魏志強(qiáng)綜述，張錫忠審校

（天津市口腔醫(yī)院正畸科天津300041）

·綜述·

成人骨性ⅠⅠ類錯(cuò)牙合畸形患者的正畸正頜聯(lián)合治療進(jìn)展

魏志強(qiáng)綜述，張錫忠審校

（天津市口腔醫(yī)院正畸科天津300041）

骨性II類錯(cuò)牙合畸形表現(xiàn)為下頜骨相對(duì)于上頜骨處于后縮位置或上頜骨相對(duì)于下頜骨處于前突位置，ANB角大于5°?；颊咔把郎罡惭篮?、深覆蓋，自然狀態(tài)下雙唇不能閉合，開唇露齒，露齦笑，可同時(shí)伴有下唇和頦部后縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)上氣道的狹窄，對(duì)患者的外觀容貌和心理健康造成不利影響。對(duì)于嚴(yán)重成人骨性II類錯(cuò)牙合畸形，只能通過正畸正頜聯(lián)合治療才能達(dá)到理想的矯治目標(biāo)，獲得良好的頜骨間協(xié)調(diào)的關(guān)系，明顯改善患者面部軟組織側(cè)貌。本文就成人骨性II類錯(cuò)牙合畸形的正畸正頜聯(lián)合治療做一綜述。

骨性II類；錯(cuò)牙合畸形；正畸；正頜；手術(shù)

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形表現(xiàn)為下頜骨相對(duì)于上頜骨處于后縮位置或上頜骨相對(duì)于下頜骨處于前突位置，ANB角大于5°［1］，是正頜手術(shù)最常見的適應(yīng)證之一?；颊咔把郎罡惭篮?、深覆蓋，自然狀態(tài)下雙唇不能閉合，開唇露齒，露齦笑，可同時(shí)伴有下唇和頦部后縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)上氣道的狹窄［2］，對(duì)患者的外觀容貌和心理健康造成不利影響。

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的治療方法有：①早期功能矯治；②正畸掩飾性治療；③正畸正頜聯(lián)合治療。青少年骨性Ⅱ類患者由于存在一定的生長(zhǎng)潛力，利用功能矯治器可以在一定程度上達(dá)到抑制上頜骨生長(zhǎng)，促進(jìn)下頜骨生長(zhǎng)的效果［3-4］；對(duì)于輕中度成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，可以通過牙齒的移動(dòng)達(dá)到良好的前牙覆牙合覆蓋關(guān)系和磨牙關(guān)系，側(cè)貌改善不佳，即正畸掩飾性治療；對(duì)于嚴(yán)重成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，只能通過正畸正頜聯(lián)合治療才能達(dá)到理想的矯治目標(biāo)，獲得良好的頜骨間協(xié)調(diào)的關(guān)系，明顯改善患者面部軟組織側(cè)貌。

1　骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形分類

①上頜前突型：SNA明顯大于正常值（82.8°± 4.0°），SNB基本正常（80.1°±3.9°），ANB大于5°，臨床表現(xiàn)為凸面型，上唇相對(duì)正常較短，鼻唇角過銳，雙唇閉合不全；②下頜后縮型：SNA基本正常，SNB明顯小于正常值，ANB大于5°，臨床上多以此型為主。側(cè)面觀軟組織面型呈下頜后縮型，鼻唇角基本正常，下頜前伸后面型可以變得較為協(xié)調(diào)；③上頜前突并下頜后縮型：SNA和ANB明顯大于正常值，SNB明顯小于正常值。同時(shí)具有上頜前突和下頜后縮的臨床特點(diǎn)。

