劉 杰,李志華,王東海

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬大同煤礦集團總醫(yī)院血液科,大同 037003)

1 病例資料

慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)多見于老年人,在西方人群多見,年發(fā)病率約為3/10萬[1],中位生存期約為6年。CLL屬于惰性淋巴細(xì)胞增殖性疾病,以多漿膜腔積液為首發(fā)的的報道極為少見。大同煤礦集團總醫(yī)院血液科收治1例以多漿膜腔積液為首發(fā)的CLL患者,經(jīng)全身化療、限水、利尿、腹腔局部化療及免疫調(diào)節(jié)等綜合治療后病情緩解?，F(xiàn)將該病例的臨床資料報告如下。

患者女,77歲,既往體健,主因“胸腹部憋脹半個月”于2014年8月28日就診于我科并住院治療。該患者于入院前半個月無明顯誘因出現(xiàn)胸腹部憋脹,曾在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所輸注抗生素(具體不詳)治療,癥狀無改善。曾就診外院,行胸、腹部CT檢查可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大,胸腔積液、心包積液、腹腔積液,考慮淋巴瘤可能性大,為進一步確診就診于我科。發(fā)病以來,乏力明顯,無發(fā)熱、盜汗,無咳嗽、咳痰,無消瘦,排便、排氣正常,尿量略有減少。

入院查體:神志清楚,精神狀態(tài)較好,無貧血貌,皮膚黏膜無出血點,右側(cè)頜下可觸及2cm×2cm大小的淋巴結(jié)1個、左側(cè)腋下可觸及多個蠶豆大小的淋巴結(jié)、右側(cè)腋下可觸及1.5cm×1.5cm大小淋巴結(jié)1個,均質(zhì)硬、活動度差,其余淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺底呼吸音消失,心音遙遠(yuǎn),腹部膨隆,無壓痛反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陽性。雙下肢無浮腫,神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞9.8×109/L,淋巴細(xì)胞8.39×109/L,紅細(xì)胞3.35×1012/L,血紅蛋白101g/L,血小板84×109/L,淋巴細(xì)胞占87.5%。傳染病系列化驗結(jié)果為陰性,白蛋白35.4g/L,乳酸脫氫酶213U/L,β2微球蛋白4.03mg/L,IFN-γ釋放試驗陰性,血腦利鈉肽前體正常。免疫球蛋白:IgG 19.3g/L,IgA 0.339g/L,IgM 2.17g/L。Coombs試驗陰性,紅細(xì)胞沉降38mm(第1h末)。腫瘤標(biāo)志物未見異常,肝腎功能正常。外周血涂片:小而成熟的淋巴細(xì)胞占82%,細(xì)胞質(zhì)少、核質(zhì)密、核仁不明顯。

入院當(dāng)天腹水生化檢查均正常;腹水常規(guī)檢查:血性腹水,李凡他試驗陽性,白細(xì)胞計數(shù)92×106/L,紅細(xì)胞624×106/L,腹水培養(yǎng)未見致病菌;腹水涂片形態(tài)學(xué)結(jié)果:見大量成堆小淋巴細(xì)胞,胞體偏小,胞質(zhì)量中等,染色質(zhì)粗糙,未見核仁。腹部CT:腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大;腹腔積液;脾臟不完全梗死;肝靜脈遠(yuǎn)側(cè)分支顯示不清,不除外布加氏綜合征;膽囊炎。胸部CT:雙側(cè)胸腔積液伴雙下肺葉壓迫性不張,心包積液,雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。不排除淋巴瘤可能,建議活檢。

骨髓象顯示骨髓增生活躍明顯,淋巴細(xì)胞占85.5%,為成熟小淋巴細(xì)胞。骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢測結(jié)果報告,成熟B淋巴細(xì)胞明顯增多,占有核細(xì)胞總數(shù)的89%,其免疫表型為CD5(-)、CD19(+)、CD34(-),少量CD10(-)、CD20(+),部分CD23(+)、FMC7(-)、HLADR(+),胞膜免疫球蛋白κ輕鏈限制性表達。檢測結(jié)果符合慢性B淋巴細(xì)胞白血病免疫表型,并提示為單克隆B細(xì)胞。骨髓活檢免疫組化結(jié)果,CD3(-)、少量CD5(-)、CD10(-)、大片狀CD20(+)、CD23(-)、Cyclin-D1(-)、Annexin-Ⅰ(-)、少部分CD11c(+)、散在少量CD138(+)、Ki-67(-),符合B小淋巴細(xì)胞淋巴瘤。右側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢組織中可見單一的小淋巴細(xì)胞,免疫組化CD3(-)、CD5(-)、CD7(-)、CD20(-)、CD23(+)、CD79a(+),Ki-67(+)增殖指數(shù)約為10%,骨髓染色體核型為正常核型,符合小B淋巴細(xì)胞淋巴瘤診斷。熒光原位雜交(fluorescencein situhybridization,FISH)檢測到P53缺失,未檢測到IgH/CCND1重排。

