王革生 高鮮紅 李智 呂剛

腦脊液鼻漏的開顱手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

王革生1高鮮紅2李智2呂剛2

目的總結(jié)開顱手術(shù)治療腦脊液鼻漏的診治經(jīng)驗，驗證開顱手術(shù)治療腦脊液鼻漏的效果。方法回顧性分析北京天壇醫(yī)院2012年10月至2014年07月63例開顱手術(shù)治療腦脊液鼻漏的臨床資料，術(shù)前均采用CT腦池造影進行定位，53例采取冠切開顱，單側(cè)15例，雙側(cè)38例，6例采取經(jīng)眉弓入路，4例采取額顳斷顴弓入路。結(jié)果63例腦脊液鼻漏患者行開顱手術(shù)治療，2例手術(shù)修補失敗，成功修補61例，手術(shù)治愈率97%(61/63)。結(jié)論腦脊液鼻漏的開顱手術(shù)治療是一種安全、有效的治療方法，具有鼻內(nèi)鏡不可替代的作用。

腦脊液鼻漏；開顱手術(shù)治療

腦脊液鼻漏是指顱底的骨板和腦膜在鼻腔、鼻竇等處發(fā)生破裂或缺損，使顱、鼻之間有直接交通，致使腦脊液自鼻內(nèi)漏出，引起氣顱、低顱壓、顱神經(jīng)損傷以及腦膜炎。腦脊液鼻漏可分為自發(fā)性和創(chuàng)傷性2種，創(chuàng)傷性又分為外傷性及醫(yī)源性，其中以外傷性腦脊液鼻漏最為常見[1]。因腦脊液鼻漏可誘發(fā)顱內(nèi)感染、血腫等嚴重并發(fā)癥，所以保守治療7～14 d無效后，應(yīng)積極實施手術(shù)治療修復(fù)其缺損部位[2]。Hirsch第一次經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)修復(fù)腦脊液鼻漏，至今腦脊液鼻漏修復(fù)手術(shù)技術(shù)已取得了質(zhì)的進步[3]。國內(nèi)許庚等[4]報道5例腦脊液鼻漏患者在鼻內(nèi)鏡下修補成功。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡具有創(chuàng)傷小、安全有效的特點，經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液漏修補術(shù)是目前外科治療的首選方法[5-6]。但對于伴發(fā)顱底多發(fā)骨折、額竇后壁骨折及合并顱內(nèi)病變等仍需開顱手術(shù)治療[7]，本科室從2012年10月至2014年07月完成開顱手術(shù)治療63例腦脊液鼻漏，效果滿意，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

男52例，女11例；年齡12～65歲，平均35.7歲；病程14 d～12年，平均18.3月；術(shù)前發(fā)生腦膜炎者19例，未發(fā)生腦膜炎者44例。病因包括車禍34例，高處墜落10例，重物砸傷6例，醫(yī)源性損傷9例，自發(fā)性腦脊液鼻漏4例。術(shù)前常規(guī)行CT腦池造影檢查，示骨折位于雙側(cè)者19例，單側(cè)者40例(左側(cè)21例，右側(cè)19例)，4例未見明顯異常；多發(fā)骨折46例，單發(fā)13例，未見明顯異常者4例。

二、診斷

所有病例采用CT腦池造影：常規(guī)腰穿，注射碘克沙醇10 ml至腰大池，取膝胸位15～30 min，頭后仰，使前顱底位于蛛網(wǎng)膜下腔最低位，觀察是否有腦脊液漏出，并小心將患者移至CT床上，行前顱底冠狀薄層掃描，對于無腦脊液漏出者，行壓雙側(cè)頸靜脈等增加顱內(nèi)壓的方法，以增加檢出陽性率。

