許錦花,邸 鑫,張傳輝,金 鑫,李小豐,趙 巖,王秀麗

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤血液科,長(zhǎng)春 130041)

原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤(primary female genital system non-Hodgkin’s lymphoma ,PFGS-NHL)是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤,主要起病部位包括子宮、卵巢、陰道等。臨床表現(xiàn)主要為陰道不規(guī)則流血和巨大包塊。PFGS-NHL若發(fā)生于子宮,則與子宮平滑肌瘤相似。與生殖系統(tǒng)的其他腫瘤相比,PFGS-NHL的分期、治療和預(yù)后有很多不同,因此早期明確診斷極為重要。本文回顧性分析了7例PFGS-NHL的臨床及病理特點(diǎn),旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)PFGS-NHL的認(rèn)識(shí),使患者得到準(zhǔn)確及時(shí)的治療。

1 臨床資料

2006年至2015年期間,吉林大學(xué)第二醫(yī)院共收治了7例PFGS-NHL患者,年齡34～80歲。

原發(fā)部位:3例原發(fā)于卵巢,2例原發(fā)于宮頸,1例原發(fā)于陰道壁,1例因子宮及卵巢廣泛累及無(wú)法確定原發(fā)部位。

首發(fā)癥狀:陰道出血3例、排尿困難2例、腰腹痛2例、發(fā)熱1例。

病理類型:4例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL),1例結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,1例T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL),1例未分型NHL。

診治與隨訪:1例NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者術(shù)后接受2個(gè)周期GDP方案化療后,療效評(píng)價(jià)為部分緩解(partial remission,PR);接受GDP方案4個(gè)周期后,疾病進(jìn)展,終止化療。3例DLBCL患者接受根治性手術(shù)后未行化/放療:2例生存期分別為3個(gè)月和8個(gè)月;1例患者截至隨訪日期時(shí)為術(shù)后5個(gè)月,尚未復(fù)發(fā)。1例T細(xì)胞NHL、1例DLBCL和1例未分型NHL患者均行根治性手術(shù)后失訪。隨訪截至2015年9月。

2 討 論

PFGS-NHL在臨床上極為罕見(jiàn),占結(jié)外NHL的2%[1]。PFGS-NHL可發(fā)生于卵巢、子宮體、宮頸陰道部或外陰。對(duì)于PFGS-NHL最常見(jiàn)的發(fā)生部位目前尚存在爭(zhēng)議,文獻(xiàn)報(bào)道以卵巢為多見(jiàn)[2]。DLBCL是PFGS-NHL中最為常見(jiàn)的病理類型,約占50%[3]。而關(guān)于結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤的報(bào)道,國(guó)內(nèi)外總數(shù)＜10例,其他病理類型淋巴瘤也僅見(jiàn)少數(shù)個(gè)案報(bào)道。PFGS-NHL患者的年齡跨度較大,可在19～87歲間發(fā)病,中位發(fā)病年齡為44～62歲[3?6]。有報(bào)道稱女性生殖系統(tǒng)DLBCL中位發(fā)病年齡約為50歲[2],而本組4例DLBCL患者中,3例年齡＞65歲,因此提示對(duì)于老年女性有生殖系統(tǒng)腫物的患者,淋巴瘤診斷不容忽視。

PFGS-NHL患者往往無(wú)特異性癥狀,僅表現(xiàn)為腹部不適、腹脹或腰腹痛、陰道出血等。文獻(xiàn)報(bào)道[5]17%的PFGS-NHL患者會(huì)出現(xiàn)淋巴瘤常見(jiàn)的B癥狀(發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕),而Ahmad等[3]發(fā)現(xiàn)僅有14%患者表現(xiàn)為確切的臨床癥狀,而11%患者無(wú)癥狀,24%患者腹部癥狀陳述不典型。因此對(duì)于表現(xiàn)為非特異性癥狀患者,如果發(fā)現(xiàn)有生殖系統(tǒng)腫瘤,只能通過(guò)組織病理學(xué)及免疫組化檢查明確診斷。

