效果。本文探討癥狀性MCA狹窄支架成形術(shù)的安全性和療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年1月至2013年6月在本院行MCA狹窄支架成形術(shù)13例。其中男8例，女5例；年齡55～74歲，平均（63±12.1）歲。表現(xiàn)為反復(fù)短暫性腦缺血（TIA）6例、腦梗死7例?；颊呔小?個(gè)卒中危險(xiǎn)因素，包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史等。入選標(biāo)準(zhǔn)： 規(guī)范強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療， 包括強(qiáng)化抗血小板及他汀治療后，仍有反復(fù)短暫腦缺血發(fā)作或腦梗死發(fā)作；斷層掃描血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)MCA的M 1段狹窄＞70%， 灌注CT（CTP）檢查提示相關(guān)區(qū)域腦灌注減少； 血管直徑≥2 mm， 狹窄長度≤10mm。排除標(biāo)準(zhǔn)： 嚴(yán)重卒中后遺癥或癡呆生活不能自理者；狹窄段極度成角或狹窄長度＞10 mm者； 心、肝、腎、肺功能不全者； MCA 完全閉塞者；3周內(nèi)腦梗死者；預(yù)計(jì)生存年限＜5年者。

1.2圍手術(shù)期處理 術(shù)前常規(guī)行頭顱CT、MRI、CTA、CTP、DSA檢查。術(shù)前3～5d給予阿司匹林100 mg， 硫酸氫氯吡格雷片75mg口服，術(shù)后繼續(xù)口服6個(gè)月。術(shù)中應(yīng)用鈣離子通道拮抗劑尼莫地平預(yù)防術(shù)中血管痙攣及控制血壓。

1.3手術(shù)方法 全麻下氣管插管， 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘， 全身肝素化。首先行腦血管造影全面評(píng)估，評(píng)估血管狹窄部位、程度、狹窄長度、遠(yuǎn)近端血管直徑、與分支血管的關(guān)系及側(cè)支循環(huán)代償情況。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段前后， 在路徑圖下， 將 0.014英寸微導(dǎo)絲嘗試通過MCA狹窄處，然后盡量將遠(yuǎn)端放置于MCA遠(yuǎn)端M3段起到良好支撐作用， 根據(jù)測量結(jié)果選擇合適大小的球囊膨脹型支架（APOLLO，微創(chuàng)）， 將支架準(zhǔn)確對(duì)位后， 以6～8標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（ATM）（1ATM=76mmHg）壓力釋放， 即刻造影見狹窄段擴(kuò)張至正常。技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)： 殘余狹窄率≤30%，前向血流良好。對(duì)于殘余狹窄＞30%患者再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張。相對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重彎曲，預(yù)計(jì)球擴(kuò)支架難以到位者，則選擇Wingspan支架（美國），一般以交換導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管通過狹窄到達(dá)MCA遠(yuǎn)端，按略小于狹窄遠(yuǎn)端參考血管管徑選擇球囊，選擇撤出微導(dǎo)管后以導(dǎo)絲導(dǎo)引入Gateway球囊（美國），緩慢擴(kuò)張狹窄段，擴(kuò)張后需造影確認(rèn)管腔擴(kuò)張改善情況，觀察管壁有無損傷及穿支有無影響。如擴(kuò)張效果不理想，可嘗試再次擴(kuò)張球囊。隨后按稍大于狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑選擇支架直徑，引入Wingspan支架到位。同時(shí)注意長度需為超過狹窄段兩端各3mm左右。確認(rèn)支架到位后釋放支架。隨后再次造影顯示血管情況。

1.4術(shù)后處理 麻醉清醒后對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)護(hù)生命體征及觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征， 控制血壓低于140/80mmHg。繼續(xù)低分子肝素鈣皮下注射3d， 阿司匹林100mg、硫酸氫氯吡格雷片75mg及他汀類藥物繼續(xù)口服6個(gè)月。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 本組13例手術(shù)均成功， 成功率為100%。支架釋放后殘余狹窄均＜30%。血管狹窄程度由術(shù)前（78.3±9.5）%降至（10.1±8.2）%， 狹窄明顯改善。選擇的支架直徑2.5～ 3.5mm，長度為8～15mm，其中置入APPOLO支架9例、 Wingspan支架4例。

2.2圍手術(shù)期并發(fā)癥 1例麻醉蘇醒后出現(xiàn)言語不清，偏側(cè)肢體肌力下降至3級(jí)， 查CT及MRI提示腦梗死，考慮穿支閉塞，給予藥物治療及康復(fù)鍛煉后病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個(gè)月MRS評(píng)分1分。