三、手術(shù)方法

開顱手術(shù)修補漏口：38例采取冠切雙額開顱，15例冠切單額開顱(7例行冠切左額開顱，8例行冠切右額開顱)，6例采取經(jīng)眉弓入路，4例采取額顳斷顴弓入路。采取硬膜下入路42例，硬膜外入路10例，聯(lián)合入路11例。經(jīng)典硬膜下入路的六步驟：(1)開顱過程取骨膜：采用冠狀切口雙額開顱，分離取下的骨膜面積足夠大，備用面積可越過雞冠覆蓋前床突，無論用于單額還是雙額，其基底為額底或顳底，可平鋪于前顱凹底。(2)封閉額竇：電灼后取凈其中的黏膜，然后以2%～4%碘酒棉棍充分涂抹消毒，并以止血海綿醫(yī)用膠充滿填塞，骨蠟封閉額竇。(3)切開硬膜：沿額底“∪”型打開硬膜(1～2 cm距骨緣處)，翻轉(zhuǎn)懸吊額底，覆蓋以上處理后的額竇。(4)處理前顱凹底漏口：顯微鏡下尋找瘺口，一般沿顱底可見管狀條索樣漏道，找到漏口，清理相關(guān)軟組織包括失活腦子，凈之到骨質(zhì)口，根據(jù)骨折可擴大取下的活動碎片大小，以2%～4%碘酒棉棍消毒后，以肌肉、腱膜放進嵌入骨口，似浴缸塞植入，根據(jù)情況應(yīng)用生物膠封閉(第一保險)。(5)平鋪縫合骨膜：縫合保留的骨膜關(guān)鍵第一針，縫于前床突之硬膜，要覆蓋漏口于整個前顱凹底，作為分水嶺沿兩邊蝶骨硬膜向前連續(xù)縫合。根據(jù)情況應(yīng)用止血海綿條用或不用生物膠覆蓋于分水嶺兩側(cè)縫合線針眼(第二保險)。(6)關(guān)閉硬膜三保險：鏡下止血充分后關(guān)閉硬膜，將原打開的硬膜與翻下的骨膜嚴密縫合，帶膠的海面條覆蓋于縫合線針眼，關(guān)顱。

硬膜外操作省下平鋪過程，適用眉弓入路和額竇入路方法，與外相通的額竇和漏口骨質(zhì)一定碘酒加電灼消毒，很少在硬膜內(nèi)應(yīng)用生物膠，長期腦脊液浸泡失敗，以浴缸塞樣肌肉及腱膜植入為保險。

結(jié)果

63例患者中有59例通過CT腦池造影獲得漏口位置，4例未發(fā)現(xiàn)明確漏口位置。手術(shù)修補的63例中，61例患者修補成功，2例患者術(shù)后無改善。本組術(shù)中證實漏口位置單純額竇25例，篩竇11例，蝶竇2例，額竇合并篩竇15例，篩竇合并蝶竇2例，額竇合并蝶竇4例，未發(fā)現(xiàn)明確漏口位置4例。手術(shù)治愈率97%。術(shù)后2例一過性出現(xiàn)腦脊液鼻漏給予腰穿置管治療后鼻漏消失，并發(fā)腦積水4例，顱內(nèi)感染6例，硬膜下積液2例，癲癇4例，皮下積液4例，經(jīng)相應(yīng)治療，患者均痊愈出院。

討論

一、腦脊液鼻漏的診斷

腦脊液鼻漏的早期診斷是選擇合適治療手段的前提，漏口定位的準確性和可靠性是手術(shù)治療的關(guān)鍵，直接關(guān)系到手術(shù)入路的選擇和手術(shù)效果，缺乏術(shù)前精確定位，約30%的病例需要再次手術(shù)[8]，對于腦脊液鼻漏的診斷常用以下兩種方法：

1.腦脊液鼻漏的定性輔助檢查：對疑似腦脊液鼻漏的患者進行鼻腔漏出液生化檢查。成人葡萄糖含量為2.5 mmol/L，兒童超過2.8 mmol/L；氯化物含量為120～130 mmol/L，蛋白含量為150～450 mg/L可明確診斷[10]。腦脊液含糖量較高，經(jīng)糖定性定量檢查和β-轉(zhuǎn)鐵蛋白明確診斷，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)糖定量分析并不十分可靠，缺乏特異性，而β-轉(zhuǎn)鐵蛋白測定是目前較科學(xué)的確診方法，有推廣價值[9-10]。

2.腦脊液漏口的定位：顱骨X線平片對腦脊液鼻漏的診斷意義小，可以了解有無跨過鼻副竇或巖骨骨折。多數(shù)情況下CT能發(fā)現(xiàn)顱底骨質(zhì)缺損，MRI能發(fā)現(xiàn)對應(yīng)鼻竇和腦組織相連通的陰影有助于定位。對于復(fù)雜的、普通影像學(xué)檢查不能明確的患者采用腦池造影聯(lián)合高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)。目前HRCT可直觀顯示顱底骨質(zhì)情況及漏口位置、數(shù)目和類型，而薄層CT掃描是目前顯示顱底骨質(zhì)損傷的較好手段。MRI腦池造影定位在國外發(fā)展迅速，具有無創(chuàng)、陽性率高的特點，是臨床上對疑診腦脊液鼻漏的首選檢查[11]。在有創(chuàng)定位中，腦池造影加薄層CT掃描是陽性率高的定位方法。

