于立新

在器官移植的早期臨床研究階段，移植僅限于同卵雙生個體之間的器官移植才能獲得長期存活。后來在環(huán)孢素等以T 細胞活化為靶點的藥物應用下，器官移植術后急性排斥反應得到有效控制，因此臨床腎移植能夠大量開展;同時，動物實驗證明缺乏T 細胞的小鼠接受皮膚移植后移植物不會發(fā)生排斥反應［1］，所以當時人們普遍認為同種異體排斥反應是僅屬于T 細胞介導的免疫反應。直到上個世紀90 年代，人們逐漸發(fā)現(xiàn)一些腎移植術后異常病理特征與循環(huán)中供者特異性抗體存在聯(lián)系，后來把這類病理學的異常定義為體液性排斥反應或者抗體介導的排斥反應(antibody-mediated rejection，AMR)。腎移植術后1 年內發(fā)生AMR 的患者失功率高達20% ～30%［2］。近年來，人們還發(fā)現(xiàn)抗體介導的免疫損傷是造成移植物慢性失功的主要原因［3］。本文主要介紹了近年AMR 的發(fā)生機制、診斷以及預防與治療方面的研究進展。

1 AMR 的發(fā)生機制

體液性排斥反應常由HLA 抗體通過激活補體介導對移植物的損傷?？笻LA 抗體一般通過輸血、妊娠或者既往的移植史產生。在移植受者產生的抗HLA 抗體中，如果抗體特異性針對供者HLA，則稱之為供者特異性抗體(donor specific antibody，DSA)。隨著研究深入，人們發(fā)現(xiàn)DSA 還包括了血型組抗體、抗血管內皮細胞抗體、抗MHC-I 類鏈相關基因A(MHC class I chain-related molecules A，MICA)抗體等，雖然這類抗體檢出率較低，但是也能介導體液性排斥反應［4］。當受者免疫系統(tǒng)暴露于供者HLA、血型抗原、血管內皮細胞表面抗原、MICA等特異性抗原時，這些抗原被供者或受者來源的抗原提呈細胞呈遞給CD4+T 細胞，后者激活B 細胞。激活的B 細胞分化成熟為漿細胞開始分泌抗體，但這些抗體本身并不能夠對移植物中的細胞造成傷害，而只能通過激活補體系統(tǒng)或者其他細胞毒細胞來發(fā)動破壞性的攻擊。因此，產生DSA 并不一定意味著發(fā)生了AMR。補體激活在AMR 的發(fā)生過程中起到了重要作用，它能直接造成組織損傷和微血管栓塞。補體分子(特別是補體C1q)與移植物血管內皮表面的抗原抗體復合物結合，激活補體的“瀑布式”反應，最終形成具有酶活性的膜攻擊復合物，能夠破壞靶細胞膜雙層脂質結構的完整性，造成細胞內容物的漏出以及細胞死亡。激活的補體系統(tǒng)還能招募中性粒細胞、巨噬細胞等炎癥細胞進一步造成周圍組織的損傷。在此過程中，一種叫C4d 的補體分解產物會結合于內皮細胞或者基底膜上，因此，移植物中能檢測到C4d 的存在被認為是補體激活的標志，也即提示AMR 的發(fā)生。在一些情況下，抗體也能通過非補體依賴的途徑造成內皮細胞損傷，這主要通過抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)完成。自然殺傷細胞和巨噬細胞在其中發(fā)揮了重要作用，同時也被認為與慢性AMR 的發(fā)生有關。

