糜菁熠 芮永軍 趙剛 華雍 邱揚(yáng) 姚群 俞君 王駿

上臂離斷再植回顧性研究

糜菁熠 芮永軍 趙剛 華雍 邱揚(yáng) 姚群 俞君 王駿

目的 通過對上臂離斷再植患者回顧性研究，探討再植的手術(shù)指征、技術(shù)要點(diǎn)和康復(fù)方法。方法 對 2004 年至 2012 年在我院施行的 22 例上臂離斷再植患者進(jìn)行回顧性研究。年齡平均 33.3 歲，81.8%為旋轉(zhuǎn)及絞軋撕脫性損傷，其它為壓砸切割、車輪碾壓和重物壓砸傷。肢體毀損嚴(yán)重度評分 （ mangled extremity severity score，MESS ） 平均 7.5 分，13 例為 7 分，7 例為 8 分，1 例為 9 分，1 例為 10 分。再植手術(shù)中，肢體缺血時(shí)間為 5～10 h ，平均 8.1 h，其中熱缺血時(shí)間為 4～7 h，平均 6.2 h。術(shù)后分早、中、晚期開展不同的康復(fù)治療。結(jié)果 2 例在術(shù)后第 5、第 10 天因?yàn)榧∪鈮乃馈?yán)重感染及血管破裂而予以截肢，其余 20 例肢體成活。17 例獲得長期隨訪，隨訪時(shí)間 3～10 年，平均 4.2 年。17 例 DASH 上肢功能評定平均為 58.35±19.42；按陳中偉斷肢再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)，70.6% 為良，29.4% 為可，無優(yōu)及差；64.7% 患者對外觀滿意或較滿意，47.1% 患者對功能滿意或較滿意。結(jié)論 除一般手術(shù)指征外，肢體通血時(shí)間必須控制在 9 h 以內(nèi)，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)必須有效修復(fù)。創(chuàng)面應(yīng)盡量選擇皮瓣、肌瓣早期覆蓋，在保護(hù)血管神經(jīng)束的同時(shí)可以為晚期功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。堅(jiān)持長期不懈的康復(fù)治療，是促進(jìn)患者功能、心理和社交恢復(fù)的重要保障。

臂損傷；周圍神經(jīng)損傷；外科皮瓣；再植術(shù)；創(chuàng)傷和損傷；顯微外科手術(shù)；康復(fù)

上臂離斷再植在手、顯微外科領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性。其損傷平面高，軟組織毀損重，往往合并嚴(yán)重失血性休克及其它復(fù)合傷等因素，再植手術(shù)面臨很大風(fēng)險(xiǎn)。目前，上臂離斷再植功能恢復(fù)總體上還不夠理想，而且尚無全面、統(tǒng)一、公認(rèn)的手術(shù)指征可供參考，該領(lǐng)域仍存在較大爭議［1-4］。另一方面，上肢假肢不僅價(jià)格昂貴，而且遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的功能、心理、社交需求，相比較而言，再植術(shù)的重要性仍無可替代［5］。如何進(jìn)一步明確手術(shù)適應(yīng)證，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，促進(jìn)上肢離斷患者功能、心理和社交等全面康復(fù)仍是斷肢再植領(lǐng)域的重要課題［6］。2004 年至 2012 年，我院接診 38 例上臂離斷患者，其中 16 例因肢體毀損、臂叢根性撕脫傷及重度顱腦外傷、重度胸腹部損傷等放棄再植。22 例行上臂再植，現(xiàn)就上臂再植手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)及康復(fù)方法回顧分析如下，為同道在“保肢與截肢”問題中的思考提供借鑒。

資料與方法

一、一般資料

本組 22 例年齡 5～62 歲，平均 33.3 歲；致傷因素，19 例 （ 81.8% ） 為旋轉(zhuǎn)類機(jī)器絞軋撕脫傷 （ 車床、鉆床、滾筒、齒輪、纜繩 ），2 例 （ 9.2% ） 為壓砸切割類損傷，1 例 （ 4.5% ） 為車輪碾壓傷，1 例（ 4.5% ） 為重物壓砸傷。8 例 （ 36.3% ） 為上臂近 1 / 3離斷，6 例 （ 27.4% ） 為上臂中段離斷，8 例 （ 36.3% ）為上臂下段離斷。19 例為完全離斷，3 例為不全離斷。18 例 （ 81.8% ） 存在皮膚大面積缺損、撕脫或脫套。7 例伴肋骨骨折，5 例伴血?dú)庑兀? 例伴輕度顱腦外傷。肢體毀損嚴(yán)重度評分 （ mangled extremity severity score，MESS ） 平均 7.5 分，13 例為 7 分，7 例為 8 分，1 例為 9 分，1 例為 10 分。

