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B型主動(dòng)脈夾層患者覆膜支架植入后圍手術(shù)期護(hù)理

2015-01-20 22:07曾亞莉李紅梅鄭玉建
中國心血管病研究 2015年9期
關(guān)鍵詞:B型夾層覆膜

曾亞莉 李紅梅 鄭玉建

護(hù)理園地

B型主動(dòng)脈夾層患者覆膜支架植入后圍手術(shù)期護(hù)理

曾亞莉 李紅梅 鄭玉建

作者單位:100028 北京市,煤炭總醫(yī)院導(dǎo)管室

目的 討論主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)治療Standford B型主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法 對(duì)我院2012年3月至2014年11月,明確診斷的15例Standford B型主動(dòng)脈夾層的住院患者通過介入方法進(jìn)行覆膜支架植入術(shù)治療,并對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 15例患者均痊愈出院。結(jié)論 主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架治療Standford B型主動(dòng)脈夾層臨床效果滿意,成功率高且安全有效。良好的圍術(shù)期護(hù)理是療效滿意的重要保障。

主動(dòng)脈夾層; 支架植入; 圍手術(shù)期護(hù)理

主動(dòng)脈夾層是各種原因造成的主動(dòng)脈壁彈性纖維變性、主動(dòng)脈擴(kuò)張和內(nèi)膜撕裂而形成雙層管腔的一種疾病[1]。當(dāng)主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中層,使中膜分離,并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展,形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。主動(dòng)脈夾層常見的病因有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和馬凡綜合征等,臨床上常表現(xiàn)為劇烈疼痛、休克及壓迫癥狀,發(fā)病一般男性多于女性,比例為2∶1。該病危害性大,若急性發(fā)病未得到及時(shí)妥善治療,死亡率極高。目前常用的主動(dòng)脈夾層分型方法有Standford分型和Debakey分型。Standford B型主動(dòng)脈夾層的治療方法包括藥物保守治療、傳統(tǒng)的開胸手術(shù)及主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架介入治療。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)術(shù)式復(fù)雜,需要深低溫停循環(huán),時(shí)間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥及病死率高,因此主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)成為臨床上治療Standford B型主動(dòng)脈夾層的主要方法[2]。我院自2012年3月至2014年11月共收治此類患者15例,均行帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療,獲得滿意的效果,現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性10例,女性5例,年齡39~79(60.0±4.3)歲,均有突發(fā)性背部劇烈疼痛及高血壓史6~22年。入院后行CT血管成像(CTA)檢查均確診為急性Standford B型主動(dòng)脈夾層,破口均位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端1.5~4.0 cm,介入適應(yīng)證明確,均無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在導(dǎo)管室,數(shù)字血管造影機(jī)監(jiān)視下完成。在局麻下以Seldinger技術(shù)穿刺左肱動(dòng)脈,植入5 F豬尾導(dǎo)管置放于升主動(dòng)脈,行主動(dòng)脈造影,判斷主動(dòng)脈假腔及夾層內(nèi)膜破口,根據(jù)情況選擇血管支架的型號(hào)。同時(shí)選擇股動(dòng)脈無明顯狹窄夾層未累及的一側(cè)腹股溝處做一切口,暴露股動(dòng)脈,穿刺植入豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影,證實(shí)其在主動(dòng)脈真腔內(nèi),引入超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈,切開股動(dòng)脈沿導(dǎo)絲將覆膜支架系統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入降主動(dòng)脈,使其近心端超過并覆蓋主動(dòng)脈內(nèi)膜破口,在X線下反復(fù)確認(rèn)位置后,固定內(nèi)鞘管,緩慢退出外鞘管,支架自動(dòng)張開。支架植入后,再行主動(dòng)脈造影,判斷治療效果,撤出導(dǎo)管。整個(gè)手術(shù)過程肝素化,以預(yù)防血栓形成。外科大夫協(xié)助縫合股動(dòng)脈穿刺口,然后逐層縫合皮膚,包扎傷口。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前宣教,消除患者焦慮、恐懼心理至關(guān)重要?;颊咭蛐赝磩×遥瑢?duì)病情的認(rèn)識(shí)不足及對(duì)死亡的恐懼而導(dǎo)致情緒極度波動(dòng),躁動(dòng)不安,不配合治療,常可出現(xiàn)精神癥狀,因此需要耐心解答患者及家屬的疑問,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,配合治療。

