李偉 朱憲明 李淑珍 趙龍

論 述

心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法的研究進(jìn)展

李偉 朱憲明 李淑珍 趙龍

作者單位：010050 內(nèi)蒙古呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科

心臟瓣膜手術(shù)； 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)； 手術(shù)死亡率

Cardiac valvular surgery； The operation risk prediction； Operative mortality

外科手術(shù)作為一種有創(chuàng)的疾病治療方式，一直以來(lái)被廣泛用于救治各類外科患者。但手術(shù)治療所導(dǎo)致的創(chuàng)傷，有時(shí)反而也會(huì)導(dǎo)致疾病的惡化，進(jìn)而引起組織、器官的功能障礙甚至衰竭，嚴(yán)重時(shí)危及生命。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的有效措施[1]。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估便是為醫(yī)療工作者做好上述工作的一種手段。心臟手術(shù)因手術(shù)器官的特殊性、手術(shù)環(huán)節(jié)的復(fù)雜性及手術(shù)技術(shù)的高要求，圍手術(shù)期死亡率較高。心臟外科醫(yī)師很早就重視手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，進(jìn)行了一些心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的探索[2]。隨著生活水平的提高和全球社會(huì)老齡化的到來(lái)，老年退行性瓣膜病和缺血性瓣膜病的發(fā)病率正在逐漸上升，也使心臟手術(shù)的格局發(fā)生了變化。心臟瓣膜手術(shù)在美國(guó)大概占所有心血管外科手術(shù)的20.0%[3]，在歐洲國(guó)家則達(dá)到29.8%[4]，我國(guó)也以每年10%～15%的速度遞增[5]，2010年全球約施行40萬(wàn)例瓣膜手術(shù)。由于瓣膜手術(shù)的復(fù)雜性，在多種因素的共同影響下，其手術(shù)死亡率依然居高不下。為了降低手術(shù)死亡率及大額的醫(yī)療資源投入，越來(lái)越多的心臟外科醫(yī)生開始把臨床研究的內(nèi)容著眼于如何在手術(shù)前更好地評(píng)估每一位患者，了解對(duì)其施行瓣膜手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大小?；诖朔N目的，越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)開始建立起心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以求最大程度減少心臟瓣膜手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，進(jìn)而更加合理地分配醫(yī)療資源。

1 心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立

1.1 研究樣本的選擇 要建立一個(gè)心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型，樣本的選擇是最為基礎(chǔ)也最為重要的。這類樣本必須是接受心臟直視手術(shù)的患者，每一個(gè)樣本都包括手術(shù)患者的一般情況、心臟疾病情況、麻醉過(guò)程、手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)過(guò)程等臨床資料。將這些數(shù)據(jù)作為統(tǒng)計(jì)資料分類記錄，經(jīng)過(guò)大規(guī)模的數(shù)據(jù)收集，才能進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)。從大量的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型樣本收集的經(jīng)驗(yàn)中我們可以看出，多中心、大樣本量是建立一個(gè)可靠的心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型的基礎(chǔ)。

1.2 研究終點(diǎn)的選擇 一般來(lái)說(shuō)，死亡率是應(yīng)用最廣泛的結(jié)果指標(biāo)之一[6]。歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCORE）將死亡率定義為術(shù)后30天內(nèi)或術(shù)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的死亡。而中國(guó)冠脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法（SinoSCORE）則選擇手術(shù)死亡率，即將所有發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)的死亡作為研究終點(diǎn)[6]。與死亡率比較，發(fā)病率包含了眾多的異構(gòu)參數(shù)，因此死亡率作為結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值較發(fā)病率高得多。還有一些研究選擇術(shù)后惡性時(shí)間作為研究終點(diǎn)，如術(shù)后發(fā)生急性左心衰竭或右心衰竭、惡性心律失常、嚴(yán)重切口感染、術(shù)后呼吸功能不全或嚴(yán)重肺感染等。但這些終點(diǎn)事件概念難以界定，且觀察周期長(zhǎng)，不如死亡率簡(jiǎn)單、直觀、方便。