二、手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)一步檢查全身情況，肢體近端以血管夾夾閉或加壓包扎法止血，擴(kuò)充血容量，穩(wěn)定血壓及心率，糾正休克。手術(shù)分 2 組進(jìn)行，離斷肢體清創(chuàng)組先對斷肢進(jìn)行清洗、消毒、徹底清除壞死肌肉，探查骨與關(guān)節(jié)、神經(jīng)血管撕脫缺損情況、肌肉損傷及皮膚缺損范圍，判斷斷臂內(nèi)固定方式及神經(jīng)、血管是否需轉(zhuǎn)位或移植，并對前臂及手部的骨折等損傷先行處理，將肢體 4 ℃ 冷藏保存。近端清創(chuàng)組在穩(wěn)定好全身情況后，迅速對近斷端清創(chuàng)，確定神經(jīng)、血管、肌肉損傷情況，對挫滅的肌肉和皮膚予以徹底清創(chuàng)，徹底止血，根據(jù)遠(yuǎn)斷端情況確定肱骨短縮的范圍。

斷肢肱骨內(nèi)固定后，先吻合肱動、靜脈，再修復(fù)神經(jīng)和肌肉并吻合頭靜脈和貴要靜脈，最后轉(zhuǎn)移皮瓣、肌肉及筋膜覆蓋神經(jīng)血管，前臂及手部予以常規(guī)切開減壓。16 例肱動脈直接吻合，6 例以大隱靜脈移植修復(fù)。分別吻合 2～5 條靜脈，平均吻合4.1 條。正中神經(jīng)，17 例均直接端端縫合，5 例轉(zhuǎn)位或移植修復(fù)；橈神經(jīng)，16 例直接修復(fù)，6 例二期移植修復(fù)；尺神經(jīng)，15 例端端縫合，7 例未行修復(fù)；4 例肌皮神經(jīng)斷裂，均予以一期修復(fù)。缺血時(shí)間為5～10 h，平均 8.1 h，其中熱缺血時(shí)間為 4～7 h，平均 6.2 h。

本組 22 例除 1 例外，其余 21 例均在術(shù)后 5～10 天內(nèi)進(jìn)行第二次擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，6 例亞急診期行背闊肌肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，21 例予以全厚或厚中厚皮片植皮，3 例行外固定支架輔助固定。除 1 例予以 1 次以上懸浮紅細(xì)胞輸注，其余都為 2 次以上。所有患者均在再植手術(shù)開始前予以抗生素靜脈滴注，術(shù)后于重癥監(jiān)護(hù)室治療。

三、康復(fù)方法

早期，術(shù)后 4 周內(nèi)，主要以石膏、胸帶固定肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、肘關(guān)節(jié) 120°、腕關(guān)節(jié)背伸 20°、2～5 MP 關(guān)節(jié)屈曲 30° 及指間關(guān)節(jié)伸直位、拇指掌側(cè)外展對掌位。手部逐漸開始被動活動，以彈性自粘繃帶向心性纏繞減輕肢體水腫。此期往往要經(jīng)歷 2 次以上手術(shù)，血管神經(jīng)尚不能經(jīng)受牽拉，肩、肘要予以限制固定。

中期，在術(shù)后 4～8 周，主要以支具維持上肢于安全位，繼續(xù)以彈性自粘繃帶控制肢體水腫。加強(qiáng)手部被動功能訓(xùn)練，肩、肘在允許范圍內(nèi)進(jìn)行控制下被動活動，開展肩外展及內(nèi)收肌群等長收縮。逐漸開展神經(jīng)肌肉電刺激。

晚期，在術(shù)后 8 周，繼續(xù)佩戴手部安全位支具，直立時(shí)予以頸部吊帶承托前臂及肘。全面開始肩、肘、腕、手被動功能訓(xùn)練，肩、肘部肌群主動功能訓(xùn)練。應(yīng)用神經(jīng)電刺激、生物反饋治療，防止肢體燙傷及凍傷，后期開展感覺訓(xùn)練及脫敏治療。

結(jié) 果

2 例在術(shù)后第 5、第 10 天因?yàn)榧∪鈮乃?、?yán)重感染及血管破裂而予以截肢。其余 20 例肢體成活，患者一期及二期在院手術(shù)次數(shù) 1～9 次，平均3.3 次。第一次手術(shù) 20 例予以前臂切開減壓，2 例不全離斷未一期切開。13 例 （ 59.1% ） 術(shù)后創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌，為金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌。