二、腦脊液鼻漏的治療

1.內(nèi)鏡經(jīng)鼻治療：內(nèi)鏡經(jīng)鼻治療腦脊液鼻漏具有以下優(yōu)點：無論是術(shù)前檢查，還是術(shù)中判斷漏口的部位較準確；術(shù)野暴露滿意、清晰；自鼻額管開口至蝶竇范圍幾乎無盲區(qū)；創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時間短；大部分病例可保留中鼻甲，對鼻功能影響小。Kelley等[12]認為，經(jīng)內(nèi)鏡修補顱前窩底腦脊液漏避免開顱、并發(fā)癥少，是安全有效的方法。但是經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療額竇暴露受限、單手操作，對鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)要求高，腦脊液鼻漏如合并顱內(nèi)病變，則術(shù)前漏口位置不準確，多發(fā)性篩骨的橫形骨折則需開顱手術(shù)。經(jīng)鼻顱外修補并不直接修補硬膜，主要依靠填塞，存在無菌條件差，易復(fù)發(fā)感染等不足。

2.開顱手術(shù)治療：對缺損在額竇后壁，缺損面積較大及多發(fā)或嚴重的顱底骨折，合并顱內(nèi)病變須行開顱修補。其分為硬膜外入路和硬膜下入路。

硬膜外入路：不直接暴露腦組織，對腦組織損傷小，并發(fā)癥少；可在術(shù)中直視下檢查硬腦膜修補效果，成功率高；術(shù)中可同時處理顱底骨缺損；在漏口起始端操作，能較徹底清除蛛網(wǎng)膜粘連、液化及壞死組織；術(shù)中可見腦膜及腦組織疝入漏口，便于發(fā)現(xiàn)病變及方便處理疝入的腦膜及腦組織。但是硬膜外入路需將硬膜從顱底剝離，很難避免人為將硬膜進一步撕裂。單從硬膜外進行修補，對顱內(nèi)情況不甚了解，特別是漏口附近的腦組織的炎性病灶不能進行有效處理，可能成為顱內(nèi)感染的起源，甚至演變成腦膿腫。

硬膜下入路雖然需牽拉額葉，但術(shù)野顯露良好，容易尋找漏口，尤其在找不到漏口的時候還可行蝶竇填塞。但是上抬大腦額葉會導(dǎo)致嗅神經(jīng)不可避免地被切斷或過度牽拉，造成失嗅，近期內(nèi)并發(fā)腦水腫、腦膜下或腦膜上出血。遠期可能有癲癇發(fā)作(尤其是顳葉被牽抬)，腦皮質(zhì)被過度牽拉會發(fā)生局灶性腦軟化。導(dǎo)致智力障礙和情緒失常。同時硬膜下入路常因修補材料受到腦脊液的浸泡導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時在操作中容易造成腦組織挫傷，對于蝶竇骨折所致腦脊液鼻漏的修補操作困難，很難一次修補成功。缺點是單從硬膜下進行修補，不能對硬膜外進行顱底重建，顱底骨折后硬膜外竇道仍在，鼻腔、副鼻竇炎癥可以通過竇道到達硬膜外，引起硬膜外的感染[14]。

對于缺損在額竇后壁，缺損面積較大及多發(fā)或嚴重的顱底骨折，合并顱內(nèi)病變必須進行開顱修補。腦脊液鼻漏的開顱手術(shù)治療是一種有效、安全的治療方法。修復(fù)材料的正確選擇是腦脊液鼻漏手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前常用的修復(fù)材料有自體組織，如帶蒂的鼻中隔黏膜、帶蒂及游離的顳肌筋膜、帽狀腱膜、帶蒂骨膜瓣、脂肪及非自體組織人工硬腦膜、鈦金屬板等，一般依據(jù)漏口的位置以及大小進行正確的選擇。

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The craniotomy experience summary of cerebrospinal rhinorrhea

Wang Gesheng1, Gao Xianhong2,Li Zhi2,Lyu Gang2.
1Beijing University of Chinese Medicine Dongfang Hospital, Beijing 100078,China;2Department of Neurosurgery,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

Lyu Gang,Email:lvgang726@sohu.com

ObjectiveTo summarize the experience of cerebrospinal fluid rhinorrhea repaired by transcranial approach.MethodsClinical data were analyzed retrospectively of 63 cases of cerebrospinal fluid(CSF)rhinorrhea treated by transcranial approach from October 2012 to July 2014 in Beijing Tiantan Hospital all patients were under CT cisternography for positioning before operation. 53 patients were under coronal craniectomy,15 patients were under unilateral craniectomy,38 patients were under bilateral craniectomy,6 patients were under supraorbital approach,4 patients were under frontotemporal zygomatic approach.ResultsCSF rhinorrhea resolved after initial surgery in 61 of 63 patients,giving a success rate of 97%.2 cases were failed.ConclusionCerebrospinal fluid rhinorrhea repaired by transcranial approach is a reliable and effective method with an irreplaceable role of endoscopic.

Cerebrospinal rhinorrhea;Craniotomy

2015-02-22)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.004

100078，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院神經(jīng)外科1；100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科2

呂剛，Email：lvgang726@sohu.com

王革生,高鮮紅,李智,等.腦脊液鼻漏的開顱手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(3):139-141.