2.3隨訪 本組患者術(shù)后常規(guī)隨訪時(shí)間為1、3、6、9、12 個(gè)月， 以后1次/0.5年。臨床隨訪方式為門診隨訪，并督促患者嚴(yán)格服用雙聯(lián)抗血小板及他汀類藥物，嚴(yán)格控制糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素。13例患者均完成0.5年隨訪。影像學(xué)隨訪包括TCD、CTA 和腦血管造影，TCD隨訪13例，CTA隨訪10例，2例患者0.5年復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)輕度再狹窄，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板及強(qiáng)化他汀等治療但無明顯癥狀再發(fā)。

3　討論

血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步， 使得顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入成為可能。雖然支架植入和強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)（SAMMPRIS）研究［4］得出了陰性的結(jié)論，但多數(shù)國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為［5］：基于SAMMPRIS研究方案存在的缺陷，以及我國當(dāng)前許多醫(yī)療中心報(bào)告顯示顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期卒中發(fā)生率＜6%等原因，我國應(yīng)當(dāng)繼續(xù)開展顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)的臨床研究。一般認(rèn)為支架治療僅能使MCA狹窄的低灌注事件患者獲益，本文對(duì)13例患者進(jìn)行支架植入術(shù)， 手術(shù)成功率為100%，術(shù)后隨訪結(jié)果良好。

多數(shù)關(guān)于MCA支架植入術(shù)安全性、有效性的報(bào)道限于單中心回顧性研究。這些資料提示支架治療操作相對(duì)安全，手術(shù)成功率高，但均有并發(fā)癥發(fā)生。MCA支架植入術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥主要有穿支閉塞、血管破裂、支架移位、夾層形成、急性閉塞、血管痙攣等。有關(guān)Wingspan 支架治療的臨床研究報(bào)告提示圍手術(shù)期卒中及死亡率為4.4%，1年同側(cè)卒中及病死率為9.3%［6］。研究［7］對(duì)78例MCA狹窄患者82處病變進(jìn)行血管內(nèi)支架治療，其中5例出現(xiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，2例血管刺破及2例缺血卒中死亡，1例非致死性再灌注出血，總體圍手術(shù)期并發(fā)癥6.1%，病死率5.1%。

支架植入和強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者SAMMPRIS研究等顯示，穿支閉塞、腦出血是MCA支架植入術(shù)的常見并發(fā)癥，降低顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)并發(fā)癥的努力，應(yīng)努力降低穿支動(dòng)脈卒中、遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血和導(dǎo)絲穿孔這些主要并發(fā)癥。術(shù)中支架選擇長度應(yīng)以能完整覆蓋狹窄段斑塊為標(biāo)準(zhǔn)，而管徑則以略大于狹窄段遠(yuǎn)端正常管徑為佳。鑒于MCA薄弱的特點(diǎn)，球囊擴(kuò)張一定要緩慢，甚至采用分次緩慢擴(kuò)張的方法，使血管逐漸適應(yīng)壓力的變化，減少血管破裂和形成夾層的風(fēng)險(xiǎn)。與治療外周動(dòng)脈不同，球囊擴(kuò)張壓力不能過大，宜＜8個(gè)大氣壓。同時(shí)精細(xì)操作非常重要，避免導(dǎo)絲穿破血管壁。須以豐富的多學(xué)科知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性病變認(rèn)識(shí)的深入和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，是提高顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)安全性的必由各條件［5］。

本文中1例患者圍手術(shù)期出現(xiàn)腦梗死，考慮穿支動(dòng)脈閉塞，手術(shù)需注意保護(hù)MCA的深穿支豆紋動(dòng)脈。MCAM1段上有重要的穿支血管，而且多數(shù)病灶大都發(fā)生在血管分叉部或血管開口附近。支架置入有覆蓋正常側(cè)支血管開口的風(fēng)險(xiǎn)。這些動(dòng)脈閉塞可發(fā)生在支架置入后，一旦閉塞，可能帶來致命性梗死。

MCA支架植入術(shù)另一個(gè)需要面對(duì)的是支架置入后的再狹窄問題。一般將支架及其兩端5mm血管內(nèi)的狹窄＞50%或管腔絕對(duì)縮?。?0%稱為術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，本組例病隨訪0.5年，2例患者發(fā)生輕度再狹窄，無短暫性腦缺血或卒中發(fā)生。而馬敏敏等［8］對(duì)42 例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄植入Wingspan支架患者隨訪的結(jié)果顯示，在隨訪7個(gè)月時(shí)，15例（35.7%）患者的16個(gè)病變（37.2%）發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄，并認(rèn)為糖尿病和支架直徑是癥狀性Wingspan支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

總之，本組結(jié)果表明支架成形術(shù)治療癥狀性MCA狹窄在技術(shù)上是可行的，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是我國缺血性卒中的重要病因，但要嚴(yán)格選擇病例，選擇能從支架成形術(shù)中獲益的患者進(jìn)行治療，同時(shí)全面進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，盡量降低手術(shù)并發(fā)癥。

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323000 浙江大學(xué)麗水醫(yī)院（浙江省麗水市中心醫(yī)院）