2　正頜手術(shù)指征

目前，國內(nèi)外對(duì)于骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者尚沒有統(tǒng)一的手術(shù)指征。面型角和ANB角常用來作為衡量患者是否適合正頜手術(shù)的兩個(gè)重要指標(biāo)：①面型角：額點(diǎn)與鼻下點(diǎn)連線和鼻下點(diǎn)與軟組織頦前點(diǎn)連線的后交角，代表軟組織的面型突度；②ANB角：上齒槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、下齒槽座點(diǎn)所形成的夾角，代表上下頜基骨相互間的位置關(guān)系。Shelley認(rèn)為Ⅱ類患者ANB角6°是下頜前徙手術(shù)能否取得一個(gè)理想面型的閾值。Tsang等［5］認(rèn)為當(dāng)面型角小于160°和ANB角大于6°時(shí)可選擇下頜前徙手術(shù)以改善側(cè)貌。Arnett和Bergman［6］推薦面型角150°作為Ⅱ類患者手術(shù)與否的閾值。其他相關(guān)指標(biāo)：鼻唇角，開唇露齒程度，前牙覆牙合覆蓋程度，牙合平面角，頜凸角等顯著高于正常值，也應(yīng)考慮首選正頜手術(shù)。

3　術(shù)前矯正

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者不僅存在頜骨大小形態(tài)位置的異常，常常伴有牙齒排列不齊和咬合關(guān)系紊亂，這就需要患者在接受正頜手術(shù)之前利用正畸手段將牙齒排列整齊，以利于正頜外科醫(yī)生在術(shù)中依據(jù)咬合關(guān)系來指導(dǎo)正常頜骨關(guān)系的建立。術(shù)前正畸的主要治療內(nèi)容包括：排齊牙列、牙齒去代償、整平SPEE曲線、去除咬合干擾等。

3.1排齊整平牙列

牙列擁擠可伴隨于任何錯(cuò)牙合畸形，輕度牙弓擁擠的患者一般不需要拔牙，中重度牙弓擁擠的患者往往需要減數(shù)治療以提供牙齒排齊的空間。Fidler［7］認(rèn)為，對(duì)于下頜骨較小的安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者，如不伴有開牙合傾向，下頜切牙將持續(xù)生長(zhǎng)至其接觸上頜，Spee曲線隨之加深，故在治療初期階段應(yīng)予以糾正。

3.2牙齒去代償

骨性Ⅱ類患者由于頜骨間關(guān)系不調(diào)，自身存在代償因素，牙齒常出現(xiàn)代償性傾斜，一般表現(xiàn)為上前牙舌傾、下前牙唇傾或二者皆有之［8］。Anwar［9］的研究結(jié)果顯示，成人骨性Ⅱ類低角患者較高角患者下切牙更加唇傾，下切牙的唇傾度隨下頜平面角的增大而減小。此類患者的牙齒代償不僅出現(xiàn)在前牙段，還出現(xiàn)在后牙段，不僅表現(xiàn)在唇（頰）/舌（腭）向傾斜度上，還表現(xiàn)在近遠(yuǎn)中向的傾斜度上。劉穎［10］的研究發(fā)現(xiàn)，此類患者上頜牙弓后段牙體長(zhǎng)軸代償性腭向傾斜和遠(yuǎn)中傾斜，下頜牙弓后段代償性頰側(cè)傾斜。術(shù)前正畸治療的一個(gè)重要目的就是消除這些代償因素，使牙齒以正常的傾斜角度位于基骨內(nèi)。

3.3協(xié)調(diào)上下牙弓間寬度

骨性Ⅱ類患者不僅存在明顯異常的頜間矢狀向不調(diào)，往往存在后牙段寬度不調(diào)，主要表現(xiàn)為牙弓狹窄。Staley等［11］研究認(rèn)為安氏Ⅱ類1分類的牙弓寬度要比正常牙合者窄。Buschang等［12］研究發(fā)現(xiàn)最長(zhǎng)最窄的牙弓是安氏Ⅱ類1分類女性患者的牙弓。正畸醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前擴(kuò)展牙弓寬度，如存在明顯的骨性寬度發(fā)育不足，可考慮牽張成骨技術(shù)，以避免正畸出現(xiàn)牙齒的頰向過度傾斜。

3.4去除咬合干擾

術(shù)前正畸基本結(jié)束之前，需要模型外科模擬手術(shù)效果，此時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)有很多咬合干擾存在。為消除咬合干擾對(duì)正頜手術(shù)的影響，需要正畸治療對(duì)牙齒位置進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，必要時(shí)對(duì)個(gè)別牙齒進(jìn)行調(diào)牙合磨改，為正頜手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。