2 AMR 的分類

抗體介導的排斥反應包括超急性排斥反應、急性AMR 和慢性AMR。超急性排斥反應是最早被人們認識的一種體液性排斥反應［5］，是由體內預存的高水平的DSA 介導，目前通過術前淋巴細胞毒交叉配合試驗的檢測能夠成功預防。急性AMR 的產生可以由術前預存或者術后新生的DSA 介導，常發(fā)生在術后幾天或者幾周時間，但理論上可以發(fā)生在術后任何時間。有文獻報道腎移植術后17 年發(fā)生急性AMR 的案例［6］。急性AMR 的 病理學表現(xiàn)與超急性排斥非常相似，只是程度較輕［7］。遠期急性AMR 的發(fā)生常常伴有細胞性排斥反應，原因可能是抗體的形成與類別轉換需要T 細胞的輔助，所以AMR 的發(fā)生恰恰是細胞免疫抑制不足的體現(xiàn)。由于抗體檢測技術、病理學技術的不同以及水平的差異，急性AMR 發(fā)生率的報道差異較大，致敏患者移植后急性AMR 的發(fā)生率高達55%［8］。急性AMR的預后較細胞性排斥反應差。

慢性AMR 在移植術后幾個月至幾年開始發(fā)生，并導致移植物組織不可逆損傷，是造成慢性移植物失功的主要原因之一，顯著降低移植物生存率。慢性AMR 應注意與遠期急性AMR 鑒別，在慢性AMR 中，DSA 不能導致急性AMR，而是緩慢激活補體系統(tǒng)，最終導致與急性AMR 不同的組織損傷［9］。

3 AMR 的診斷

過去，腎移植術后AMR 的病理診斷依靠:(1)組織學上的微血管炎和移植腎腎小球病;(2)免疫組織化學提示腎小管周圍毛細血管C4d 沉積;(3)血循環(huán)中檢測到DSA。移植物組織中C4d 沉積被認為是AMR 診斷的金標準。但是，如前所述，理論上抗體可以通過非補體依賴的途徑對移植物血管內皮進行攻擊。近年來，越來越多的中心報道存在明確的組織C4d 陰性的AMR 病例［10-12］。在2013 年Baff會議上，C4d 陰性的AMR 被正式廣泛接受，C4d 不再作為診斷AMR 的必要指標，取而代之的是一類能顯示目前或近期抗體與內皮細胞相互作用的證據(jù)，包括C4d 陽性、至少中度的微血管損傷或者活檢組織中提示內皮細胞損傷的相關轉錄因子升高［13］。

4 AMR 的治療

治療AMR，臨床上有多種藥物和方法可供選擇。治療策略包括:(1)抑制和清除抗體分泌細胞;(2)清除或者阻斷抗體作用途徑;(3)預防抗體介導的原發(fā)性和繼發(fā)性損傷。傳統(tǒng)的血漿置換、免疫吸附、免疫球蛋白輸注等方法在此不再贅述，本文主要介紹近期被認為是治療或預防AMR 的最有效藥物。

4.1 以CD20 為靶點的藥物

利妥昔單抗(rituximab)是一種針對B 淋巴細胞表面標志CD20 的抗體，能夠通過補體依賴的細胞毒作用清除B 淋巴細胞。1997 年被美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準用于非霍奇金淋巴瘤，1998 年開始嘗試用于移植后的淋巴增生樣疾病，隨后分別于2002 年和2004 年被用于治療肺移植和腎移植后的體液性排斥反應。除了作為抗排斥反應的治療藥物外，利妥昔單抗還被用于器官移植術后誘導治療，預防AMR 的發(fā)生。起初該藥與抗胸腺細胞球蛋白(anti-thymocyte globulin，ATG)聯(lián)合應用，后來人們嘗試單獨應用前者，均顯示出良好的有效性和安全性。Kohei 等［14］近期研究以B 淋巴細胞為靶點的誘導治療，方案為使用血漿置換與利妥昔單抗或者脾切除，能夠降低ABO 血型不相容腎移植受者術后DSA 形成和慢性AMR 的發(fā)生。術后2 年的隨訪期內，這些患者的DSA 水平和慢性AMR 發(fā)生率甚至低于ABO 血型相容的腎移植受者。利妥昔單抗應用的成功經驗表明，B 淋巴細胞在移植物排斥反應的發(fā)生、發(fā)展中起到重要的作用，也提示這種方案能夠有效延遲和預防AMR 的發(fā)生。