1.3 確定危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素與患者的病情和預(yù)后關(guān)系密切。影響手術(shù)死亡的各種潛在危險(xiǎn)因素一般來(lái)自以往的文獻(xiàn)報(bào)道和專家學(xué)者的臨床專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)[7]。常見的危險(xiǎn)因素包括年齡、體重、一般狀況、疾病嚴(yán)重程度、有無(wú)其他并發(fā)疾病等。國(guó)內(nèi)的SinoSCORE評(píng)估系統(tǒng)就包括患者的相關(guān)因素、心臟相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素三大類。一些原發(fā)疾病和不良生活習(xí)慣也是與心血管疾病密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、大量飲酒肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)等。這些危險(xiǎn)因素從未獨(dú)立存在，常常相互聯(lián)系、相互影響，最終導(dǎo)致心臟疾病的發(fā)生。

1.4 預(yù)測(cè)模型建立的方法 通過(guò)收集大量的樣本數(shù)據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，需要針對(duì)所見模型的目的，選用合理的建模策略，建立起一個(gè)適合當(dāng)前需要的數(shù)據(jù)模型，從而更好地做出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

目前心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型所采用的模型主要有三種。最早出現(xiàn)的是由Edwards等人于1988年發(fā)表的Bayesian模型。該模型的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)缺失值有較好的耐受度，不易產(chǎn)生缺失偏倚，而缺失值的出現(xiàn)在早期的數(shù)據(jù)庫(kù)中是一種常見現(xiàn)象。最早的STS-NCD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型就采用了這種方法。隨著時(shí)代的進(jìn)步，數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)的收集越來(lái)越完整，大多數(shù)的心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型開始采用Logistic回歸模型，如國(guó)外被引用最多的Logistic EuroSCORE[8]和目前國(guó)內(nèi)正在建立起的SinoSCORE系統(tǒng)都是采用了這種模型。目前Logistic回歸模型已經(jīng)成為最主流的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型標(biāo)準(zhǔn)。另一種較為常見的是基于Logistic模型計(jì)算得到的加法評(píng)分模型，再總評(píng)分計(jì)算預(yù)期發(fā)病率。這種模型計(jì)算簡(jiǎn)單但精確度稍差，常常與Logistic模型一同發(fā)表。目前應(yīng)用此類模型的有EuroSCORE[9]NYS的瓣膜聯(lián)合CABG風(fēng)險(xiǎn)模型[10]等。

2 常用心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)述

2.1 北美胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)所屬心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)（STS NCD）評(píng)分系統(tǒng) 1986年由北美胸心外科醫(yī)師協(xié)會(huì)建立，并于1989年正式建成，是北美地區(qū)搜集心臟瓣膜外科治療病例數(shù)最多的大型多中心數(shù)據(jù)庫(kù)，超過(guò)487家醫(yī)療中心參與該數(shù)據(jù)庫(kù)[11]。利用該數(shù)據(jù)庫(kù)建立的心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型主要有三個(gè)：1999年由Jamieson首先利用數(shù)據(jù)庫(kù)中1986-1995年86 580例心臟瓣膜手術(shù)數(shù)據(jù)建立的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。該系統(tǒng)得出的二尖瓣成形術(shù)住院死亡率為3.0%，多瓣膜置換聯(lián)合CABG手術(shù)住院病死率為18．8%，急診手術(shù)、再次心臟手術(shù)、糖尿病等為死亡主要高危因素[12]。2001年，鑒于Jamieson建立的評(píng)估系統(tǒng)所采用的數(shù)據(jù)資料來(lái)源于20世紀(jì)80年代，并不能準(zhǔn)確地反映當(dāng)時(shí)的患者情況，Edwards等人利用STS NCD數(shù)據(jù)庫(kù)中1994-1997年49 073例單純二尖瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和43 463例瓣膜聯(lián)合CABG手術(shù)資料，建立了獨(dú)立的單純心臟瓣膜手術(shù)和瓣膜聯(lián)合CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。這一模型的建立有效提高了當(dāng)時(shí)對(duì)心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和患者情況的不斷變化，2008年數(shù)據(jù)庫(kù)得到了新一輪的更新。2009年，O′Brien等[13]和Shahian等[14]利用數(shù)據(jù)庫(kù)中109 759例單純心臟瓣膜手術(shù)和101 661例瓣膜聯(lián)合CABG手術(shù)病例，再次建立兩個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。與之前的模型相比，其具備以下新的特點(diǎn)：①新增了21 238例二尖瓣置換手術(shù)病例；②除將死亡作為終點(diǎn)事件研究外，還增加了諸如心腦血管事件、長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸（＞24 h）、呼吸功能衰竭、縱隔感染、再次手術(shù)等9個(gè)事件為終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；③首次報(bào)道了如何處理缺失數(shù)據(jù)的方法；④加入由兩組變量組成的交互變量危險(xiǎn)因素。但該模型因?yàn)闆]有Additive模型，所以計(jì)算評(píng)分較為復(fù)雜，且由于一些不常見但會(huì)引起嚴(yán)重后果的臨床事件如肝病未被列入到研究中，所以臨床上針對(duì)此類患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)常常偏低[15]。

