胡彬 彭林 韓泳濤 肖文光 陳利華

胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中腹腔鏡關(guān)鍵技術(shù)改進的單中心研究

胡彬 彭林 韓泳濤 肖文光 陳利華

目的 總結(jié)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中腹腔鏡關(guān)鍵技術(shù)的改進，探討其安全性、可靠性及簡便易學(xué)的實施要點。方法 2014年10月至2015年2月，四川省腫瘤醫(yī)院胸外科采用改進的腹腔鏡關(guān)鍵技術(shù)完成胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)43例，其中男性40例，女性3例；平均年齡（62．47±8．22）歲。食管癌病理分期Ⅰ期者4例，Ⅱ期者16例，Ⅲ期者22例，Ⅳ期者1例；腫瘤位于胸上段12例，胸中段23例，胸下段8例。觀察胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的臨床結(jié)果，總結(jié)雙向胃游離技術(shù)、無抓持胃游離技術(shù)、劍突下小切口技術(shù)和胸段食管胸腔鏡截取無瘤技術(shù)等腹腔鏡關(guān)鍵技術(shù)的改進要點。結(jié)果 全組圍術(shù)期無死亡病例，無胸腹腔及切口種植轉(zhuǎn)移，無管狀胃瘺、壞死，無胃排空延遲，無腹部切口感染，無脾損傷?；颊咭蚰[瘤腹腔外侵嚴重而中轉(zhuǎn)開腹1例（2．3%），圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥肺部感染6例（14．0%），吻合口瘺1例（2．3%）。全組患者腹部平均手術(shù)時間（59．65±18．10）min；腹腔操作平均出血量40（15～100）ml；病變平均最大徑5（1～11）cm；腹腔清掃平均淋巴結(jié)數(shù)7（2～24）枚；重癥監(jiān)護室平均停留時間18（10～40）h，術(shù)后平均住院時間11（8～28）d。結(jié)論 腹腔鏡關(guān)鍵技術(shù)的改進使胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中腹腔手術(shù)方法安全有效、簡便易學(xué)。

食管腫瘤； 胸腔鏡； 腹腔鏡

食管癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，近年來胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在國內(nèi)外得到了良好的發(fā)展和應(yīng)用，技術(shù)日趨成熟，此術(shù)式具有切口創(chuàng)傷小、對呼吸功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。四川省腫瘤醫(yī)院胸外科在實踐中總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗，對比手輔助的腹腔操作手術(shù)方式，腹腔鏡下游離胃、制作管胃、遞送管胃和空腸造瘺安置腸內(nèi)營養(yǎng)管的手術(shù)方式和步驟，對腹腔鏡下游離胃、小切口制作管胃等關(guān)鍵技術(shù)進行了一系列改進，操作程序重新設(shè)計和實踐，摸索出一套簡化易行、安全可靠的手術(shù)方法，即雙向胃游離技術(shù)、無抓持胃游離技術(shù)、劍突下小切口技術(shù)和胸段食管胸腔鏡截取無瘤技術(shù)等一系列技術(shù)步驟。2014年10月至2015年2月，我科采用改進后手術(shù)技術(shù)治療食管癌43例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2014年10月至2015年2月在四川省腫瘤醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的食管癌患者43例，其中男性40例，女性3例；平均年齡（62．47±8．22）歲。術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理證實為食管鱗狀細胞癌，病變位于胸上段12例，胸中段23例，胸下段8例；合并慢性支氣管炎肺氣腫6例，2型糖尿病1例，高血壓2例。肺功能檢查：輕度通氣功能障礙21例，中重度通氣功能障礙10例。43例患者均行胸腹部增強CT和頸部彩超檢查進行術(shù)前分期，患者行食管內(nèi)鏡超聲檢查以協(xié)助分期。病理分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期22例，Ⅳ期1例。

