梁偉中, 陳育哲, 趙作鈞

綜 述

瘢痕評估研究進展

梁偉中, 陳育哲, 趙作鈞

瘢痕； 評估指標； 瘢痕評估量表

多數(shù)創(chuàng)面以瘢痕形式愈合，瘢痕不但影響外觀，還可引起功能障礙，甚至對患者心理產生嚴重影響。而目前瘢痕主要是醫(yī)師根據(jù)主觀經驗選擇治療方法，導致療效不佳，尤其是對病理性瘢痕的治療效果不理想。有效的瘢痕評估不但能指導臨床治療以減少臨床工作中的盲目性、觀察瘢痕的發(fā)展趨勢及最后效果，還可解除患者對瘢痕轉歸的擔心，減少不必要的醫(yī)療糾紛[1- 2]。客觀評估僅能對瘢痕的物理特性(顏色、厚度、體積等指標)進行評估，主觀評估主要是對瘢痕相關主觀癥狀的評估，為使評估指標量化而且相對客觀，各種量表應運而生。每一量表都遵循可靠、可行、經濟的原則設計完成[3]。而只是近十年來，才出現(xiàn)了患者能主觀參與完成的評估量表。筆者現(xiàn)將評估現(xiàn)狀總結如下，期望能讓更多的同行對瘢痕評估有正確的了解，并結合臨床實際情況采用相應的評估方法，以指導臨床治療。

1 瘢痕評估的常用指標

1.1 顏色

顏色可以通過溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale, VSS)進行主觀評估，該量表通過評估色素、血管化程度進行瘢痕顏色分析。而Beausang則是采用綜合的評估方法以鑒別顏色的異常, 僅用一個參數(shù)描述顏色，而沒有將顏色拆分為色素與血管兩部分[4]。該方法是將顏色量化標準定為無、 輕度、 明顯、 非常明顯, 并發(fā)現(xiàn)此方法與攝影圖像分析和組織分析兩種評估方法有很好的相關性。但后兩種方法需2位以上的評估者進行評估才有統(tǒng)計學意義。

以下各種不同的色彩分析儀亦可用于定量分析皮膚的顏色：⑴美能達比色計CR- 200與300。該儀器在人眼感知顏色的基礎上，創(chuàng)建集成的顏色模型來測量顏色。⑵皮膚光譜儀。是一種手持式儀器，通過紅色和黑素指數(shù)評估顏色。⑶激光多普勒流量計。通過測量血流評估顏色。上述研究是在病理條件下進行的，而且，研究對象是皮膚而非瘢痕。因此,上述儀器在測量瘢痕時是否有同樣的精準度不得而知。

目前，最常用的顏色測量方法是三色反射比色法和窄帶分光光度法。這兩種方法均是基于各種顏色的反射光譜[5]。

1.1.1 三色反射比色法 該方法是通過眼的感知進行客觀的顏色評估，并借助波長濾波器，確定光反射的程度，隨后將顏色描述為：L*亮；a*綠色或紅色;b*黃色或藍色。在患者- 觀察者瘢痕評估量表顯示， 紅色 (a*) 與血管化程度中度相關，VSS量表顯示，色素化程度 (b*)與黑素指數(shù)弱相關。Draaijers等[6]認為,兩量表色素相關性的差異是因為瘢痕的色素常被瘢痕的血管化所掩蓋。

產于日本大阪的美能達比色計(CR- 300、CR- 200)屬于該類儀器，因與計算機相連，所以便于臨床應用，但是體積大，難以攜帶。VSS量表顯示，該比色法對紅色的測量比較準確，而對色素的測量結果與真實情況僅中度相關。

1.1.2 窄帶分光光度法 窄帶分光光度計是基于血紅蛋白和黑色素對紅與綠光吸收的差異來檢測血管和色素沉著情況，血液顯示紅色是因為血紅蛋白反射紅光(吸收綠色光)，黑色素顯示棕色是因為能吸收所有波長的光。血管和色素沉著分別用“紅色”與“黑色素”表示。該儀器測量紅色和色素沉著均很可靠，對紅色的測量從中度可靠到很可靠，對色素沉著的測量可靠程度從弱到中等。

皮膚光譜儀是窄帶反射計，對于正常皮膚和瘢痕具有可靠的光吸收性?；颊? 觀察者瘢痕評估量表顯示，紅色與血管化得分具有很好的相關性；而改良的VSS量表顯示，紅色與血管化得分只是中度相關，黑色素與色素沉著的得分呈弱相關，這是因為量表改良后，只有嚴重的色素沉著才能計分。