超聲檢查有助于PFGS-NHL的早期發(fā)現(xiàn),而計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography,CT)及核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)則更有助于判斷其病變的大小、形態(tài)及鄰近組織的侵襲程度,其中MRI對(duì)于鑒別PFGS-NHL及其他類型的腫瘤更有意義[7]。PFGS-NHL超聲檢查表現(xiàn)為高回聲且不伴有后方聲影增強(qiáng),多普勒超聲表現(xiàn)為血流信號(hào)不增強(qiáng)。Osborne等[8]認(rèn)為卵巢淋巴瘤主要為直徑約10cm、影像學(xué)表現(xiàn)為大而質(zhì)地均勻的大腫塊,這是卵巢惡性淋巴瘤的一個(gè)診斷線索[9]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)對(duì)于腫瘤的早期診斷(尤其是器官不增大的淋巴瘤)、確定分期、預(yù)測(cè)化療敏感性、治療監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后等均具有較高的應(yīng)用價(jià)值[10?12]。如果患者疾病進(jìn)展轉(zhuǎn)移至腹腔器官時(shí),常規(guī)檢查手段很難區(qū)分。

本組7例患者中4例術(shù)前病理活檢僅提示惡性腫瘤,說(shuō)明宮腔鏡標(biāo)本鏡檢有時(shí)難以確定淋巴瘤,故需結(jié)合免疫組化進(jìn)一步確診及分型。對(duì)于來(lái)源于宮頸基質(zhì)的NHL,未侵及上層鱗狀上皮時(shí),宮腔鏡病理結(jié)果甚至可能為陰性[13,14]。

PFGS-NHL的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期尚未達(dá)成共識(shí)[15]。部分學(xué)者認(rèn)為,當(dāng)發(fā)現(xiàn)非生殖系統(tǒng)部位受累,即視生殖系統(tǒng)NHL為繼發(fā)[16]。目前多數(shù)學(xué)者仍應(yīng)用傳統(tǒng)Ann Arbor分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。

與其他女性惡性腫瘤不同,PFGS-NHL治療一般以化療和放療為主。目前,對(duì)于DLBCL的一線治療以利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松(rituximab,cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,prednison,R-CHOP)方案為主。文獻(xiàn)報(bào)道女性生殖系統(tǒng)DLBCL患者手術(shù)和接受化療后有效率可達(dá)71.88%[2]。本組4例DLBCL患者免疫組化Ki67＞50%,CD20均為陽(yáng)性。其中2例生存期短,考慮與未行術(shù)后化療相關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道女性生殖系統(tǒng)DLBCL的手術(shù)聯(lián)合化療優(yōu)于單純化療,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。而對(duì)于外周T細(xì)胞淋巴瘤,尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案,可選擇的方案包括CHOP、吉西他濱聯(lián)合左旋門冬酰胺酶等方案[17]。本組1例廣泛侵及子宮、卵巢和盆腔淋巴結(jié)的NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者對(duì)吉西他濱、地塞米松聯(lián)合順鉑(gemcitabine,dexamethasone,cisplatin,GDP)化療方案敏感,2個(gè)周期達(dá)到PR,但4個(gè)周期后出現(xiàn)疾病進(jìn)展,提示此類NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后較差。

關(guān)于PFGS-NHL患者預(yù)后的報(bào)道各不相同,患者的生存時(shí)間與年齡、分期、組織病理類型、是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及伴發(fā)疾病等因素相關(guān)。綜合目前的報(bào)道,B細(xì)胞型NHL患者預(yù)后顯著好于外周T細(xì)胞型NHL。在近期1項(xiàng)包含36例PFGS-NHL患者的報(bào)道中顯示,中位生存期為70(0～361)個(gè)月,1年生存率為91%,5年生存率為86%,顯著高于其他報(bào)道[5,6]。這可能與其病理類型、臨床分期、患者體能狀態(tài)與治療依從性等相關(guān)。

PFGS-NHL是一種罕見(jiàn)惡性腫瘤,不同病理類型有不同的生物學(xué)特性,治療方法及預(yù)后各不相同。在PFGS-NHL中:NK/T細(xì)胞淋巴瘤更為少見(jiàn)且預(yù)后差;而最常見(jiàn)病理類型為DLBCL,術(shù)后積極采用免疫化療和/或放療能明顯延長(zhǎng)患者生存期。PFGS-NHL的治療方法完全不同于生殖系統(tǒng)其他腫瘤,因此臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視其病理及免疫組化結(jié)果,早期明確淋巴瘤診斷及淋巴瘤病理類型和分期,使PFGS-NHL患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。

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