盡管STS NCD已不斷完善，但仍有不足之處。作為美國(guó)最大的心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)，針對(duì)多瓣膜手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)模型仍未建立。而多瓣膜手術(shù)的手術(shù)份額已占到瓣膜手術(shù)的12%，且病死率是單純瓣膜手術(shù)的2倍以上，手術(shù)死亡數(shù)更是占到了所有瓣膜手術(shù)的1/3，應(yīng)給予足夠的重視。其次，由于STS數(shù)據(jù)庫(kù)中95%的數(shù)據(jù)來(lái)自北美地區(qū)且均為各參與單位自愿提供，所以在預(yù)測(cè)時(shí)可能會(huì)發(fā)生偏倚，且模型對(duì)于遠(yuǎn)期病死率的預(yù)測(cè)也尚待驗(yàn)證。

2.2 歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCORE）EuroSCORE最早由Nashef等[16]發(fā)布于1999年，當(dāng)時(shí)是一種在線計(jì)算工具。該模型依據(jù)1995年9～12月收集的來(lái)自8個(gè)歐洲國(guó)家128個(gè)心臟手術(shù)中心的近20 000例手術(shù)數(shù)據(jù)作為依托，從97個(gè)潛在危險(xiǎn)因素中選取17個(gè)會(huì)顯著增加圍手術(shù)期死亡率的因素作為評(píng)估指標(biāo)。這些高危因素包括患者相關(guān)因素、心臟相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素。通過(guò)對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，建立起兩種模型。首先是早期的Additive EuroSCORE模型，該模型對(duì)每種危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，相加計(jì)算出評(píng)分，根據(jù)評(píng)分情況評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如0～2分為低危，3～5分為中危，6分以上為高危；相對(duì)應(yīng)的手術(shù)死亡率分別為0.8%、3.0%、11.2%。Additive模型具有算法簡(jiǎn)單、操作容易的優(yōu)點(diǎn)，目前已有APP應(yīng)用軟件和網(wǎng)絡(luò)計(jì)算器。而Logistic 模型通過(guò)公式：死亡率=eβ0+∑βixi/1+eβ0+∑βixi進(jìn)行計(jì)算，其中e指自然對(duì)數(shù)，β0指回歸方程常數(shù)，β0=-4.789549；βi指每個(gè)危險(xiǎn)因素的系數(shù)；Xi指風(fēng)險(xiǎn)因素存在情況下為1，不存在為0，如年齡的Xi為小于或等于59歲，Xi=1，每增加一歲，Xi增加1。相對(duì)于Additive模型的簡(jiǎn)便，Logistic模型的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)重癥患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度更高。然而在EuroSCORE建立之初，冠心病患者的比例很大，有近7成之多，而瓣膜病患者相對(duì)較少，因此某些與心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素被EuroSCORE所忽略，如左室內(nèi)徑、左室壁厚度及左室容積大小等[17]。因此，為加強(qiáng)EuroSCORE的準(zhǔn)確度，2012年在第26屆歐洲心胸外科協(xié)會(huì)年會(huì)（EACTS）會(huì)議上，官方發(fā)布了最新版本模型即EuroSCOREⅡ。新版本的模型運(yùn)用2010年5～7月間歐洲43個(gè)城市、154家醫(yī)院223 812例心臟外科手術(shù)患者的數(shù)據(jù)建立，用于更全面地校正歐洲成人心臟手術(shù)預(yù)測(cè)方法，對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)更加準(zhǔn)確[18]。EuroSCOREⅡ依然是一種在線云算工具，其公式與老版本略有不同：死亡率=eβ0+∑βixi/1+eβ0+∑βixi。e 指自然對(duì)數(shù)，β0 指回歸方程常數(shù)，β0=-5.324537；βi指每個(gè)危險(xiǎn)因素的系數(shù)；Xi指風(fēng)險(xiǎn)因素存在情況下為1，不存在為0，如年齡的Xi為小于或等于60歲，Xi=1，每增加一歲，Xi增加1。與舊版本相比，新增了糖尿病需胰島素治療項(xiàng)，腎功能的評(píng)價(jià)由舊版的血肌酐值改為內(nèi)生肌酐清除率，肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)具體到了中度或重度；刪去了舊版本中的室間隔穿孔危險(xiǎn)因素。