窄譜反射分光光度計Mexameter因與計算機相連，在臨床應用不方便，適合研究應用。研究發(fā)現(xiàn)，Dermacatch測量皮膚顏色時具有較高的特異性，測量結果可重復性好，所以，Dermacatch是目前測量瘢痕顏色的理想設備[7]。

1.2 厚度(高度)

瘢痕過厚將嚴重影響外觀，尤其是對于部分面部美容患者，即使在瘢痕恢復期間亦難以接受這種外觀。 超聲波測定皮膚厚度,結果準確, 重復性好，是迄今為止應用較廣的一種方法。組織超聲測試系統(tǒng)和皮膚掃描技術是基于超聲的無創(chuàng)組織厚度測量儀器，其測量結果具有良好的可重復性，但是不如溫哥華瘢痕量表的結果可靠[8]。為使厚度檢測結果更加可靠，可聯(lián)合應用溫哥華瘢痕量表及超聲、皮膚掃描技術。組織學檢測可測量全部的真皮厚度，是目前標準的瘢痕厚度測量方法，但是，取材時易受瘢痕變形的限制，而且取材導致的二次創(chuàng)傷還有加重瘢痕的風險，在臨床上應用不多。另外，測量瘢痕總容積的儀器已投放市場，但直到現(xiàn)在，其測量結果的有效性尚未得以評估。用主觀方法亦可評估該指標，多通過與正常皮膚的對比測量瘢痕厚度。評估時采用的分級數(shù)量具有重要作用。

1.3 輪廓

輪廓測定兩步法是目前較客觀的輪廓評估工具，應用廣泛，效果可靠。該方法首先用硅聚合物拷貝皮膚外形，拷貝硬化需要1min至24h，之后的進一步分析可以應用軟件機械、光學、激光、透明、干涉條紋輪廓投影等方法[9]。

除了間接的輪廓測定法，還應用皮膚快速三維成像系統(tǒng)PRIMOS直接測量皮膚的輪廓[10]?；颊? 觀察者瘢痕評估量表顯示，PRIMOS與輪廓得分顯示出較高的相關性。雖然該儀器體積大而且較貴，但是與輪廓測定法相比，更容易產生圖像，而且數(shù)據(jù)處理簡單，也是目前測量輪廓的較佳選擇。

1.4 表面區(qū)域

隨著時間的延長，瘢痕會高出皮面或表面不規(guī)則。最初，Hamilton量表及Smith量表可以主觀評估這種不規(guī)則，但是不可靠。示蹤法是最簡單、常用、有效的瘢痕測面法，先描計創(chuàng)緣，再通過計數(shù)計算出面積。計算機輔助測面法即通過示蹤法，該方法亦可借助寶麗萊相機，使測量效果更加完美。PRIMOS即是通過投影、三維軟件技術測量該指標。復雜表面的評估也可通過示蹤法結合掃描、數(shù)字分析軟件實現(xiàn)。在較彎曲的身體表面，示蹤法亦可通過測量瘢痕的邊緣來評估攣縮程度，但是該方法僅適用于創(chuàng)面形成后的較短時期[11]。由于三維圖像很難轉變?yōu)槎S圖像，所以產生了立體攝影測量。該方法比照相測量法與示蹤法更精確更可靠。但是因為儀器貴，而且費時，并需要很復雜的技術，在臨床應用受到限制。同時，因為以下兩方面的問題，使攝影測量法有時不如示蹤法可靠：⑴確定創(chuàng)面或瘢痕的邊緣很難；⑵對于曲度大的或皺褶多的表面，會嚴重影響攝影后的測量結果。也就是說，在比較平坦的表面(如背部) 和有輕度曲線的表面(如腹部)，攝影測面比較準確可靠；在四肢表面或面積大、彎曲、難測的部位，首選人工示蹤法。對于瘢痕該指標的研究從未間斷，從簡單的醋酸透明測量技術已發(fā)展到現(xiàn)在復雜的攝影技術。因為明顯的測量偏差常起因于人工示蹤技術，所以，總體評價攝影測面法是比較標準的評估方法。但是，測量時應注意以下兩點：⑴鏡頭應距待測表面一定距離；⑵將校正的方格紙貼在圖像表面進行測量[12]。

1.5 韌性

目前在臨床上試用的測量瘢痕組織韌性的儀器是CutometerSEM474和575,其機制是利用虹吸原理, 將探頭放在所測的組織上, 然后打開負壓系統(tǒng), 所測的組織彈性數(shù)據(jù)即可傳送到與之相連的計算機上，并進行數(shù)據(jù)分析。測量時應避免局部組織濕度和溫度的干擾。該儀器目前已應用到燒傷瘢痕的研究中[13]。

