陳山林 李文軍 童德迪

. 述評 Editorial .

下肢嚴重創(chuàng)傷：截肢 / 保肢？

陳山林 李文軍 童德迪

下肢；創(chuàng)傷和損傷；截肢術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；創(chuàng)傷嚴重度指數(shù)；顯微外科手術(shù)；人工四肢；保肢

下肢嚴重創(chuàng)傷指的是肢體離斷傷或不全離斷傷［1］。最常見的不全離斷傷是 Gustilo III C 型損傷即軟組織損傷廣泛、污染嚴重、粉碎骨折同時合并血管損傷［2-3］。一些嚴重的 Gustilo III B 型損傷也可歸入此類。

自古以來，對于嚴重肢體創(chuàng)傷，特別是嚴重的下肢創(chuàng)傷，為了挽救生命，幾乎都選擇截肢手術(shù)［4］。上個世紀初，出現(xiàn)了血管吻合技術(shù)，保肢才逐漸成為可能［4-6］。后來，隨著創(chuàng)傷綜合救治理念的完善、骨折處理技術(shù)的進步 （ 包括骨折固定及骨缺損骨髓炎治療等 ） 以及游離皮瓣等顯微外科技術(shù)的出現(xiàn)，成功保肢的病例越來越多，適應證也更廣。曾經(jīng)被廣泛接受的“不可修復的脛神經(jīng)損傷是截肢的主要適應證”，已經(jīng)被認為是過時的觀點［7］。但時至今日，面對下肢嚴重創(chuàng)傷病例，是截肢還是保肢，仍存在較大爭議［8］。主要原因有：

一、保肢手術(shù)技術(shù)復雜，早期并發(fā)癥率較高

主治醫(yī)生或治療團隊需要正確評估傷情，特別是全身情況和局部軟組織損傷程度的能力；需要熟練掌握血管吻合，血管移植，神經(jīng)修復，骨折內(nèi)、外固定，筋膜室減張，植皮、皮瓣移植等骨科、顯微外科和修復重建外科的各種技術(shù)。需要了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并有相應的處理方案。保肢手術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見的局部并發(fā)癥包括感染、皮膚軟組織壞死、創(chuàng)面難愈合、骨外露及血栓形成等。全身并發(fā)癥有休克、敗血癥、多器官功能衰竭等。對于多發(fā)損傷或全身情況欠佳患者、勉強保肢可能會危及患者生命。除此之外，醫(yī)生還要能預判后期可能出現(xiàn)的問題，并有處理能力。正是因為保肢手術(shù)不僅技術(shù)要求高，而且風險大，所以，要謹慎選擇。在過去 40 年中，人們先后設(shè)計了多種評分系統(tǒng)，包括嚴重肢體損傷綜合征指數(shù)（ mangled extremity syndrome index，MESI 1985 ）［9］，預測保肢指數(shù) （ predictive salvage index，PSI 1987 ）［10］，漢諾威骨折量表 （ the hannover fracture scale，HFS 1989，1997 年修訂 ）［11］，毀損傷肢體嚴重程度評分 （ mangled extremity severity score，MESS 1990 ）［12］，保肢指數(shù) （ limb salvage index，LSI 1991 ）［13］和 NISSSA 分數(shù)（ nerve，ischemia，soft tissue，skeletal，shock，and age，1994 ）［14］等，以幫助醫(yī)生作出截肢 / 保肢選擇。這些評分系統(tǒng)核心組成元素不盡相同，但一般都有一個基準分數(shù)點。超過這個分數(shù)點，保肢風險高?？傮w而言，評分系統(tǒng)使得醫(yī)生們更傾向截肢手術(shù)。但這些評分系統(tǒng)存在的問題是，不易重復結(jié)果，用于評估其它文獻中的病例，也會得出不同的結(jié)果［15-17］，因此，僅供臨床參考，不能作為金科玉律。

二、保肢手術(shù)療程長，遠期療效不肯定

保肢手術(shù)后期面臨的問題更多，更復雜。包括頑固性疼痛、骨不連、骨髓炎、關(guān)節(jié)畸形僵硬等。所以，常常需要分期、多次手術(shù)治療。臨床上，患者歷經(jīng)多次手術(shù)，花費高昂，醫(yī)生歷盡心血，而最后保留肢體功能不佳，甚至不得不截肢的病例并非鮮見。1987 年，美國著名足踝外科醫(yī)生 Hanson［18］在《美國骨與關(guān)節(jié)雜志》的一篇述評中這樣寫道：“挽救一個肢體，可能會毀掉一個家庭。給患者帶來殘疾，嗑藥，赤貧，離婚和絕望”。類似的觀點一直“深入”人心。目前，即便對于最為專業(yè)的醫(yī)生來講，多數(shù)都會先入為主地認為：從遠期療效看，截肢后佩戴假肢，遠期功能要優(yōu)于保肢，這也是保肢治療最受詬病之處。事實是否如此呢？因為倫理學方面的限制，目前還不能通過前瞻性隨機對照研究得到科學的答案?？梢灶A見，在未來相當長時間里，爭議仍會持續(xù)。不過，2002 年，新英格蘭醫(yī)學雜志刊登了一篇文章，作者開篇提出的假設(shè)是“治療 2 年以后，保肢的效果比截肢后佩戴假肢差”。一項多中心、前瞻性研究報告了 569 例病例，其結(jié)論是兩種治療方法遠期治療結(jié)果并無差異［19］。