共 17 例獲 3～10 年隨訪，平均 4.2 年。隨訪患者進(jìn)行主、客觀功能評定。主觀評定采用：（ 1 ）DASH （ disability of arm shoulder and hand ） 上肢功能評定，17 例平均為 （ 58.35±19.42 ）；（ 2 ） VAS 疼痛評分平均為 （ 0.82±0.58 ），術(shù)后無痛患者占 58.8%，未發(fā)現(xiàn)因疼痛而影響睡眠者；（ 3 ） 64.7% 患者對外觀滿意或較滿意，47.1% 患者對功能滿意或較滿意，11.8% 患者如有再次選擇機(jī)會放棄再植，但沒有患者因此而愿意選擇假肢；（ 4 ） 按陳中偉斷肢再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)，70.6% 為良，29.4% 為可，無優(yōu)及差?？陀^評定采用 （ 1 ） 上肢關(guān)節(jié)活動度肩平均主動外展 （ 81.5±17.3 ） °，肘關(guān)節(jié)主動活動度 （ 65.7± 36.8 ） °，前臂旋前 （ 55.2±17.6 ） °，前臂旋后 （ 37.5± 20.3 ） °，腕主動背伸 （ 32.7±11.4 ） °，主動屈曲（ 28.2±13.1 ） °，拇指均不能主動指間對捏，拇指TAM （ total active movement ） （ 35.9±16.5 ） °、2～5 指 TAM （ 42.5±20.7 ） °。17 例抬肩、屈肘肌力均為 3～4 級，4 例屈、伸指肌力 4 級，8 例為 3 級，5 例為 2 級。手部感覺 1 例 S3+，11 例 S3，5 例 S2。所有患者均未能從事原工作。

討 論

上臂離斷再植的適應(yīng)證應(yīng)包括兩部分。一是術(shù)前排除禁忌證，如是否會危及生命、再植肢體成活的可能性、再植成活后外觀是否產(chǎn)生難以接受的畸形、術(shù)后能否恢復(fù)好于假肢的功能、患方是否在心理上準(zhǔn)備好承受數(shù)次手術(shù)和長時(shí)間的康復(fù)治療。以上任何一項(xiàng)不能滿足，則不適宜再植。本組 16 例放棄再植，其原因?yàn)閲?yán)重復(fù)合傷可能危及生命，毀損肢體無法再植條件，臂叢根性損傷肢體不可能功能恢復(fù)，上臂長段毀損將前臂再植肱骨近端將導(dǎo)致嚴(yán)重畸形及功能障礙。對于此種情況果斷放棄再植而行殘端截肢或縫合是最符合患者利益的。二是判斷再植指征。雖然肢體毀損綜合指數(shù) （ mangled extremity syndrome index，MESI ）、MESS 評分、保肢指數(shù) （ limb salvage index ） 等評價(jià)方法都能為斷肢提供給一定的參考，但都是用于評價(jià)下肢肢體嚴(yán)重開放性骨折而非上臂離斷［7］。本組所有患者 MESS 評分均＞7 分，1 例 62 歲患者，評分已達(dá) 10 分，但再植成活，10 年隨訪 DASH 評分為 69 分；而 2 例再植后截肢患者年齡為 21 歲和 28 歲，MESS 評分為8 分和 7 分。所以此類評分系統(tǒng)不適用于上臂離斷的評價(jià)。本組 2 例截肢患者均為上臂皮膚大面積脫套，屈伸肌群挫滅嚴(yán)重，肢體通血時(shí)間為 9 h 以上。保肢成功患者 DASH 評分＞70 者，均存在皮膚、肌群的同樣損傷，通血時(shí)間為 8 h，且神經(jīng)長段鼠尾狀撕脫。

筆者認(rèn)為上臂離斷保肢的指征為：（ 1 ） 無危及生命的復(fù)合傷或合并傷；（ 2 ） 休克可以在手術(shù)室內(nèi)很快糾正；（ 3 ） 肢體條件可以重建血運(yùn)，且不會導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)后畸形；（ 4 ） 無皮膚大面積脫套和肌群嚴(yán)重挫滅；（ 5 ） 估計(jì)通血時(shí)間不超過 9 h；（ 6 ） 至少能直接或轉(zhuǎn)位修復(fù)并部分恢復(fù)正中、橈神經(jīng)功能；（ 7 ） 患方對手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和最終功能恢復(fù)不佳一致理解。本組資料還提示，年齡不是手術(shù)指征中的關(guān)鍵因素，但＜25 歲患者功能恢復(fù)要好于年齡更大患者。