二、手術(shù)方法

1．胸腔操作：采用單腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。CO2人工氣胸，患者取左側(cè)半俯臥位，雙肺通氣。右腋后線第7肋間置10mm Trocar，作為觀察孔；右腋后線第3肋間置5mm Trocar，作為主操作孔；右肩胛線第5肋間及右肩胛線第9肋間各置10mm及12mm Trocar作為副操作孔。游離離斷奇靜脈弓，整塊切除右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)及鄰近脂肪組織，用無菌橡膠手套指頭作簡易標(biāo)本袋取出淋巴結(jié)標(biāo)本；游離食管及腫瘤，上至胸頂，下至膈食管裂孔。清掃左喉返神經(jīng)鏈、隆突下、食管床和下肺韌帶組淋巴結(jié)。檢查胸導(dǎo)管有無滲漏，徹底止血。術(shù)中臨床分期T3，采用胸段食管胸腔鏡截取無瘤技術(shù)，于食管上段近胸頂、下段近膈肌處腔鏡切割縫合器截斷，使用無菌橡膠手套作為簡易標(biāo)本袋套裝隔離截取下來的胸段食管。延長觀察孔切口至2～3cm，取出裝有腫瘤的標(biāo)本袋。術(shù)中臨床分期為T1、T2則無須在胸腔內(nèi)截斷食管。

2．腹腔及頸部操作：患者改仰臥，頭高足低30°體位，術(shù)中臨床分期為T1、T2的病例先于左胸鎖乳突肌前作切口，游離、暴露提出頸段食管，留出頸部吻合距離切斷食管。術(shù)中臨床分期為T3的病例，則先行腹部操作，在吻合前才于左頸作切口牽出食管截取殘端。采用CO2人工氣腹，臍下置10mm Trocar作為觀察孔；右肋緣下置5mm Trocar作為術(shù)者牽拉抓持操作孔；劍突下置5mm Trocar作為肝牽拉孔，及左、右臍旁10cm各置1枚10mm Trocar，左臍旁作為一助操作孔，右臍旁作為超聲刀，電凝鉤操作孔。在大網(wǎng)膜無血管區(qū)，沿胃網(wǎng)膜右血管弓外側(cè)和胃大彎外側(cè)2cm，超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，術(shù)者和助手分別夾持切開大網(wǎng)膜的兩側(cè)，沿血管弓及胃大彎外形游離至脾門。沿胃小彎及肝尾狀葉前方整片切除肝胃韌帶，術(shù)者夾持胃小彎側(cè)網(wǎng)膜，上提胃小彎，助手用抓鉗下壓胰腺，顯露冠狀靜脈及胃左動脈，近心端置二枚Hem－o－lok后離斷。繼續(xù)延膈腳向上游離腹段食管及賁門周圍。部分切斷右膈肌腳淺深層，可提出胸段食管（T1、T2病例）或食管截取殘端（T3病例），術(shù)者夾持食管或食管截取殘端，切割食管膈肌裂孔全周，繼續(xù)向下、向左側(cè)腹壁方向牽拉食管，助手使用吸引器輕推開賁門及胃底，暴露胃脾、胃膈等韌帶，術(shù)者持續(xù)牽提食管，逐步離斷松解胃脾韌帶、胃膈韌帶，處理胃短血管，逐步游離至大彎側(cè)網(wǎng)膜切緣于脾門會師，將賁門胃底完全游離，腹腔鏡下胃游離操作結(jié)束。于劍突下肝牽拉孔延長至4～5cm，撐開切口，整塊清掃胃左、腹腔干、肝總、脾動脈旁淋巴結(jié)，繼續(xù)牽提食管或食管截取殘端，將賁門及胃底提出腹腔外，繼續(xù)沿胃大彎血管弓游離大網(wǎng)膜胃竇后方可見幽門，在直視下完成管狀胃制作。胸段食管已截取的病例，開左頸切口游離暴露食管斷端，經(jīng)頸部切口沿食管床探入卵圓鉗遞送連接線，經(jīng)食管裂孔探入手指，銜接拉出連接線與管狀胃頂端縫線捆扎，經(jīng)食管裂孔手指輔助上提管胃至頸部，與食管截取殘端行機械吻合。下置胃管及十二指腸營養(yǎng)管到位。徹底止血，頸部置負壓管，關(guān)閉頸腹切口。