4　正頜手術(shù)術(shù)式

4.1上頜前部截骨術(shù)（anteriormaxillary segmental osteotomy，AMSO）

此種術(shù)式可同時(shí)解決上頜骨矢狀方向過長(zhǎng)及垂直向不協(xié)調(diào)的問題，在后退上頜前部骨塊的同時(shí)，還能逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)打開咬合，改善深覆牙合、唇閉合不全及微笑露齦等骨性畸形問題，故在功能及美觀兩方面均可得到較滿意的療效［13-16］。Ahmed［17］認(rèn)為，單純ASMO的臨床適應(yīng)證為單純上頜前突，下頜基本正常，上前牙唇傾較大，下前牙唇傾角度正常。

4.2Lefort I型截骨術(shù)（Lefort I osteotomy）

用于矯治上頜骨前后向發(fā)育過度的患者，可根據(jù)治療需要上抬上頜骨，改善其垂直向發(fā)育異常，如所需后退量過大，也可同期行上頜前份截骨術(shù)后退上頜前份骨塊［18-19］。Watanabe［20］的研究結(jié)果顯示，對(duì)于伴有嚴(yán)重上頜骨發(fā)育過度的患者可考慮行LefortⅡ型截骨術(shù)。

4.3下頜前徙術(shù)（Mandibular advancement）

適應(yīng)于單純下頜骨后縮的Ⅱ類患者。當(dāng)下頜手術(shù)下頜前移量小于8mm時(shí)，首選下頜雙側(cè)升支劈開術(shù)，但對(duì)于需要大幅度前徙下頜同時(shí)需要延長(zhǎng)下頜支的患者，可考慮采用雙側(cè)下頜升支區(qū)倒L形骨切開術(shù)加間隙內(nèi)植骨術(shù)。下頜骨位置前移后，相應(yīng)的上氣道也會(huì)變得通暢，減少了阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)生。Kim［21］研究了17例接受下頜前徙術(shù)的女性患者3個(gè)層面的上氣道寬度，發(fā)現(xiàn)大部分上氣道的寬度比治療前有所增加。

4.4下頜牽張成骨（Distraction osteogenesis，DO）

對(duì)于骨性Ⅱ類患者，一般骨切開的部位在磨牙后區(qū)的下頜體，牽引器長(zhǎng)軸平行于牙合平面，即下頜水平骨牽張，主要用于延長(zhǎng)下頜骨體部。Gerbino等［22］利用此種技術(shù)對(duì)4例下頜發(fā)育不足的成年患者進(jìn)行正畸正頜聯(lián)合治療，治療效果明顯。部分學(xué)者通過改變切口位置，牽引裝置的形態(tài)和方向來獲得更好的治療效果及遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，降低其副作用，劉春麗［23］通過研究發(fā)現(xiàn)，牽引裝置平行于矢狀軸放置時(shí)，其所受側(cè)向力明顯小于對(duì)照組，即平行于下頜骨體放置組。

4.5頦成型術(shù)（Genioplasty）

如骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者合并有頦部發(fā)育不足，可同期行下頜頦成形術(shù)，輔助改善患者頜骨間不協(xié)調(diào)。Seifeldin等［24］的研究結(jié)果顯示，此類患者術(shù)后多能取得良好的面部比例協(xié)調(diào)效果。盧建建等［25］應(yīng)用頦部雙階梯水平截骨前移術(shù)治療嚴(yán)重小頦畸形，可明顯改善頦部形態(tài)，協(xié)調(diào)面部輪廓比例關(guān)系，效果顯著。