再植術(shù)中要注意并處理好以下問題：（ 1 ） 清創(chuàng)至關(guān)重要，徹底切除無血運(yùn)以及血運(yùn)不佳的肌肉可以避免術(shù)后嚴(yán)重的壞死感染［8］；（ 2 ） 盡力縮短熱缺血時(shí)間，早期通血可以增加患肢的成活率和促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)［9］；（ 3 ） 再植術(shù)畢需要徹底切開前臂及手部減壓，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生；（ 4 ） 血管神經(jīng)須有良好的肌肉覆蓋，可在急診一期或亞急性期行肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋，否則可能導(dǎo)致血管栓塞或破裂［10］；（ 5 ） 適當(dāng)短縮肱骨有利于血管神經(jīng)的直接縫合、創(chuàng)面覆蓋以及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)；（ 6 ） 對于肘關(guān)節(jié)部離斷，如近端肱骨骨膜尚有血運(yùn)，可行保留肘關(guān)節(jié)以及骨膜血運(yùn)的肱骨中、下段截骨短縮；（ 7 ） 在行斷肢再植過程中，仍須密切觀察其它復(fù)合傷或合并傷有無進(jìn)一步發(fā)展，保證手術(shù)安全進(jìn)行。

上臂離斷再植術(shù)后應(yīng)該盡早建立包括手外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、治療師和患者本人及家屬在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)，明確共同的治療目標(biāo)［11］。術(shù)后 4 周內(nèi)的早期康復(fù)往往難以全面展開，此期內(nèi)肘、前臂、手部固定于安全位及彈性自粘繃帶向心性纏繞消腫十分關(guān)鍵，可以為創(chuàng)面基本閉合后的中、晚期康復(fù)創(chuàng)造良好條件。術(shù)后 4～8 周為康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，此期部分病例創(chuàng)面仍未完全閉合，如消極等待，上肢外固定不注意保持于安全位，將由于大量瘢痕形成、關(guān)節(jié)在非功能位僵硬等導(dǎo)致后期康復(fù)和重建喪失條件。此期應(yīng)注意繼續(xù)保持上肢處于功能位及手部安全位，根據(jù)條件開展手部、腕部被動活動，肩肘部逐漸保護(hù)性主、被動活動，消腫治療，神經(jīng)肌肉電刺激一般在術(shù)后 6～8 周開始。手術(shù)后 8 周，創(chuàng)面大多已經(jīng)閉合，進(jìn)入 1～2 年的康復(fù)、功能重建期。此期要堅(jiān)持不懈地鼓勵(lì)患者，建立生活的信心和配合功能康復(fù)。此期康復(fù)目標(biāo)為軟化瘢痕、促進(jìn)神經(jīng)生長、改善肌力和感覺訓(xùn)練，在達(dá)到一定功能恢復(fù)后開展職業(yè)治療。

遠(yuǎn)期隨訪說明上臂再植后肩、肘能恢復(fù)有用的功能，但手部功能恢復(fù)往往難以達(dá)到患者的需求，約 40%～60% 的患者對最終外觀和功能不滿意。本組患者均不能從事原職業(yè)，也無法保持正常心態(tài)和進(jìn)行社交活動，但均不愿意接受假肢。筆者認(rèn)為，選擇手術(shù)適應(yīng)證在強(qiáng)調(diào)肢體缺血時(shí)間＜9 h 的同時(shí)，必須對正中神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷準(zhǔn)確判斷，如即使轉(zhuǎn)位或移植也不能使兩者恢復(fù)有用功能，則不宜進(jìn)行再植。皮膚軟組織缺損區(qū)如產(chǎn)生大量瘢痕，不僅外觀患者難以接受，而且會使肌肉、關(guān)節(jié)等產(chǎn)生嚴(yán)重粘連。所以手術(shù)采取皮瓣、肌瓣轉(zhuǎn)移，皮瓣游離移植等方式早期閉合創(chuàng)面，不僅能保護(hù)血管，也為將來的外觀和功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件［12-14］。上臂離斷再植患者的生活往往因創(chuàng)傷而徹底改變，臨床醫(yī)師、康復(fù)師和治療師的不斷激勵(lì)，是幫助患者接受現(xiàn)實(shí)、勇于面對未來的重要保障［1，6］。

［1］ Ng WK， Kaur MN， Thoma A， et al. Long-term outcomes of major upper extremity replantation. Can J Plast Surg， 2014，22（1）:9-13.

［2］ 李稔生， 陸裕補(bǔ)， 石凱軍， 等. 斷肢再植151例的經(jīng)驗(yàn). 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 1990， 11（4）:301-303.