三、觀察指標(biāo)

詳細記錄患者的腹部手術(shù)時間、腹部手術(shù)出血量、重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）時間、術(shù)后住院時間，記錄圍手術(shù)期死亡病例及圍手術(shù)期并發(fā)癥（包括吻合口漏、管狀胃瘺、壞死、脾損傷、胃排空延遲、腹部切口感染、肺部感染等），根據(jù)病理報告記錄腹部淋巴結(jié)切除數(shù)量。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 19．0軟件。患者手術(shù)時間是正態(tài)分布，采用±s表示；患者手術(shù)時出血量、病變的最大徑、清掃淋巴結(jié)數(shù)、監(jiān)護室停留時間和住院時間均為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)（最小值～最大值）表示。

結(jié) 果

全組圍術(shù)期無死亡病例，無胸腹腔及切口種植轉(zhuǎn)移，無管狀胃瘺、壞死，無胃排空延遲，無腹部切口感染等。全組無脾損傷，因腫瘤腹腔外侵嚴重而中轉(zhuǎn)開腹者1例（1／43，2．3%）?；颊邍g(shù)期發(fā)生并發(fā)癥肺部感染6例（6／43，14．0%），吻合口瘺1例（1／43，2．3%）。全組腹部平均手術(shù)時間（59．7± 18．1）min；腹腔操作平均出血量40（15～100）ml；病變平均最大直徑5（1～11）cm；腹腔清掃平均淋巴結(jié)數(shù)7（2～24）枚；監(jiān)護室平均停留時間18（10～40）h，術(shù)后平均住院時間11（8～28）d。

討 論

從20世紀90年代開始，以胸腔鏡、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)逐步進入胸外科［1－3］。目前我國開展的食管癌腔鏡外科治療主要有：胸腔鏡＋腹腔鏡＋頸部吻合術(shù)、胸腔鏡＋開腹＋頸部吻合術(shù)、腹腔鏡＋開胸＋胸內(nèi)吻合術(shù)、開胸＋腹腔鏡＋頸部吻合術(shù)、腹腔鏡＋胸腔鏡＋胸內(nèi)吻合術(shù)［4－5］。以右胸胸腔鏡下游離食管、腹腔鏡下游離胃，劍突下小切口直視制作管胃，頸部吻合的胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)為主流手術(shù)方法［6－7］。我們對比目前手輔助的腹腔操作，全腹腔鏡以及腹腔鏡下游離胃、小切口制作管胃等幾種腹腔鏡操作程序，對腹腔鏡關(guān)鍵技術(shù)步驟進行改進，包括雙向胃游離法、無抓持胃游離技術(shù)、劍突下小切口技術(shù)和胸段食管胸腔鏡截取無瘤技術(shù)等。這一系列技術(shù)步驟改進使腹腔鏡下的顯露和腹腔操作更加簡便、快捷、安全、可靠，不增加創(chuàng)傷，更符合無瘤原則。