由于抗CD20 抗體的成功應用，人們又開發(fā)出一些新的抗CD20 單抗，目前正在臨床試驗階段，用于治療B 細胞淋巴瘤和白血病。這些抗體包括ofatumumab、GA101、veltuzumab 等。這 些 抗 體 與CD20 分子具有更高的親和力，并且具有更強的針對CD20+B 淋巴細胞的ADCC 的能力。

4.2 蛋白酶體抑制劑

硼替佐米(bortezomib)是一種蛋白酶體抑制劑，能與26S 蛋白酶體的催化部位結合，抑制其分解蛋白功能。美國FDA 分別于2006 年和2008 年批準其用于套細胞淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤的治療。Everly 等［15］首先報道了硼替佐米用于治療抗體和細胞介導的排斥反應，他們發(fā)現(xiàn)患者治療后體內的DSA 水平顯著下降。有體內研究發(fā)現(xiàn)硼替佐米能誘導漿細胞凋亡，從而控制抗體產生［16］，但是對于其治療AMR 的有效性尚需確認。目前硼替佐米常與血漿置換、靜脈輸注免疫球蛋白或利妥昔單抗聯(lián)用，有研究表明硼替佐米單用并不能降低DSA 水平［17］。Woodle 等［18］認為只有早期診斷(術后6 個月內)的AMR 患者應用硼替佐米才能達到最佳效果，而對于晚期AMR 患者應用硼替佐米效果不佳，可能是因為后者的骨髓中已有長期存活的漿細胞。另外，硼替佐米的血漿清除速度很快，其血藥濃度在使用后30 min 內達到高峰，但1 h 后在血液循環(huán)中就無法檢測到。這種藥代動力學和藥效動力學的特點決定了其作用的短暫性。

4.3 以B 淋巴細胞刺激因子為靶點的藥物

貝利單抗(belimumab)是被研發(fā)出來作用于B淋巴細胞刺激因子的單抗藥物，能夠阻斷B 淋巴細胞激活，減少抗體形成。2011 年被美國FDA 批準用于活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡，這是自1955 年以來被FDA 批準用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的首種藥物。由于其治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡療效確切，現(xiàn)在多項研究開始驗證其在其他B 淋巴細胞或抗體相關性疾病中的效果，如膜性腎病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化、韋格納肉芽腫等。目前有關貝利單抗預防腎移植術后排斥反應效果的臨床試驗正在進行。

4.4 以CD40 為靶點的藥物

ASKP1240 與dacetuzumab 是人源化的抗CD40單抗，能阻斷CD40-CD154 協(xié)同刺激通路。阻斷該通路一直是器官移植領域抑制免疫反應和誘導免疫耐受的策略。目前的數(shù)據(jù)顯示，單用ASKP1240 半年能夠有效抑制靈長類動物肝移植后的細胞和體液免疫，從而預防排斥反應［19］。目前ASKP1240 在腎移植受者中的應用正處于臨床試驗階段。

4.5 以CD19 為靶點的藥物

CD19 是細胞表面的膜抗原，其表達較CD20 更為廣泛，存在于從祖B 淋巴細胞到早期漿細胞表面的所有B 淋巴細胞系成員細胞膜上。以CD20 為靶點的利妥昔單抗能夠通過單核細胞介導的抗體依賴的細胞毒作用清除成熟B 淋巴細胞，但是不能有效清除前B 淋巴細胞和未成熟B 淋巴細胞。以CD19 為靶點的免疫治療能治療各種前B 淋巴細胞相關和漿母細胞相關的惡性腫瘤以及移植后體液性排斥反應。此外，與抗CD20 單抗不同，抗CD19 單抗除了通過清除成熟B 淋巴細胞而減少自身免疫性T 細胞的激活外，還能夠在B 淋巴細胞早期發(fā)育階段清除自身免疫性B 淋巴細胞克隆產生，重置B 淋巴細胞發(fā)育過程，從而減少自身免疫性［20］。目前已有臨床研究正在觀察抗CD19 單抗治療B 淋巴細胞惡性腫瘤的效果。這些抗CD19 制劑包括Blinatumomab (MT103)、SAR3419、MEDI-551。Blinatumomab［21］是一種人工構建的單克隆抗體，具有2 個抗原結合部位，1 個能與T 淋巴細胞表面的CD3 結合，另1 個與B 淋巴細胞表面的CD19結合，通過該抗體將T 淋巴細胞與B 淋巴細胞連接，能夠增加T 淋巴細胞對B 淋巴細胞的細胞毒作用。一旦這些制劑被證明能夠有效清除B 淋巴細胞，將很快用于臨床移植受者。