［3］ 方光榮， 程國良， 湯海萍， 等. 上肢高位離斷再植的隨訪報(bào)告.中華手外科雜志， 1999， 15（4）:235-237.

［4］ 牛志勇， 劉敏， 馬林， 等. 上臂毀損性離斷的再植與功能重建.中華顯微外科雜志， 2006， 29（6）:462-463.

［5］ 陸廷仁. 一例前臂再植術(shù)后39年患者的功能評定. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2006， 28（12）:822-824.

［6］ Gokce A， Bekler H， Karacaoglu E， et al. Anxiety and trauma perception and quality of life in patients who have undergone replantation. J Reconstr Microsurg， 2011， 27（8）:475-480.

［7］ 蘇以林， 徐琳峰， 王鋼. 嚴(yán)重肢體損傷截肢與保肢三種評分方法比較. 中華創(chuàng)傷雜志， 2011， 27（1）:38-40.

［8］ 劉飆， 孫英， 魏壯， 等. 斷肢再植術(shù)后并發(fā)氣性壞疽三例. 中華顯微外科雜志， 2004， 27（1）:42.

［9］ 李正維， 孫慶仲， 孫剛. 斷肢再植術(shù)中血運(yùn)的臨時(shí)重建. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2003， 5（3）:252-254.

［10］ 楊潤功， 侯樹勛， 張偉佳， 等. 側(cè)胸和背部組織在上肢毀損性損傷功能挽救中的應(yīng)用. 中華骨科雜志， 2006， 26（4）: 238-242.

［11］ 俞君， 王駿， 朱毅. 前臂完全離斷再植術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效分析. 中華手外科雜志， 2015， 31（1）:38-40.

［12］ Fufa C， Lin CH， Lin YT， et al. Secondary reconstructive surgery following major upper extremity replantation. Plast Reconstr Surg， 2014， 134（4）:713-720.

［13］ 劉燕， 洪興宇， 桑秋凌. 背闊肌肌皮瓣重建斷臂再植肢體屈肘屈指功能. 中國矯形外科雜志， 2013， 21（12）:1255-1257.

［14］ 丁偉， 陳茂康， 胡壽勇， 等. 股前外側(cè)皮瓣在斷肢再植術(shù)中的應(yīng)用. 中華顯微外科雜志， 2014， 33（2）:152-153.

（ 本文編輯：王永剛 ）

A retrospective study of upper arm replantation

MI Jing-yi， RUI Yong-jun， ZHAO Gang， HUA Yong， QIU Yang，YAO Qun， YU Jun， WANG Jun， Department of Hand Surgery， Wuxi 9th People's Hospital， Wuxi， Jiangsu， 214062， PRC

Objective To discuss the indication， surgical technique and rehabilitation of upper arm replantation by a retrospective study. Methods Twenty-two cases （ 2004-2012 ） of upper arm replantation were studied. The average age was 33.3 years old. In all patients， 81.8% were of rotation-twist-avulsion injury， and others were of crush-cut， wheel rolling or heavy crush injuries. The average MESS score was 7.5 points: 13 cases were 7，7 cases were 8， 1 case was 9 and 1 case was 10. Ischemia time was 5-10 hours （ average: 8.1 hours ）. Warm ischemia time was 4-7 hours （ average: 6.2 hours ）. Different rehabilitation was performed at early， middle and late stage. Results Two patients were amputated at 5th and 10th day postoperatively due to muscle necrosis， severe infection or vessel ruptures. Twenty upper limbs survived. Seventeen patients were followed up from 3-10 years （ average: 4.2 years ）. The average DASH scores was 58.35±19.42 in 17 patients. According to Chen Zhong-wei's criteria for limb replantation: 70.6% good， 29.4% fair， neither excellent nor poor. 64.7% patients satisfed with results or accepted the appearance of limb and 47.1% satisfied or accepted the function recovery. Conclusions Except for general surgical indications， revascularized time should be limited within 9 hours. The median nerve and radial nerve should be functionally repaired. Soft tissue defect should be early covered with cutaneous fap or muscle fap to protect nerve and vessel bundles， providing a basis for further function recovery. Long-term encouragement and guidance guarantee functional， psychological and social recovery of patients.

Arm injuries； Peripheral nerve injuries； Surgical faps； Replantation； Wounds and injuries；Microsurgery； Rehabilitation

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.010

R658.2

214062 江蘇，無錫市第九人民醫(yī)院手外科 （ 糜菁熠、芮永軍、趙剛、華雍、邱揚(yáng)、姚群 ），康復(fù)科 （ 俞君、王駿 ）

2015-05-18 ）