EuroSCORE作為歐洲各國(guó)心臟中心應(yīng)用最為廣泛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，曾獲得很高的評(píng)價(jià)。但由于近幾年科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，使原本病情很危重患者的存活率上升，也導(dǎo)致EuroSCORE對(duì)患者死亡率的評(píng)估偏高。而EuroSCOREⅡ基于近幾年患者的數(shù)據(jù)建立，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與辨識(shí)度良好。

2.3 紐約心臟手術(shù)數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)（NYCSRS）NYCSRS是由紐約政府衛(wèi)生部門在1989年強(qiáng)制建立的，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核的心臟外科手術(shù)登記系統(tǒng)。2000年Hannan等[18]利用手術(shù)方式進(jìn)行分類，選取數(shù)據(jù)庫(kù)中1995-1997年14 190例心臟瓣膜手術(shù)數(shù)據(jù)建立起的瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型，且針對(duì)不同的患者，共建立起AVR、MVR、多瓣膜手術(shù)、AVR+CABG、MVR+CABG及多瓣膜手術(shù)+CABG 6類手術(shù)模型。該模型手術(shù)死亡率預(yù)測(cè)從單純AVR手術(shù)的3.3%至多瓣膜手術(shù)+CABG的18.8%。在多個(gè)模型中，年齡≥55歲是唯一均相關(guān)的危險(xiǎn)因素。2007年Hannan等[10]利用NYCSRS數(shù)據(jù)庫(kù)重新建立了心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。新模型選用2001-2003年間10 702例單純心臟瓣膜手術(shù)及8823例心瓣膜手術(shù)+CABG數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分別建立單純心臟瓣膜手術(shù)及瓣膜手術(shù)+CABG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。而本次模型加入了MVP手術(shù)數(shù)據(jù)，從而增加了模型的適用范圍及便捷性。

2.4 北英格蘭心血管病研究協(xié)作組（NNECDSG）該數(shù)據(jù)庫(kù)由英國(guó)東北部8家心臟疾病中心共同建立。2004年Nowicki等[19]利用NNECDSG數(shù)據(jù)庫(kù)中1991-2001年8943例二尖瓣及主動(dòng)脈瓣手術(shù)數(shù)據(jù)建立了兩個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并根據(jù)模型結(jié)果建立了關(guān)于二尖瓣及主動(dòng)脈瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。其死亡危險(xiǎn)因素與STS NCD和NYCSRS相類似，其泛用性也得到了肯定。有報(bào)道指出其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效果同樣適用于英國(guó)西部接受心臟瓣膜手術(shù)的患者。