根據(jù)CLL的臨床分期系統(tǒng)[6],該患者屬于B細(xì)胞CLL,分期為Rai Ⅳ期、Binet C期,合并多漿膜腔積液。根據(jù)上述檢查結(jié)果考慮為惡性腹水,與CLL相關(guān),給予R-COP(利妥昔單抗,環(huán)磷酰胺,長春新堿,潑尼松)方案聯(lián)合化療,并每周2次抽放腹水后腹腔內(nèi)注射甘露聚糖肽調(diào)節(jié)免疫,順鉑、地塞米松腹腔內(nèi)化療,同時予以限水、螺內(nèi)酯聯(lián)合氫氯噻嗪利尿治療。經(jīng)過6個周期化療及上述針對胸、腹水的治療,停止化療2個月后復(fù)查,外周血恢復(fù)正常,胸、腹、盆腔CT掃描未見腫大淋巴結(jié),多漿膜腔積液完全消失,骨髓免疫分型檢測到3.8%成熟淋巴細(xì)胞,依據(jù)中國CLL的診斷與治療指南(2011年版)療效標(biāo)準(zhǔn)[6],患者CLL各項指征達到完全緩解。

2 討 論

本患者為老年女性,以多漿膜腔積液為首發(fā)癥狀,結(jié)合入院前所做CT檢查發(fā)現(xiàn)頜下及雙側(cè)腋下有腫大淋巴結(jié),故入院后以多漿膜腔積液及淋巴結(jié)腫大性質(zhì)的確定為線索。而腹水量大也成為日后實驗室檢查及臨床治療的重點?？购丝贵w陰性可除外經(jīng)典結(jié)締組織病所致多漿膜腔積液,化驗血腦利鈉肽前體正常,患者無心功能不全的臨床癥狀,血清白蛋白正常,故心力衰竭及低蛋白血癥所致的多漿膜腔積液也可排除。抽放腹水可見外觀為血性,血清-腹水白蛋白梯度7g/L(＜11g/L)排除門脈高壓性腹水[2]。患者無結(jié)核病史,傳染病系列化驗結(jié)果為陰性,化驗IFN-γ釋放試驗陰性,可除外結(jié)核性腹水。而影像學(xué)檢查及查體發(fā)現(xiàn)多部位淋巴結(jié)腫大,本病例的診斷依照腹水鑒別診斷過程,結(jié)合全身CT掃描、淋巴結(jié)病理檢查、骨髓病理學(xué)檢查等診斷小B細(xì)胞淋巴瘤/白血病,進一步完善骨髓免疫分型、FISH檢測,依據(jù)中國CLL的診斷與治療指南(2011年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及CLL的英國馬斯登皇家醫(yī)院(Royal Marsden Hospital,RMH)免疫標(biāo)志積分系統(tǒng)[7],該患者CD5(+)、CD19(+)、CD23(+)共表達,FMC7(-),RMH免疫標(biāo)志積分為3分,進一步結(jié)合FISH檢測中未檢測到IgH/CCND1重排,而檢測到P53缺失,排除套細(xì)胞淋巴瘤。淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥(lymphatic plasma cell lymphoma/Waldenstrom’s macroglobulinemia,LPL/WM)是一種漿細(xì)胞樣淋巴增殖性疾病,典型腫瘤細(xì)胞由小B細(xì)胞、淋巴漿樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成,大多數(shù)患者伴有單克隆Ig增多,多數(shù)為IgM,而該患者血漿免疫球蛋白正常,CD5(+),排除LPL/WM。

目前,惡性腹水處理措施包括如下幾方面。(1)一般處理。限水及利尿。(2)腹腔穿刺排放腹水。(3)腹腔內(nèi)化療。目的是使腹腔內(nèi)可以達到較高的藥物濃度,避免全身用藥達到同樣濃度所引起的不良反應(yīng)。順鉑、絲裂霉素、氟尿嘧啶、多柔比星(阿霉素)等均可應(yīng)用于腹腔化療,近期腹水控制率＜50%[5],腹腔熱灌注化療處理惡性腹水被越來越多的患者接受。(4)全身化療。從整體上控制病情。本例患者全身化療采用R-COP化療方案6個療程,控制原發(fā)病。在腹水治療上,早期采用限水、利尿、腹腔穿刺排放腹水處理,使腹水減少,腹脹癥狀減輕。但病情緩解時間短,故調(diào)整治療方案,盡量排空腹水后,給予地塞米松5mg聯(lián)合甘露聚糖肽20mg腹腔內(nèi)注射,并按2次/周的頻率進行,共4次,腹水仍未得到有效控制。從第2周期化療開始,排放腹水后給予順鉑10mg、地塞米松5mg腹腔內(nèi)化療及甘露聚糖肽20mg調(diào)節(jié)免疫功能,2次/周,治療4次后腹水完全消失。停止腹腔內(nèi)化療,在后續(xù)治療過程中監(jiān)測腹部彩超及腹腔CT未探及積液,依據(jù)WHO癌性滲液療效標(biāo)準(zhǔn):完全緩解,積液完全消失,癥狀緩解并維持≥4周。該患者腹水治療達到完全緩解。

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