該特性尚與變形程度、延展性等因素密切相關，所以，對該特性的檢測亦可通過相關指標進行。

韌性與瘢痕的變形程度有關，尤其在關節(jié)部位，可通過測量瘢痕的變形程度來體現(xiàn)韌性。而且，瘢痕的功能型移位也可反應該特性，所以，如果瘢痕位于關節(jié)部位，影響關節(jié)功能，可通過對運動的測量間接對該指標進行定量評估。測量結果分6級，即正常、 柔軟、可彎曲、堅硬、不能彎曲、攣縮。

韌性與延展性有關，可用皮膚彈性儀測量瘢痕的延展性?；颊? 觀察者瘢痕評估量表顯示，該儀器的測量結果與韌性得分僅呈弱、中度相關。Cutometer因其較高的靈活性、可靠性，是較好的彈性測量儀器[14- 15]。

1.6 硬度

各種不同瘢痕硬度測定計已應用到臨床, 測定結果比較可靠, 靈敏度高, 適合測量各類瘢痕的硬度,但測量結果受所測表面硬度的影響，因此，在測量較硬部位時(手指、面部、關節(jié))，結果不太準確[5]。

張力測量法可通過在瘢痕表面加壓來測量瘢痕的硬度。該類儀器有兩種類型，一種是利用氣壓，即讓氣體進入該系統(tǒng)，在一定壓力時將氣體封閉產生的氣壓對瘢痕施加負荷；另一種是在垂直方向加負荷。張力測量法是一種很好的評估方法，但是不能用于較硬部位。

2 瘢痕評估量表

1988年，有研究者借助彩色照片評估瘢痕，并認為至少分為3級，獲得的數(shù)據(jù)才可靠，是第一種對美容毀損量化的標準，包括5項參數(shù)：不規(guī)則度、厚度、高度、美容毀容、全部毀容。其首次表明瘢痕的測量可為治療提供依據(jù)。

1990年，TSullivan等設計了VSS，也是第一個很常用的量表，可以客觀測量燒傷瘢痕，并認為客觀、應用范圍廣、可靠的燒傷瘢痕評估方法對于判斷治療是否有效很有必要。此量表采用色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個指標對瘢痕進行評估。量表總分15分,評分越高表示瘢痕越嚴重。

VSS無需借助特殊的設備, 僅依靠測試者的肉眼觀察和徒手觸診對增生性瘢痕進行評定,具有操作簡單,內容較全面的特點,在國外及中國香港地區(qū)廣泛應用于燒傷后增生性瘢痕的評定。但因VSS是依據(jù)測試者肉眼觀察、徒手觸診的結果進行評分, 具有較大的主觀性, 所以，國內亦有學者認為VSS缺乏客觀性和可重復性，所以應用較少。

1997年,EKYeong等設計了比以往量表更有效的瘢痕分級量表。該量表包括8個分級、4個參數(shù)：瘢痕表面、厚度、邊緣高度與顏色。測量結果經證實是可靠的。同年，Crowe等設計了Hamilton量表, 應用簡單，即使初次應用者也不必經過培訓，僅分析增生性瘢痕的照片即可，結果可靠。

1998年，EBeausang等設計了能定量評估人類瘢痕的量表，包括如下內容：⑴臨床方面。采用分級量表的形式(10個分級)；⑵攝影方面。采用了圖像抓拍系統(tǒng)與瘢痕評估軟件；⑶組織學方面。對瘢痕組織取材進行分析，該量表體現(xiàn)了瘢痕宏觀和微觀之間高度的相關性，即瘢痕的臨床外觀與組織學特點之間的高度相關性。該表包括4個參數(shù)：顏色、輪廓、變形程度、質地，并用1個參數(shù)描述顏色的匹配，而不是采用色素與血管化2個參數(shù)表示1種顏色。他們認為，這樣可以避免決定兩因素在顏色中所占比例導致的麻煩，而且有利于考慮其他與瘢痕顏色相關的因素。此外，除了顏色，瘢痕的輪廓、質地、扭曲度也都包括在量表中，實現(xiàn)了瘢痕的綜合評估。當由9位以上的觀察者應用此量表評估時，所測的數(shù)據(jù)將更可靠。

Nedelec等[16]設計了改良的溫哥華量表，認為應通過培訓加強應用該表的意識、增加量表的分級、增加額外相關信息的記錄，進而增加該表的信度及有效性。由于該評估方法不能用于其他瘢痕，同時缺乏對主觀癥狀(癢、痛)的分級，因此認為該量表需要改善。

Masters等[17]設計了瘢痕與照片相匹配評估量表，包括數(shù)字化量表(參數(shù)有表面情況、顏色、邊緣高度、厚度、粗糙程度)、定位技術及適合肉眼區(qū)分的相關照片。該量表測量結果可靠，提高了不同分級之間的一致性，并通過加強培訓改變了臨床醫(yī)師的思維方式，所以較適合臨床應用。