三、成功保肢是系統(tǒng)工程，需要多部門密切合作

顯微修復醫(yī)生的工作是早期保肢成敗的關(guān)鍵，但成功保肢是系統(tǒng)工程，術(shù)前創(chuàng)傷急救、術(shù)后病情監(jiān)護、功能康復訓練等也都至關(guān)重要。心理輔導更是要貫穿整個治療及康復過程。任何一個環(huán)節(jié)沒做好，都會影響到最終結(jié)果。在漫長的“治療征程”中，不僅患者備受“煎熬”，治療者也要歷經(jīng)“淬煉”。在目前復雜的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生作出保肢的決定，并說服患者及家屬接受保肢手術(shù)，從某種意義上講，就是一種“英雄行為”。

四、現(xiàn)代假肢越來越“好用”也是影響治療決策的一個重要因素

隨著機器人、仿生工程以及制造業(yè)的不斷進步，下肢假肢越來越理想。在不同的場合，可以使用不同的，性能優(yōu)良的假肢。比如，有專門為社交制作的假肢，皮膚、毛發(fā)甚至皮下血管，都“栩栩如生”。也有為運動設(shè)計的假肢，佩戴后可以進行跑步、爬山甚至攀巖。TED 上有一個演講，當演講者 （ 一位著名的女運動員 ） 穿著短裙款款登臺時，沒有人會注意到她“修長的小腿”竟然是假肢。實際上，她有 10 幾個假肢，分別可用于各種場合。所有的假肢都是公司免費贈送她使用的。假肢公司只要生產(chǎn)出一款新的產(chǎn)品，馬上就會送到她的家里，供其試用。每一款假肢，當然都價值不菲。普通人想擁有，幾乎是不可能的。當然，有理由相信，未來，假肢的價格會逐漸降低。但在未來相當長的一段時間里，患者能佩戴得起的假肢還是“價格低廉”的產(chǎn)品，僅能滿足最基本的功能。還談不上佩戴舒適、外形美觀等更高需求。另一方面，無論醫(yī)生還是患者以及患者家屬，都要了解截肢手術(shù)并非是“簡單的開胃菜”。截肢平面的選擇，骨端、神經(jīng)斷端的處理，創(chuàng)面的覆蓋，都有一定的原則和特別的方法，都需要醫(yī)生有足夠的經(jīng)驗才可以完成。截肢后的瘢痕、殘端痛等原因都會影響假肢的佩戴和使用。還要強調(diào)一點，泛指的“下肢假肢功能好”指的是膝關(guān)節(jié)以遠端水平的截肢。對于超膝關(guān)節(jié)近端水平的截肢來講，其效果要大打折扣。

在醫(yī)學快速發(fā)展的今天，對于嚴重肢體損傷來講，通過最專業(yè)的技術(shù)，多數(shù)情況下，能夠保留肢體。但是，學界的追求當然不僅僅限于肢體存活，更重要的是要讓保留的肢體有基本滿意的最終功能。如前文所述，人們對保肢治療最大的詬病之一是經(jīng)歷漫長的治療，醫(yī)患都歷盡辛苦之后，保住的肢體卻可能沒有基本的功能，甚至給患者造成難以忍受的痛苦，最終還是要面對截肢的命運。無論是各種肢體創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，還是越來越“好用的”的假肢，似乎都促使學界傾向于選擇截肢手術(shù)。閱讀國內(nèi)外文獻，大家都反復強調(diào)“經(jīng)過長時間努力后最終還是截肢”的遺憾，暗示“早期截肢”可能是明智之舉。很少有文章從另外一種角度來討論這個問題。保肢是一項注定耗時長久的復雜工程，每一個環(huán)節(jié)都會影響最后功能。因客觀條件所限，某些環(huán)節(jié)還難以做到盡善盡美，這恰恰是未來工作需要改進的地方。不可否認，成功保肢是顯微外科領(lǐng)域最高的成就，所有保肢的努力，個中的經(jīng)驗教訓，都是未來改善治療結(jié)果彌足珍貴的經(jīng)驗，都應該給予充分的認可。退一萬步講，總是強調(diào)截肢的好處，如果有一天，需要盡全力保肢時，醫(yī)生也許會力不從心。