雙向胃游離技術(shù)，在胃大彎側(cè)游離方向為無血管區(qū)至脾門；小彎側(cè)小網(wǎng)膜切除后，術(shù)者夾持胸段食管或食管截取殘端，逐步離斷松解脾胃韌帶、胃膈韌帶，游離方向膈肌裂孔向脾門，腹腔鏡下及經(jīng)劍突下小切口操作均持續(xù)牽提食管或食管截取殘端，胃游離全過程被我們形象地稱為“拔蘿卜”。此技術(shù)胃游離“雙向”與目前多數(shù)單位采用的腹腔鏡下一直沿胃大彎方向游離胃至脾門，再繼續(xù)向上游離脾胃韌帶，處理胃短動脈時靠挑起胃底來顯露和游離的技術(shù)相區(qū)別［7－9］。胃底游離、胃脾韌帶的處理是在腹腔鏡下游離胃的難點，容易造成脾損傷而被迫中轉(zhuǎn)開腹。我們體會到雙向胃游離技術(shù)尤其在胃底游離脾胃韌帶處理時牽拉顯露角度良好，與脾胃韌帶方向一致，與超聲刀處理方向一致，切除韌帶、處理血管安全可靠，此方法將其他方法暴露和操作最為困難的胃膈、胃脾韌帶游離變得顯露良好，操作輕松，全組無脾損傷。無抓持胃游離技術(shù)指在游離胃的全過程中，通過鉗夾牽拉網(wǎng)膜、韌帶及食管斷端等組織在腹腔操作中進行顯露，避免抓持鉗夾胃組織，盡量減少手術(shù)操作對胃組織的損傷。具體應(yīng)用在游離大網(wǎng)膜時，術(shù)者和第一助手分別夾持切開大網(wǎng)膜的兩側(cè)，沿血管弓及胃大網(wǎng)外形游離至脾門。術(shù)者夾持胃小彎側(cè)網(wǎng)膜，上提胃小彎，助手用抓鉗下壓胰腺，顯露冠狀靜脈及胃左動脈。通過膈肌食管裂孔提出胸段食管或食管截取殘端，術(shù)者夾持胸段食管或食管截取殘端，切割食管膈肌裂孔全周，繼續(xù)牽拉食管，助手使用吸引器輕推開賁門及胃底，暴露剩余胃脾韌帶，術(shù)者持續(xù)牽提食管，逐步離斷松解脾胃韌帶、胃膈韌帶，處理胃短血管，將賁門胃底完全游離。減少和避免手術(shù)操作對胃的機械性損傷，有利于減少吻合口及管胃的并發(fā)癥［10－12］。

在賁門胃底完全游離后，于劍突下肝牽拉孔延長至4～5cm，撐開切口，整塊清掃胃左、腹腔干、肝總、脾動脈旁淋巴結(jié)；食管斷端、賁門及胃底提出腹腔外，繼續(xù)沿胃大彎血管弓游離胃大彎；將胃拖出腹腔外直視下裁制管狀胃［10－13］；經(jīng)頸部切口沿食管床遞送連接線，術(shù)者手指經(jīng)食管裂孔銜接拉出連接線與管狀胃頂端縫線捆扎，在手指輔助下可較為輕松可靠地上提管胃，減少了牽拉張力，減少和避免了管胃損傷甚至管胃瘺、壞死；經(jīng)鼻置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，手指引導(dǎo)下順利可靠到位，保障胃腸減壓，確保后續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。劍突下小切口游離胃大彎至幽門水平、清掃腹腔淋巴結(jié)、裁制管胃，上提管胃頸部吻合，安置胃管營養(yǎng)管等系列操作較手輔助的腹腔操作方式切口小，不使用“蘭碟”微創(chuàng)入路系統(tǒng)，較全腹腔鏡游離胃、制作管胃、遞送管胃和空腸造瘺安置腸內(nèi)營養(yǎng)管等系列操作簡單、便捷、安全、可靠。

