甘肅省莊浪縣中醫(yī)醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派甘肅莊浪傳承基地（甘肅莊浪，744699）

李可老中醫(yī)為我國現(xiàn)代擅長融寒溫于一爐，以純中醫(yī)重劑救治急危重癥、疑難雜病的臨床與理論大家。為繼承和發(fā)揚(yáng)李可老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國家傳承基地團(tuán)隊(duì)于2012年9月在《氣一元論與中醫(yī)臨床》一書中系統(tǒng)總結(jié)了李可老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，形成該流派核心學(xué)術(shù)體系。我們通過一則鼓脹病案，闡明李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想之中氣萌芽理論在臨床的靈活運(yùn)用。

1 “李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想”之中氣、萌芽內(nèi)容的具體闡述

李可老中醫(yī)認(rèn)為，人之元?dú)?，根基于腎，而萌芽于肝，肝為元?dú)饷妊恐K。物之既已扎根，萌芽即可反映物之生機(jī)，人身同理。故人身一氣周流除了生發(fā)之力外，蓄勢(shì)待發(fā)的萌芽之力是否強(qiáng)健，是人之生機(jī)另一關(guān)鍵，此與“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽”及“厥陰主闔”、“厥陰中化”同理，也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“少火生氣”功能的體現(xiàn)［1］。

中氣（后天胃氣）乃先天腎氣之根，生命之延續(xù)全賴中氣之滋養(yǎng)、灌溉，土能生萬物，無土不成世界；同理，人身之中土即脾胃——中氣，中氣左升右降，斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)不停，五臟得養(yǎng)，生生不息，此即運(yùn)中土，溉四旁，保腎氣法［1］。李可老中醫(yī)認(rèn)為：“彭子益先生以易論醫(yī)，創(chuàng)河圖五行以土為中心論，中氣為軸，十二經(jīng)（五臟、六腑）經(jīng)氣為輪，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，軸停輪止，生命終結(jié)，此論后天胃氣［1］”。

2 歷代醫(yī)家對(duì)鼓脹的論述

鼓脹為臨床上常見病，歷代醫(yī)家對(duì)本病的防治十分重視，把它列為風(fēng)、癆、鼓、膈四大頑癥之一，說明治療上較為困難。

本病最早見于《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)其病名、癥狀、治療法則等都有了概括的認(rèn)識(shí)。如《靈樞·水脹》記載其癥狀有“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起”；《素問·腹中論篇》記載其癥狀是“心腹?jié)M，旦食則不能暮食”。病機(jī)是“飲食不節(jié)”，“氣聚于腹”，并“治之以雞矢醴”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》所論述的石水、肝水等與本病相似，如謂：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛?！睍x代葛洪在《肘后備急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的適應(yīng)證和方法：“若唯腹大，下之不去，便針臍下二寸，入數(shù)分，令水出，孔合，須腹減乃止。”隋代的《諸病源候論·水腫病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓脹病，并用“水蠱”名之，說明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到此病由水中之蟲所致。金元時(shí)期《丹溪心法·鼓脹》認(rèn)為本病病機(jī)是脾土受傷，不能運(yùn)化，清濁相混，隧道壅塞，濕熱相生而成。此期在治法上有主攻有主補(bǔ)的不同爭(zhēng)論，深化了對(duì)鼓脹的研究。及至明清，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)識(shí)到本病病變臟腑重點(diǎn)在脾，確立了鼓脹的病機(jī)為氣血水互結(jié)的本虛標(biāo)實(shí)的病理觀，治法上更加靈活多樣，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。

“肝足厥陰之脈”中厥陰對(duì)應(yīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣學(xué)說中的厥陰風(fēng)木之氣，應(yīng)四季之“春”，即“一年之計(jì)在于春”之象；應(yīng)一日之“晨”，即“一日之計(jì)在于晨”之理；應(yīng)五行之木氣，應(yīng)五方之“東”方；種種對(duì)應(yīng)，但其所代表的氣運(yùn)行狀態(tài)一致，皆代表萬事萬物氣機(jī)升發(fā)、萌芽的初始狀態(tài)，即如《素問·玉機(jī)真藏論》所云：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以始生也”，此論人之大氣機(jī)、萌芽之意。