2.5 中國(guó)冠脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法（SinoSCORE） 由于國(guó)際上現(xiàn)有的心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)中國(guó)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面往往過(guò)高估計(jì)患者的死亡率[20-22]，因此我國(guó)的心臟外科工作者需要一個(gè)專門針對(duì)中國(guó)人群建立的用于評(píng)價(jià)中國(guó)心臟手術(shù)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的模型。中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記研究協(xié)作組由阜外心血管病醫(yī)院牽頭，國(guó)內(nèi)43家大中型醫(yī)院參與，已建立目前我國(guó)最大規(guī)模的心血管外科手術(shù)的登記研究數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)分析2007-2008年錄入的13 353例單純心臟瓣膜手術(shù)數(shù)據(jù)，該協(xié)作組于2011年驗(yàn)證了SinoSCORE對(duì)于我國(guó)單純瓣膜手術(shù)早期死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.74，H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.47，得出SinoSCORE對(duì)于接受單純瓣膜手術(shù)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有較好的鑒別度和校準(zhǔn)度，也據(jù)此提出在國(guó)內(nèi)建立起專業(yè)的心臟瓣膜手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)前，SinoSCORE可完全滿足我國(guó)瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估需要[23]。

3 討論

心臟瓣膜手術(shù)作為當(dāng)前瓣膜病患者最理想的治愈手段已廣泛應(yīng)用于各個(gè)國(guó)家和地區(qū)。而高質(zhì)量的心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型則為心臟外科醫(yī)生提供了強(qiáng)有力的術(shù)前評(píng)估工具，從而更好地選擇患者的手術(shù)指征，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后死亡率。目前各個(gè)評(píng)分模型具有以下幾點(diǎn)共同點(diǎn)：①手術(shù)死亡率始終是評(píng)估的最重要指標(biāo)。②急診手術(shù)、高齡、腎功能衰竭、充血性心力衰竭、二次手術(shù)及嚴(yán)重的心功能不全（NYHA評(píng)分Ⅳ級(jí)）是死亡的主要危險(xiǎn)因素。③手術(shù)復(fù)雜程度與術(shù)后死亡率密切相關(guān)，接受多種手術(shù)，如聯(lián)合瓣膜置換或合并CABG手術(shù)的患者，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單純瓣膜手術(shù)患者。④某些曾公認(rèn)的危險(xiǎn)因素如瓣膜損壞、高血壓、感染性心內(nèi)膜炎等與手術(shù)死亡率并不一定密切相關(guān)，某些數(shù)據(jù)庫(kù)甚至未將上述因素列為風(fēng)險(xiǎn)因素作為參考。

目前由于地區(qū)、人種、醫(yī)療技術(shù)等干擾因素的存在，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)測(cè)能力出現(xiàn)了一定的偏倚。但不得不承認(rèn)模型的存在對(duì)于臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義，因此在今后的工作中，仍需對(duì)現(xiàn)有的模型進(jìn)行不斷地更新與完善，增加數(shù)據(jù)庫(kù)的完整度，簡(jiǎn)化其評(píng)估過(guò)程及方法，針對(duì)特殊的手術(shù)人群及方法建立起相對(duì)應(yīng)的子模型，從而更好地服務(wù)于臨床工作。同時(shí)我們?nèi)砸趯?shí)際工作中參考多個(gè)模型資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者特點(diǎn)進(jìn)行分析、推論，切不可惟模型是從，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型只是診療工作的輔助工具，醫(yī)患本身才是診療過(guò)程的主導(dǎo)者。

［1］江學(xué)成.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法解讀.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27：746-749.

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