5　計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)在正頜手術(shù)中的應(yīng)用

Hemelen等［26］利用三維模擬技術(shù)對(duì)治療效果進(jìn)行預(yù)測(cè)，并與實(shí)際治療前后的軟組織變化作對(duì)比，來驗(yàn)證模擬軟件的精確性，預(yù)測(cè)結(jié)果均較準(zhǔn)確。但由于研究對(duì)象的種族、實(shí)驗(yàn)條件及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等不太一致，臨床應(yīng)用上受到一定限制。任戰(zhàn)平等［27］提出了一種正頜外科手術(shù)數(shù)字化定位方法，他首先根據(jù)計(jì)算機(jī)模擬結(jié)果設(shè)計(jì)制作出SSRO骨表面劃線和定位模板，骨表面定位板可以較為精確地對(duì)各骨段間定位，在三維方向貼合良好，此種方法提高了術(shù)后骨段間的精確性。計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)在正頜手術(shù)設(shè)計(jì)及指導(dǎo)手術(shù)方面擁有良好的前景。

6　術(shù)后矯正

一般認(rèn)為，如果采用截骨塊堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)，術(shù)后4～5周即可進(jìn)行正畸治療，如果同時(shí)采用頜間固定，則應(yīng)在術(shù)后6～8周開始正畸治療。正頜手術(shù)結(jié)束后，雖然上下頜骨間關(guān)系得到了明顯改善，但由于截骨塊或手術(shù)后余留間隙的存在，往往需要正畸醫(yī)生對(duì)牙列進(jìn)行進(jìn)一步的排齊和整平，并關(guān)閉剩余的拔牙間隙，最終建立良好的咬合關(guān)系，以利于患者的美觀、功能和穩(wěn)定。段銀鐘［28］選擇18例正頜術(shù)后患者，依據(jù)分類分別行3種不同的牽引模式進(jìn)行咬合調(diào)整，結(jié)果均達(dá)到了預(yù)期的治療效果，無1例復(fù)發(fā)，上下牙列咬合良好。

7　療效穩(wěn)定性

據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，正頜手術(shù)均存在一定程度的復(fù)發(fā)［29］。Joss等［30］回顧了大量關(guān)于正頜術(shù)后復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)正頜術(shù)后1年頜骨復(fù)發(fā)移動(dòng)小，通常發(fā)生在術(shù)后最初3個(gè)月或6個(gè)月。影響正頜手術(shù)穩(wěn)定性的因素主要有：骨塊之間固定不穩(wěn)固或固定時(shí)間過短，正畸治療不理想致咬合關(guān)系不穩(wěn)定，正頜手術(shù)中髁突沒有在功能位，神經(jīng)肌肉因素等。為維持穩(wěn)定的治療效果，必須采取一定的措施［31］，如：骨塊之間采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，延長(zhǎng)骨塊間和頜間固定的時(shí)間，正畸治療要達(dá)到良好而穩(wěn)定的咬合關(guān)系，術(shù)中將髁突定位于功能位，適量的過矯正等。

綜上所述，成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的治療需要正畸科醫(yī)生和正頜外科醫(yī)生根據(jù)患者自身牙列情況、頜骨情況及面部軟組織側(cè)貌等進(jìn)行會(huì)診，綜合各方面因素為患者制定個(gè)體化治療方案，以保證理想的治療效果。

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編輯/李陽利

The progress of combined treatment of orthodontics and orthognathics for adult
skeletal class II patients

WEI Zhi-qiang，ZHANG Xi-zhong
（Department of Orthodontics，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China）

Skeletal class II malocclusion showed mandibular retrusion or maxillary prognathism in relative position，the ANB angle is higer than 5 degrees.Patients had anterior deep overbite、overjet，and gummy smile.Lips couldn't be closed at the natural state，often accompanied by the retrusion of the lower lip and the chin.Severe cases might have upper airway obstruction.These could cause adverse effect on the patients with the appearance of the face and mental health.For serious adults with skeletal class II malocclusion，only through the orthodontic treatment combined with Orthognathic treatment can obtain the good relationship，significantly improve patients'profile.In this paper，these treatments are made up to a summary.

skeletal class II；malocclusion；orthodontics；orthognathics；surgery

R783.5

A

1008-6455（2015）17-0073-04

注：本文為口腔正畸國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目基金資助

2015-06-23

2015-08-24