3 病案舉隅

患者蘇某，女，60歲，首診時(shí)間為2014年4月7 日，因“腹脹、雙下肢浮腫半年，加重1周”就診，刻診見腹脹、納差、雙下肢浮腫、神疲乏力、畏寒怕冷、面色晦暗、心悸、氣短、頭暈、腰膝酸軟、口腔潰瘍疼痛、時(shí)牙衄鼻衄、尿少如濃茶色、大便稀溏、日解3～4次、失眠多夢(mèng)（噩夢(mèng)）、舌質(zhì)郁紅、苔白膩、脈弦。既往有慢性乙型肝炎病史9年。血常規(guī)示：WBC：3.67×109/L；腹部彩超示：肝硬化，膽囊繼發(fā)改變，脾大，腹腔積液；下腹部可探及深約55mm 的游離性液暗區(qū)。中醫(yī)診斷：鼓脹，證屬土氣不足，土不載木；西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期，并腹水。治則：厚土載木，蓄萌芽。方藥：基地肝炎方加味：紅參、炮姜碳、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、磁石、澤瀉、代赭石、五味子、生山萸肉、赤芍、海藻、五靈脂各30g，生白術(shù)90g，茯苓、白芍、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、酸棗仁、生半夏各15g，吳茱萸10g，楮實(shí)子120g。3 劑，1 劑/d，每劑加水2 000ml，文火不間斷煮兩小時(shí)，煮取450ml，日分3次溫服。

二診（2014年4月11 日）時(shí)自訴腹脹、雙下肢浮腫明顯減輕；頭暈、心悸、畏寒怕冷、牙齦出血、口腔潰瘍疼痛均略有減輕；口干而不喜飲；飲食同前，小便增多，色由濃茶色轉(zhuǎn)為淡黃色，大便偏稀，由日解3～4次變?yōu)?～3次。睡眠略好轉(zhuǎn)，仍夢(mèng)多，時(shí)有噩夢(mèng)；舌質(zhì)郁紅，苔中后部薄白膩，舌中前部有細(xì)裂紋，舌尖部剝脫無苔，脈弦大。效不更方，處方：紅參45g，茯苓、白芍、澤瀉、三石（龍骨、牡蠣、磁石）、腎四味（枸杞子、菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂）、代赭石、五味子、生山萸肉、炮姜碳、赤芍、干姜、生半夏、海藻、五靈脂各30g，楮實(shí)子120g，酸棗仁15g，烏梅、吳茱萸各10g。5 劑，1 劑/d，每劑加水2 000ml，文火不間斷煮取450ml，日分3次溫服。

三診（2014年4月16 日）時(shí)自述腹脹、雙下肢浮腫消失，乏力大減，頭暈消失，偶有活動(dòng)后心悸氣短癥狀，畏寒怕冷、腰膝酸軟減輕，口腔潰瘍疼痛、牙齦出血均明顯減輕；偶有輕度口苦、口干，不喜飲，納食增加，喜食溫?zé)犸嬍常”阍龆?，色淡黃，大便稀爛，日解1～2次，偶失眠，夢(mèng)少，睡眠好轉(zhuǎn)；舌質(zhì)略郁紅，舌中后部薄白苔，舌中前部有細(xì)裂紋，舌尖部剝脫無苔；脈弦緩。復(fù)查腹部彩超：腹腔內(nèi)未見明顯游離暗區(qū)。處方：紅參45g，茯苓、白芍、澤瀉、三石、腎四味、代赭石、五味子、生山萸肉、炮姜碳、赤芍、干姜、生半夏、海藻、五靈脂各30g，楮實(shí)子120g，酸棗仁15g，烏梅、吳茱萸各10g。5 劑，1 劑/d，每劑加水2 000ml，文火不間斷煮取450ml，日分3次溫服。

4 體會(huì)