1.3.1.2 患者各項(xiàng)生命體征監(jiān)測 中流量吸氧(3~5 L/min),持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。注意心率及血壓變化,根據(jù)患者血壓及心率變化隨時(shí)調(diào)節(jié)硝普鈉及艾司洛爾用量,使其血壓降至能維持心、腦、腎等器官獲得合適灌注的最低水平??刂菩氖衣?,心室率控制在60~70次/min為宜[3],以減輕血流搏動(dòng)波對(duì)主動(dòng)脈的沖擊。

1.3.1.3 疼痛的觀察與護(hù)理 疼痛是主動(dòng)脈夾層發(fā)展的標(biāo)志和主要癥狀,主要表現(xiàn)為撕裂樣、燒灼樣胸腹疼痛[4]。另外,由于覆膜支架植入及球囊擴(kuò)張,支架與血管壁緊貼[5],術(shù)后患者也有不同程度的腹脹、腹部鈍疼。因此,對(duì)于疼痛的觀察和護(hù)理是圍手術(shù)期不可忽視的重要環(huán)節(jié)。需密切觀察患者疼痛及生命體征的變化,并注意是否有疼痛性休克發(fā)生,必要時(shí)給予嗎啡止痛。

1.3.1.4 基礎(chǔ)護(hù)理 15例患者入住CICU,保持室內(nèi)安靜、整潔,溫、濕度適宜,盡量減少探視人員及探視時(shí)間,避免其情緒激動(dòng)致血壓升高、病情加重。患者絕對(duì)臥床,食粗纖維食物為主,保持大便通暢,必要時(shí)留置尿管,盡量避免咳嗽、排便、排尿等導(dǎo)致瘤體破裂。

1.3.1.5 完善各項(xiàng)輔助檢查 完善各項(xiàng)檢查如血型和血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能,超聲、心電圖、X線、CT檢查,交叉配血等。

1.3.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備 為介入治療做準(zhǔn)備,備皮、碘過敏試驗(yàn),與患者或家屬談話并簽署知情同意書,術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h,遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備 準(zhǔn)備各項(xiàng)儀器設(shè)備,如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、負(fù)壓吸引裝置、高頻等,使之處于備用狀態(tài)。熟悉各種器材的名稱、功能,確保正確無誤地傳遞物品,密切配合手術(shù)醫(yī)師。急救藥品多巴胺、阿托品、腎上腺素、肝素、地塞米松等抽好備用。備好覆膜支架及穿刺鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等。

1.3.2.2 術(shù)中護(hù)理 患者進(jìn)入導(dǎo)管室給予吸氧,心電、血壓 、血氧飽和度監(jiān)測,建立靜脈通路,接好三通以備急用。術(shù)中保持留置尿管通暢,準(zhǔn)確記錄出入量。加強(qiáng)無菌觀念嚴(yán)格無菌操作,控制導(dǎo)管室人員進(jìn)入并減少走動(dòng)。主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾大,有動(dòng)脈夾層破裂和心臟不堪重負(fù)而產(chǎn)生心臟意外事件發(fā)生的潛在危險(xiǎn),故術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者心率、心律、呼吸及血壓變化。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 一般護(hù)理 手術(shù)后患者送CICU監(jiān)護(hù)。在全麻清醒6 h后即可進(jìn)食,以清淡易消化食物為主,鼓勵(lì)患者多飲水,以促進(jìn)造影劑的排泄,減少對(duì)腎功能的影響。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測,留置橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血壓即時(shí)監(jiān)測。密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸至病情穩(wěn)定。

1.3.3.2 肢體血液灌注的觀察 術(shù)后穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)6~8 h,臥床48 h,觀察四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況及穿刺局部并發(fā)癥,如鎖骨下動(dòng)脈造成左上肢缺血和椎動(dòng)脈缺血的可能性[6]。肢體血液嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染。患者一般手術(shù)后2~3 d下床活動(dòng)。

