李淼　魏雪棟　袁和興　侯建全

囊性腎癌23例臨床分析

李淼魏雪棟袁和興侯建全

目的 總結(jié)囊性腎癌的影像學(xué)、臨床及病理特征，探討該疾病的診療及預(yù)后，提高診療效果。方法 回顧性分析2000年1月至2014年1月23例囊性腎癌患者的臨床資料，總結(jié)囊性腎癌的影像學(xué)、臨床及病理特征。結(jié)果 根據(jù)術(shù)中所見及病理特點(diǎn)分型：多房囊性腎癌12例、單房囊性腎癌4例、腎癌壞死型5例、囊腫惡變型2例。病理診斷：透明細(xì)胞癌19例、嫌色細(xì)胞癌3例、透明細(xì)胞伴乳頭狀腺癌1例。TNM分期：T1N0M0：20例、T2N0M0：2例、T3N0M0：1例。20例患者獲得隨訪，平均隨訪時間43.3個月，3例患者隨訪期間死亡，其余患者未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 影像學(xué)檢查為囊性腎癌術(shù)前診斷的主要手段，確診依賴術(shù)中及術(shù)后病理檢查。手術(shù)為目前治療的主要手段。因腫瘤分期較低，整體預(yù)后較好。

囊性腎癌 診斷 治療 預(yù)后

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的無癥狀性腎腫物被早期發(fā)現(xiàn)。其中包括一些以囊性表現(xiàn)為特征的特殊類型腎細(xì)胞癌。此類腎癌臨床易誤診為單純性腎囊腫、腎錯構(gòu)瘤等其他良性疾病未及時處理而延誤病情。因此，囊性腎癌的診斷、臨床特征及預(yù)后日益引起泌尿外科醫(yī)師的重視。本院2000年1月至2014年1月收治23例囊性腎癌患者，回顧性分析其術(shù)前影像及術(shù)后病理特征，總結(jié)該疾病的臨床特征及診治要點(diǎn)。

1　臨床資料

1.1一般資料 由本院電子病歷系統(tǒng)搜集23例囊性腎癌患者，其中男16例，女7例，男女比例約為3.2：1；年齡29～71歲，平均年齡51.0歲。其中體檢發(fā)現(xiàn)腎占位16例，有腰背及上腹不適癥狀4例，因乏力就診2例，無痛性肉眼血尿1例，既往有腎囊腫病史2例。所有患者均于術(shù)前行影像學(xué)檢查，B超檢查18例，CT 檢查22例（平掃CT值11～49HU，增強(qiáng)CT值20～110HU），MRI檢查9例。腫瘤直徑范圍2.0～7.5cm。

1.2方法 23例患者中19例行根治性腎切除術(shù)（5例后腹腔鏡手術(shù)，14例行開放手術(shù)），4例腫瘤直徑較小者行保留腎單位手術(shù)（2例后腹腔鏡手術(shù)，2例開放手術(shù)）。其中6例術(shù)前Bosniak分型II～I(xiàn)II級者（包括2例既往有腎囊腫病史者及1例29歲患者）予以術(shù)中行快速病理確診后進(jìn)一步確定手術(shù)方式，并囑患者出院后定期門診復(fù)查隨訪。

2　結(jié)果

23例患者均未見明顯腎周淋巴結(jié)腫大及腎周脂肪組織侵犯。術(shù)后病理檢查顯示：19例透明細(xì)胞癌、3例嫌色細(xì)胞癌、1例透明細(xì)胞伴乳頭狀腺癌。TNM分期：T1N0M0：20例、T2N0M0：2例、T3N0M0：1例。術(shù)后總結(jié)分型：多房囊性腎癌12例、單房囊性4例、腎癌壞死型5例、囊腫惡變型2例。20例患者獲得隨訪，隨訪時間2～60個月，平均隨訪時間43.3個月，其中3例患者分別于術(shù)后8個月、10個月、38個月死亡，其余患者未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3　討論