4.6 以補體蛋白C5 為靶點的藥物

依庫珠單抗(eculizumab)是一種人源化的單克隆抗體，作用于補體蛋白C5，能夠阻止補體膜攻擊復合物C5b-9 的形成，抑制ADCC 反應。依庫珠單抗于2007 年被美國FDA 批準用于治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，2011 年批準用于非典型溶血性尿毒癥綜合征，兩種疾病都以補體介導的溶血反應為特點。Stegall 等［22］報道了使用依庫珠單抗抑制補體并聯(lián)合其他脫敏療法治療致敏患者腎移植術后AMR。Biglarnia 等［23］將依庫珠單抗作為抗排斥方案的一部分，治療ABO 血型不相容胰腎聯(lián)合移植術后排斥反應，顯示出明顯的逆轉嚴重補體激活的療效。有關依庫珠單抗預防和治療腎移植術后AMR 的多項臨床對照試驗也正在進行中。

4.7 C1(酯酶)抑制因子

C1(酯酶)抑制因子是一種蛋白酶抑制劑，其主要功能是抑制補體系統(tǒng)。2008 年美國FDA 批準Cinryze(C1 抑制因子)用于青少年和成人遺傳性血管性水腫(C1 抑制因子缺陷疾病)的常規(guī)預防性治療。C1 抑制因子預防AMR 的有效性已經被體外實驗和動物實驗證實［24］。有兩項C1 抑制因子預防和治療AMR 的臨床試驗正在進行中。

5 AMR 的預防

一項國際合作研究分析了來自36 個中心的4 763 例器官移植受者資料，發(fā)現(xiàn)移植術后抗HLA抗體陽性率較高，腎移植高達20. 9%，肝移植為19.3%，心臟移植為22. 8%，肺移植為14. 2%［3］。另一項5 年的前瞻性研究隨訪了1 014 例腎移植受者，發(fā)現(xiàn)DSA 陽性受者移植物存活率顯著低于DSA 陰性受者(19%和83%)。即使是移植后晚期形成的抗HLA 抗體，也與移植物存活率的降低有相關性［25］。不僅如此，Terasaki 等［26］還證明了移植后DSA 與移植物失功存在明顯的因果關系。這些研究結果提示移植后抗HLA 抗體應作為常規(guī)檢測項目，有助于提前發(fā)現(xiàn)AMR 并給予預防性處理。

目前對DSA 陽性的無癥狀受者是否需要治療尚未達成共識。在一項多中心研究中，所有帶功能移植物受者前瞻性檢測抗HLA 抗體，4 年后發(fā)現(xiàn)DSA 陰性受者移植物存活率為81%，DSA 陽性受者生存率只有58%［27］。類似的結果在先前的其他研究中也有報道。這些發(fā)現(xiàn)強烈支持一個觀點，即DSA 陽性無癥狀受者需要進行相應的抑制或清除抗體以及抗體分泌細胞的治療，預防抗體介導的組織損傷應該能夠促進移植物長期存活。目前，正在進行以各種DSA 為靶點的治療方案對于遠期移植物存活效果的前瞻性臨床試驗。值得一提的是，Luminex? 等技術顯著提高了DSA 檢測的特異性和敏感性，因此應對其陽性值的界定、抗體亞型、結合補體能力以及抗原特異性(針對完整抗原還是變性抗原)等方面進行更全面深入的評價，才能對DSA誘發(fā)的AMR 對移植物長期存活的影響做出更客觀的認識。

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