1.3.3.3 出院指導(dǎo) 堅(jiān)持規(guī)律服用降壓藥物,良好控制血壓;勞逸結(jié)合,逐漸進(jìn)行身體活動(dòng),避免劇烈運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng);戒煙、戒酒、吃清淡無刺激性飲食,多食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂清淡易消化的食物;定期監(jiān)測血壓,指導(dǎo)患者正確長期服用降壓藥物并及時(shí)調(diào)整藥物用量;囑患者保持良好心態(tài),避免情緒激動(dòng)。主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制有賴于患者建立良好的遵醫(yī)行為和自我保健技能,以及健康的生活方式和良好的心態(tài)[7]。門診隨訪,半年內(nèi)每3個(gè)月1次,1年后6個(gè)月1次,3年后按醫(yī)囑隨診。

2 結(jié)果

15例手術(shù)均獲成功。術(shù)后造影示,破口均封閉,無殘余分流。1例封閉左鎖骨下動(dòng)脈后出現(xiàn)左上肢無力,但無功能障礙,術(shù)后1個(gè)月肌力逐漸恢復(fù),無左上肢及腦缺血表現(xiàn)。術(shù)后住院10~30 d,痊愈出院。隨訪至今,患者情況良好,CT復(fù)查支架無移位,無內(nèi)漏。

3 討論

覆膜支架介入治療作為治療Standford B型主動(dòng)脈夾的首選方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率,例如周圍動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞、截癱、腎功能衰竭及腦部并發(fā)癥等。因此,對(duì)于術(shù)后病情的監(jiān)護(hù),尤其是對(duì)于并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)護(hù)理極其重要[8]。近年來主動(dòng)脈夾層呈逐漸增加趨勢,而且有起病兇猛、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情變化快、死亡率高的特點(diǎn),因此對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求[9]。先進(jìn)的術(shù)式也給圍手術(shù)期護(hù)理工作帶來挑戰(zhàn),這就要求護(hù)士不但具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn),還要具備敏銳的觀察力,超前的預(yù)見能力和熟練的操作能力,對(duì)患者進(jìn)行身體護(hù)理的同時(shí),還應(yīng)重視其心理護(hù)理,確保患者圍術(shù)期的生命安全[10,11]。

主動(dòng)脈夾層患者有劇烈胸痛,往往伴隨著極度焦慮、恐懼等心理障礙。術(shù)前教育有助于患者克服心理障礙,穩(wěn)定情緒,爭取患者的配合;術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后認(rèn)真觀察患者生命體征(心率、血壓等)對(duì)于控制病情的發(fā)展,保證重要器官的有效灌注,預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈破裂,以及術(shù)中支架的釋放、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)都有重要的意義;熟悉主動(dòng)脈夾層各種潛在危險(xiǎn)因素,早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù),有效預(yù)防手術(shù)治療的相關(guān)并發(fā)癥。本組觀察中有一例患者出現(xiàn)左上肢無力,為左鎖骨下動(dòng)脈受壓閉塞,經(jīng)過積極地康復(fù)鍛煉,肌力恢復(fù)。

由于我們做好了充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,實(shí)施有效的護(hù)理措施,不但降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,也為??谱o(hù)理水平總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)。主動(dòng)脈夾層行覆膜支架植入術(shù)在我院應(yīng)用時(shí)間尚短,護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)尚顯不足,全面了解相關(guān)護(hù)理知識(shí)總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn),不僅對(duì)主動(dòng)脈夾層覆膜支架植入圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)的建立有著極其重要的指導(dǎo)意義,而且能夠?yàn)榛颊郀幦r(shí)間并顯著改善預(yù)后。

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The perioperative care for patients with type Standford B acute aortic dissection undergone coated stent implantation

ZENG Ya-li,LI Hong-mei,ZHENG Yü-jian.Catheter Room,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China Correspoding author:ZENG Ya-li,E-mail:18701082382@163.com

Objective To investigate the nursing experience about perioperative care of endovascular repair of Standford B acute aortic dissection patients.Methods From March 2012 to November 2014,we analyzed the perioperative care points of 15 patients with acute aortic dissection by observing and collecting characteristics about the patients group.Results We had completed endovascular implantation successful once in all 37 patients.In our group,all 15 patients recovered and discharged.We had none operative death.Conclusion Standford B acute aortic dissection surgery results were satisfactory,early diagnosis and timely and appropriate treatment,perioperative period of close observation and meticulous care is the key to lowering mortality

Aortic dissection; Stent implantation; Perioperative care

曾亞莉,E-mail:18701082382@163.com

10.3969/j.issn.1672-5301.2015.09.023

R543.1

B

1672-5301(2015)09-0859-03

2015-02-11)

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