對中晚期食管腫瘤術(shù)中臨床分期T3的病例我們采取胸段食管胸腔鏡截取無瘤技術(shù)。以往三切口取出腫瘤有兩種方式：經(jīng)頸部切口切斷頸段食管將腫瘤從膈肌食管裂孔拖出，或經(jīng)腹腔切斷腹段食管將腫瘤從頸部切口拖出，當(dāng)瘤體較大時拖出會遇到困難，侵及外膜，這種取出方式存在極大的腫瘤種植風(fēng)險，是全腔鏡手術(shù)適應(yīng)證擴大后所面臨的問題。經(jīng)胸腔截取技術(shù)是在食管完整游離、縱隔淋巴結(jié)清掃后，于食管上段近胸頂處、下段近膈肌處使用腔鏡切割縫合器分別截斷，我科采用無菌橡膠手套作為簡易標(biāo)本袋套裝隔離截取下來的含有腫瘤的胸段食管，延長觀察孔切口2～3cm，完整取出裝有腫瘤的標(biāo)本袋。無菌橡膠手套簡便易得無需特殊制備，套裝隔離截取的食管腫瘤節(jié)段，避免了拖出腫瘤過程可能造成的癌細胞胸腔脫落和切口種植。經(jīng)反復(fù)實踐發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腫瘤僅需延長2～3cm切口即可取出腫瘤，對患者不增加創(chuàng)傷。取出腫瘤時不可暴力拖出，扯破手套可能造成癌細胞脫落和種植，需利用組織的延展性持續(xù)用力，緩慢拖出完整的橡膠手套。這樣的改進措施是我們術(shù)式中的一項重要的無瘤技術(shù)，在惡性腫瘤實施治療尤其是手術(shù)過程中，可減少或避免癌細胞脫落、種植或播散，對患者預(yù)后具有重要意義［14－16］。因為胸段食管及較大的腫瘤已在胸腔被取出，不會在腹腔顯露狹小空間和操作過程中造成遮擋，顯露良好、操作方便。

我科對胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的腹腔鏡關(guān)鍵技術(shù)進行了改進，提高了食管癌尤其是中晚期食管癌的全腔鏡根治切除成功率，全組多為Ⅱ期（16例）和Ⅲ期（22例）病例。雙向胃游離技術(shù)、無抓持胃游離技術(shù)、劍突下小切口技術(shù)和胸段食管胸腔鏡截取無瘤技術(shù)等一系列技術(shù)步驟使腹腔鏡下手術(shù)操作簡單化、步驟規(guī)范程序化，減少了手術(shù)時間和操作難度，簡單易學(xué)、可重復(fù)性好，對手術(shù)技術(shù)的推廣意義重大。

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Single center study of innovation of key technique of laparoscopy of esophagectomy with thoracoscopy and laparoscopy

Hu Bin，Peng Lin，Han Yongtao，Xiao Wenguang，Chen Lihuan．Department of Thoracic Surgery，Sichuan Cancer Hospital，Chengdu 61000，China Corresponding author：Peng Lin，Email：Penglinms＠126．com

Objective To summarize the innovation of the key technique of laparoscopy of esophagectomy with thoracoscopy and laparoscopy，and investigate its safety，reliability and feasibility．MethodsFor the pathological staging，4cases were at stageⅠ，16cases stageⅡ，22cases stageⅢand 1case stageⅣ．There were 12cases of upper thoracic esophageal carcinoma，23cases of middle thoracic esophageal carcinoma and 8cases of lower thoracic esophageal carcinoma．The clinical outcomes were observed，and the key points of technique innovation，such as double－direction stomach mobilization，no－touch stomach mobilization，subxiphoid minimal invasion，and thoracic segment esophageal tumor－free thoracoscopic resection were summarized．ResultsThere was no perioperative mortality，chest abdominal cavity and incision metastasis，tubular gastric fistula and necrosis，delayed gastric emptying，abdominal incision infection and splenic injury．Conversion to open surgery occurred in 1case（2．3%）due to tumor invasion，pulmonary infection happened in 6cases（14．0%），and anastomotic fistula took place in 1case（2．3%）．The mean abdominal operation time was（59．65±18．10）min，the mean volume of blood loss was 40ml（15to 100ml），the mean maximum diameter of lesions was 5cm（1to 11cm），the mean abdominal lymph node number was 7（2to 24），the mean duration of ICU stay was 18h（10to 40h），and the mean postoperative hospital stay was 11d（8to 28d）．Conclusion Innovation of the key technique of laparoscopy of the esophagectomy with thoracoscopy and laparoscopy is safe，effective，convenient and easy to learn．

esophageal neoplasms； thoracoscopy； laparoscopy

2015－03－25）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．010

610000 成都，四川省腫瘤醫(yī)院胸外科

彭林，Email：Penglinms＠126．com

胡彬，彭林，韓泳濤，等．胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中腹腔鏡關(guān)鍵技術(shù)改進的單中心研究［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（2）：123－126．