雖然客觀瘢痕量表可對瘢痕進行正確評估，但缺乏對瘢痕相關癥狀(癢、痛)的評估，上述癥狀會對患者的心理及生活質量產生明顯的影響，需要患者來完成相關評估，而非研究者能完成，所以，有必要讓患者參與評估，使評估更有效而且更能為臨床治療提供依據(jù)。2004年，出現(xiàn)了患者- 觀察者瘢痕評估量表(patientandobserverscarassessmentscale,POSAS)，這是一種主觀測量不同類型瘢痕的評估工具，是目前應用較多的主觀瘢痕評估量表，該量表結合眾多量表及臨床經驗設計，分為2個部分：研究者評估部分及患者評估部分，研究者部分的測量指標如下：血管化程度、色素、厚度、彈性、韌性、表面區(qū)域大??；患者部分的測量指標如下：色素、厚度、彈性、韌性、癢、痛，所有指標均分10個等級進行評分。在該部分，患者還會被問及相關癥狀分級及其他觀察者評估的相關指標(顏色、厚度、彈性、韌性)情況，具體問題涉及瘢痕的痛、癢、顏色、硬度、厚度、不規(guī)則程度，尤其是因為患者對癢的感覺比較明顯時，對患者的評估使該量表比單純的、觀察者瘢痕評估量表更完善。研究者認為，POSAS量表是同時期內最可靠、最具可行性的量表?；颊咴u估部分可以讓患者在家中完成再返回到醫(yī)院，這一點對于不能到醫(yī)院就診的患者尤其重要。但研究發(fā)現(xiàn)，13%的患者不是自己完成量表的[18- 19]。此外，對于在評估時是否需要6個指標全部測量尚有爭議，尤其是該量表的患者評估部分，指標可能會人為減少。雖然該量表有待改進，但是在實踐中是不可能經常變化的；我們認為，只有在經過多年的臨床實踐并為足量患者、不同類型瘢痕應用后，對該量表的改進才會有意義。

POSAS應用后，對于瘢痕的主觀評估日益受到重視，F(xiàn)urtado等[20]研究了影響瘢痕的諸多因素，認為患者的心理因素在瘢痕對生活質量的影響中具有重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，患者對瘢痕的評估很重要，尤其是美容手術后患者對瘢痕的評估。Kerrigan和Truong等[21- 22]應用借助攝影的視覺評估法評價直線瘢痕，同時認為，醫(yī)師與患者的角度不同，會產生不同的評估結果，患者對主觀指標的評估比醫(yī)師評估更準確，所以，應讓患者也參與評估。Duncan等[23]設計了一種視覺評估瘢痕的方法，簡單有效，更適用于美容術后瘢痕的長期隨訪 。

但相對于燒傷瘢痕，對于美容術后常見的線狀瘢痕的評估缺乏足夠的重視；而且，患者瘢痕評估調查表的測量結果缺乏可重復性，而關于瘢痕對患者生活質量的調查結果更可靠，所以，該類評估應首選生活質量調查量表。

3 展望

在最近的幾十年中，關于瘢痕評估指標主要涉及顏色、厚度、輪廓、表面區(qū)域、韌性、硬度。世界范圍內可靠、有效、可行的瘢痕評估已越來越普遍，新的評估工具也不斷出現(xiàn)并得以應用。

理想的評估工具應具備如下特點：⑴醫(yī)師與患者都會用該量表評估；⑵方便臨床應用； ⑶易為患者理解；⑷數(shù)據(jù)可靠；⑸能用于不同類型的瘢痕。但對于公認的有效瘢痕評估工具尚有不同意見。通過查閱文獻與臨床應用，從費用及可行性方面，筆者認為VSS、POSAS便于臨床應用，但尚需在線狀瘢痕及燒傷瘢痕患者進行有效性及可靠性方面的研究。

在設計新的評估量表時，不但可應用常用的心理分析工具，尚應加入患者的評估部分，該部分應涉及如下因素：心理因素、瘢痕位置、年齡、性別及患者對療效的預期。主觀瘢痕評估工具因能同時測量不同的瘢痕參數(shù)，而且無創(chuàng)、應用簡單，尤其是患者的參與，使評估結果更真實可靠，但如果能借助計算機及相關軟件，在臨床上將會有很好的應用前景。

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100028 北京, 煤炭總醫(yī)院 整形外科

梁偉中( 1973- ),女,山東濰坊人,副主任醫(yī)師，博士研究生.

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.007

2014- 11- 28)