總之，經(jīng)過近百年的發(fā)展，保肢技術(shù)取得長足進步，保肢率也得到提升。不過時至今日，如果排除假肢價格和使用壽命等因素，選擇截肢手術(shù)，然后佩戴功能良好的假肢，可以使患者更快、更好地回到從前的工作生活當中。與患者歷盡千辛萬苦，卻還是要面對最終的截肢命運相比，盡早截肢可能更為明智。不過，成功的保肢治療，遠期結(jié)果也是滿意的［19］?？紤]到我國的傳統(tǒng)文化與西方也有很大的不同，更支持大家積極地開展多中心前瞻性研究，得出更為科學、適合我國國情的損傷評估辦法，幫助醫(yī)生做出適合的治療選擇。如果可以建立保肢綠色通道，成立保肢工作組，優(yōu)化保肢流程中相關(guān)因素，一定會改進保肢的治療結(jié)果。

［1］ Hierber R， Berger AK， Freferix PR. Lower leg replantation-decision-making， treatment， and long term results. Microsurgery， 2007， 27（5）: 398-410.

［2］ Gustilo RB， Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-fve open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg （Am）， 1976， 58（4）:453-458.

［3］ Gustilo RB， Mendoza RM， Williams DN. Problems in the management of type III （severe） open fractures: a new classifcation of type III open fractures. J Trauma， 1984， 24（6）:742-746.

［4］ Rush RM Jr， Beekley AC， Puttler EG， et al. The Mangled extremity. Curr Probl Surg， 2009， 46:851-926.

［5］ Price BA. The infuence of military surgeons in the development of vascular surgery. J R Army Med Corps， 1999， 145:148-152.

［6］ Rich NM， Baugh JH， Hughes CW. Acute arterial injuries in Vietnam: 1，000 cases. J Trauma， 1970， 10:359-369.

［7］ Bosse MJ， McCarthy ML， Jones AL， et al. The insensate foot following severe lower extremity trauma: an indication for amputation？ J Bone Joint Surg （Am）， 2005， 87（12）:2601-2608.

［8］ Rossiter ND， Higgins TF， Pallister L. The mangled extremity: limb salvage versus amputation. Orthop Trauma， 2014， 28（3）:137-140.

［9］ Gregory RT， Gould RJ， Peclet M， et al. The mangled extremity syndrome （M.E.S.）: a severity grading system for multisystem injury of the extremity. J Trauma， 1985， 25:1147-1150.

［10］ Howe HR Jr， Poole GV Jr， Hansen KJ， et al. Salvage of lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma. A predictive salvage index. Am Surg， 1987， 53（4）:205-208.

［11］ Sudkamp N， Haas N， Flory PJ， et al. Criteria for amputation， reconstruction and replantation of extremities in multiple trauma patients. Chirurg， 1989， 60:774-781.

［12］ Johansen K， Daines M， Howey T， et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma， 1990，30（5）:568-572.

［13］ Russell WL， Sailors DM， Whittle TB， et al. Limb salvage versus traumatic amputation. A decision based on a seven-part predictive index. Ann Surg， 1991， 213（5）:473-480.

［14］ Mc Namara MG， Heckman JD， Corley FG. Severe open fractures of the lower extremity: a retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severity Score （MESS）. J Orthop Trauma， 1994， 8（2）:81-87.

［15］ Bonanni F， Rhodes M， Lucke JF. The futility of predictive scoring of mangled lower extremities. J Trauma， 1993， 34（1）:99-104.

［16］ Hoogendoorn JM， van der Werken CC. The Mangled Leg. Eur J Trauma， 2002， 28:1-10.

［17］ Durham RM， Mistry BM， Mazuski JE， et al. Outcome and utility of scoring systems in the management of the mangled extremity. Am J Surg，1996， 172（5）:569-573.

［18］ Hansen Jr ST. The type-IIIC tibial fracture. Salvage or amputation. J Bone Joint Surg （Am）， 1987， 69:799-800.

［19］ Bosse MJ， MacKenzie EJ， Kellam JF， et al. An analysis of outcomes of reconstruction or amputation after leg-threatening injuries. N Engl J Med， 2002， 347:1924-1931.

（ 本文編輯：王永剛 ）

Severe lower extremity trauma: amputation or limb-salvage

CHEN Shan-lin， LI Wen-jun， TONG De-di. Department of Hand Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing， 100035， PRC

Severe trauma of the lower extremity is a composite injury including complete and partial amputated limb， such as Gustilo III C and some severe Gustilo III B injuries by different reasons. The treatment of this kind of injury is a choice of limb amputation or limb salvage， however， which is still controversial for how. This article will evaluate the pros and cons of amputation and limb salvage objectively， and emphasize the clinical prospective study of multi-center and multi-discipline for obtaining more scientific and suitable methods for assessment to fit China's national conditions， and to help doctors make appropriate treatment decisions. Establishment of regional limb salvage green channel， limb reconstruction working group， and optimized limb salvage process will be put forward to improve the overall treatment of severe lower limb trauma.

Lower extremity； Wounds and injuries； Amputation； Postoperative complications； Trauma severity indices； Microsurgery； Artifcial limbs； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.002

R683

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

20415-09-14 ）