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！庇纱丝梢娡聊娟P(guān)系在病理狀態(tài)下傳變及正確的治法。從后天五行的相克而言，生理狀態(tài)下，木克土即為正常的制約關(guān)系，表現(xiàn)為木氣具有疏松土氣的作用，若木克（疏）土太過或木克（疏）土不及則可能出現(xiàn)相應(yīng)病理情況，此患者應(yīng)為木克（疏）土太過。因人身處處有元?dú)?，人之元?dú)?，根基于腎而萌芽于肝，萌芽生機(jī)不力則神疲乏力，責(zé)北方生生之源不足；面色晦暗為腎之本色外露；鼻衄牙衄，口腔潰瘍，失眠多夢(mèng)，為相火離位，細(xì)找線路，則有厥陰中化太過之火，陽明不降之火，甲膽不降以及氣有余便是火等；尿少如濃茶色屬中氣不足，氣虛生熱，濕熱下注，厥陰中化之火邪流注本經(jīng)；大便稀溏為釜中釜底火不足；腹脹為厥陰橫逆，土木失和，土虛木乘；乏力，納差，大便稀溏，日解3～4次，雙下肢浮腫，均為先后天兩本虧虛，土不治水，土失運(yùn)化；心悸為厥陰下陷后直升，土虛風(fēng)動(dòng)，厥陰風(fēng)木疏泄太過。

肝硬化主要的病機(jī)為土不載木，厥陰風(fēng)木之氣郁結(jié)，其中既包括局部的厥陰風(fēng)木之氣下陷轉(zhuǎn)為寒邪，厥陰中化太過為火邪，橫道中土氣郁化熱、化火二邪，己土之氣失于運(yùn)化，轉(zhuǎn)化為濕邪及濕郁所化之熱邪，戊土因失于己土的濡潤而正常的燥氣偏盛轉(zhuǎn)為燥邪，再加之“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，即厥陰本氣風(fēng)氣的異常，如此六氣相互絞結(jié)，雖以寒邪為本，但其標(biāo)為燥、熱、火。故肝硬化治療必須標(biāo)本同治，依據(jù)李可老中醫(yī)“三陰統(tǒng)于太陰”之理，可從太陰論治。以理中湯為主厚土載木，生山萸肉使肝木和緩有序升發(fā)，五味子斂五方離位之火；楮實(shí)子（呂英老師經(jīng)驗(yàn)用藥）為諸子皆降，該藥稟賦的天之氣、地之味，與肝硬化局部的氣郁氣滯程度相符；赤芍入血分涼血，清解血分熱毒，以防治門脈高壓、脾大、胃底靜脈及食管靜脈曲張等；茯苓、澤瀉疏導(dǎo)寒濕；白芍降甲膽，赭石降其逆氣，針對(duì)氣有余便是火之氣；烏梅、半夏闔厥陰、陽明；五靈脂合紅參為治虛中夾瘀，李可老中醫(yī)用二者相畏藥相配，“一補(bǔ)一通，用于虛中夾瘀之證，益氣活血，啟脾進(jìn)食，化積消癥，化瘀定痛，化腐生?。?］”；海藻甘草湯磨之削之蕩之；三石系李可老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)用藥，其“龍骨牡蠣為固腎攝精、收斂元?dú)庖帲攀{上下，維系陰陽［2］”；腎四味也系李可老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)用藥，由枸杞子、菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂四藥組成，正所謂“入肝腎，藥性平和，溫而不燥，潤而不膩。益腎精，鼓腎氣，溫陽無桂附之弊，滋陰無熟地之弊。陰中有陽，陽中有陰，合乎景岳公‘善補(bǔ)陽者，須從陰中求陽，則陽得陰助而源泉不竭；善補(bǔ)陰者，須從陽中求陰，則陰得陽升，而生化無窮’之妙。凡遇下元虧損，腎陽虛未至手足厥逆，腎陰虧未至舌光無苔，而屬腎氣、腎精不足之證，凡有腰困如折，不能挺直，甚則腰彎如蝦狀，頭目昏眩，記憶衰退，體虛感冒，陽痿遺精，小兒遺尿，老人小便余瀝，夜尿頻多，足膝酸軟，腎不納氣（加胡桃肉與補(bǔ)骨脂為青娥丸）久病及腎等癥，萬病不治，求之于腎，用之效如桴鼓”［2］；若土氣足時(shí)可適當(dāng)加吳茱萸破冰，不可過用開破肝氣之藥，以免損傷萌芽。

［1］呂英.氣一元論與中醫(yī)臨床［M］.山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：2－4.

［2］李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯［M］.山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2002：4－178.