囊性腎癌占腎細(xì)胞癌的4%～15%［1］，臨床較少見。發(fā)病人群多為中老年，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，疾病檢出率增高，越來越多的年輕患者于體檢時發(fā)現(xiàn)。發(fā)病率亦逐年升高，男女發(fā)病率比例約為3：1，男性患者多于女性患者，與腎細(xì)胞癌男女比例相仿。城市地區(qū)發(fā)病率高于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，這可能與城市地區(qū)醫(yī)療條件好有關(guān)。囊性腎癌的臨床表現(xiàn)為典型的血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”已不多見，無癥狀性腎癌占手術(shù)患者的絕大多數(shù)。部分患者有腰酸不適癥狀，乏力、血尿就診者多為晚期。Bosniak［2］根據(jù)CT 表現(xiàn)提出腎囊性病變的分級，對腎囊性病變的影像學(xué)診斷及鑒別有指導(dǎo)意義。本組23例患者有22例行CT檢查，平掃CT值11～49HU，增強(qiáng)CT值20～110HU，均較單純性腎囊腫病變增高。對其予以Bosniak分級，其中II級1例、III級5例、IV級16例。作者對囊性腎癌的影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)如下：B超表現(xiàn)為單個或多個囊性或囊實(shí)性腫塊，囊壁不平整，部分可見囊壁及分隔上的結(jié)節(jié)。彩色多普勒超聲囊內(nèi)部分為少血流或無血流信號，囊壁及房間隔等實(shí)質(zhì)部分可見豐富的血流信號。CT表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則的單個或多個囊性或囊實(shí)性腫塊，中間有分隔，囊壁較單純性腎囊腫厚，且增強(qiáng)掃描后不均勻強(qiáng)化，囊壁及分隔上可見結(jié)節(jié)樣鈣化［3］。對于不典型的囊性腎癌，可行MRI檢查，T1加權(quán)像呈低信號或混雜信號，T2加權(quán)像呈高信號，增強(qiáng)后不規(guī)則強(qiáng)化。本組23例患者中，有9例行MRI檢查，均提示惡性變可能。對于伴出血、感染以及囊液內(nèi)蛋白成分較高的復(fù)雜性囊腫，較難與囊性腎癌鑒別。當(dāng)增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化、CT值大于水、囊腫壁較厚且不規(guī)則、囊壁或分隔有實(shí)性結(jié)節(jié)或鈣化、或見囊腫內(nèi)新生血管時考慮惡性的可能性較大。仍不能確定者可予以穿刺活檢或行術(shù)中快速病理檢查［4］。Hartman等［1］將囊性腎癌分為以下四個病理類型，結(jié)合本組23例患者病理結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)［4～7］對其病理特點(diǎn)總結(jié)如下：（1）多房囊性腎癌型：多為境界清楚的囊性腫瘤，內(nèi)含多個實(shí)性間隔將瘤體分為多個囊腔，間隔主要成分為透明細(xì)胞，核分級較低；少有壞死組織。（2）單房囊性腎癌型：囊腫壁厚且不規(guī)則，囊腔內(nèi)無間隔，為向腔內(nèi)突出生長的囊壁，可缺血壞死，主要成分為透明細(xì)胞或顆粒細(xì)胞，常伴鈣化。（3）腎癌囊性壞死型：腫瘤較其他三型大，壁較厚而不規(guī)則，囊內(nèi)為壞死組織、腫瘤組織等，無上皮細(xì)胞覆蓋，惡性程度較其他三型高，較易與其他三型區(qū)分。（4）單純囊腫惡變型：囊壁較其他三型薄且邊界光滑，囊液清，罕見壞死組織及出血，腫瘤多為囊腫基底的壁性結(jié)節(jié)，較小時不易發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)成分多為透明細(xì)胞或顆粒細(xì)胞，分化程度較好，較少鈣化［8］。本資料中，多房囊性腎癌12例；單房囊性4例； 腎癌壞死型5例；囊腫惡變型2例。其中透明細(xì)胞癌20例，占87.0%。TNM分期，多房囊性腎癌中11例為T1N0M0，1例為T2N0M0；腎癌壞死型患者3例T1N0M0，1例T2N0M0，1例T3N0M0。囊腫惡變型及單房囊性6例患者均為T1N0M0分期?？梢娔倚阅I癌整體分化程度較高，TNM分期較低，部分腎癌壞死型患者TNM分期較高。

手術(shù)治療仍為囊性腎癌的首選治療方式［9］。Liu［10］和You等［11］認(rèn)為，由于囊性腎癌特別是非腎癌壞死型囊性腎癌，分化程度較高，分級及分期較低且整體預(yù)后較好，對于腫瘤較小無明顯侵犯者可優(yōu)先考慮保留腎單位的腎部分切除術(shù)。本資料中，19例行根治性腎切除術(shù)，4例行保留腎單位的腎部分切除術(shù)。根治性腎切除術(shù)占82.6%，主要考慮囊性腎癌尤其是多房囊性腎癌，腎部分切除術(shù)容易造成小的囊性癌灶的遺漏以及囊壁破損后囊液內(nèi)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。影響該疾病預(yù)后的主要因素與腫瘤分期及分級有關(guān)，而與手術(shù)方式無明顯相關(guān)。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、對囊性腎癌認(rèn)識的不斷深入以及外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，保留腎單位手術(shù)將成為囊性腎癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

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Objective To improve the diagnosis and treatment of cystic renal cell carcinoma（CRCC），we investigated and summarized the radiological appearances、 clinical and pathological features of CRCC patients in our hospital. Methods We retrospectively analyzed the radiological appearances、 clinical and pathological features of 23 CRCC patients admitted during the year 2000 to 2014.The mean age of these patients was 51yearsold（ranging from 29～71 years old），including 16 males and 7 females.Interestingly，16 patients found the lesion in a physical examination. Only 4 patients felt uncomfortable in the stomach or the back，2 felt weak and 1 had hematuresis. All of the patients underwent surgery.19 patients underwent radical nephrectomy，4 patients underwent nephron sparing surgery. Results The pathological characteristies: 12 cases were multilocular cystic renal cell carcinoma and 4 were unilocular； 5 cases were tumor necrosis of renal cell carcinoma and 2 were carcinoma in renal cyst. The post-operative histological diagnosis: 19 cases were clear cell carcinoma，3 were chromophobe cell carcinoma and 1 was papillary adenocarcinoma. Among them，20 patients were at pTlN0M0，2 at pT2N0M0，and 1 at pT3N0M0. 20 patients were followed up with a mean duration of 43.3 months. Conclusion Preoperative diagnosis of CRCC mainly depends on imaging study and pathologic characteristics help to confi rm the diagnosis. Surgery is consent of the treatment. Owing to the low stage，CRCC patients have favorable prognosis.

Cystic renal cell carcinoma Diagnosis Treatment Prognosis

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科