靳 華 李秀惠 勾春燕 錢(qián) 英

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（北京，100069）2.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院

錢(qián)英教授是新中國(guó)成立后北京中醫(yī)藥大學(xué)第一批中醫(yī)本科畢業(yè)生，自1984年開(kāi)始擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，也是第三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。在50 余年的中醫(yī)學(xué)習(xí)和臨床工作中，錢(qián)英教授先后跟隨秦伯未、劉渡舟、任應(yīng)秋、施奠邦、關(guān)幼波等老師學(xué)習(xí)，尤其是跟師中醫(yī)肝病大家關(guān)幼波先生十余載，深得中醫(yī)名家言傳身教，結(jié)合自身的深思感悟，不斷學(xué)習(xí)，不斷實(shí)踐，在中醫(yī)藥治療肝病領(lǐng)域有著獨(dú)到的寶貴經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的學(xué)術(shù)思想。積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

錢(qián)英教授提出治療肝病必用和血法。他認(rèn)為在慢性肝病的發(fā)展過(guò)程中，瘀血阻絡(luò)雖然是其核心病機(jī)之一，但慢性肝病的治療，不應(yīng)一味單用活血化瘀，而應(yīng)該結(jié)合肝藏血主疏泄，體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)，采用和血的方法治療。提倡“若欲通之，必先充之”［1］。蓋“和血者，氣血沖和之謂，既為治療大法，又為治療的最終目的?！蔽覀兙湾X(qián)英教授和血法治療慢性肝病的理論進(jìn)行探討，為傳承老師的經(jīng)驗(yàn)盡微薄之力。希望與同道分享。

1 “和血法”與“和法”的區(qū)別

“和”是中國(guó)古代思想史上的一個(gè)重要范疇，涵蓋儒家、道家、墨家等各家學(xué)派的普遍思想。取“以和為貴”之意，旨在闡發(fā)人與自然、人與社會(huì)、人與人之間以及人體內(nèi)部的和諧默契、相異相成的本質(zhì)關(guān)系［2］?！掇o?！丰尅昂汀弊趾x有：①溫和、平和、和緩；②協(xié)調(diào)、和諧；③結(jié)束紛爭(zhēng)；④若干數(shù)的相加。

中醫(yī)學(xué)在疾病的發(fā)生和治療過(guò)程中融入了“和”的部分理念，疾病發(fā)生意味著和諧打破，疾病康復(fù)意味著回歸和諧?！昂头ā睘榘朔ㄖ唬钤缫?jiàn)于張仲景的《傷寒雜病論》。金代成無(wú)己首先在理論上明確提出和法，但概念較為局限，僅為和解少陽(yáng)一法。清代程鐘齡提出“和”為中醫(yī)學(xué)治療八法之一，突出了和法在治法學(xué)中的地位。和法有狹義和廣義之分。狹義“和法”是專(zhuān)治邪在半表半里的一種方法；廣義“和法”如戴天章在《廣溫疫論》中所說(shuō)的“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，是對(duì)治療原則的概括。

錢(qián)英教授認(rèn)為“和血法”是扶正與祛邪兼顧，而以扶正為主的治療大法，是養(yǎng)血法加活血法的綜合應(yīng)用，而非單純的活血化瘀。養(yǎng)血法包括補(bǔ)養(yǎng)血和調(diào)養(yǎng)血，活血法包括通絡(luò)和化瘀。和血法含有理血法的各種特點(diǎn)，兼和法之精要。病機(jī)上注重分析其中的不和，治則上強(qiáng)調(diào)調(diào)和，治療用藥上強(qiáng)調(diào)平和，不峻不烈，不偏不倚，不急不緩，與其他治法相輔相成、相得益彰。

2 “和血法”的內(nèi)涵與外延

錢(qián)英教授認(rèn)為肝為藏血之臟，治療慢性肝病不用血分藥非其治也，藥不達(dá)病所，猶如隔靴撓癢，故治療慢性肝病必用血分藥。

2.1 和血法的內(nèi)涵

唐容川在《血證論》中提出“肝為風(fēng)木之臟……肝主藏血，……設(shè)木郁為火，則血不和。”“肝經(jīng)名厥陰，謂陰之盡也，陰極則變陽(yáng)，故病至此，厥深熱亦深，厥微熱亦微，血分不和，尤多寒熱并見(jiàn)?！笨梢?jiàn)肝血不和是肝臟發(fā)病的重要機(jī)理。錢(qián)英教授早年在北京中醫(yī)學(xué)院師從秦伯未，秦伯未在1962年即提出：“我認(rèn)為在和血的基礎(chǔ)上行血，在行血的基礎(chǔ)上逐瘀，這是一個(gè)原則。再?gòu)酿鲎璧脑?，或加溫藥散其寒凝，或加氣藥疏其郁結(jié)，這是處方的方法”［3］。可見(jiàn)和血是基礎(chǔ)，基礎(chǔ)不能動(dòng)搖。活血是方法，方法可以變動(dòng)，可以多樣，或溫散活血或疏郁活血……。明確了“血以調(diào)為補(bǔ)”，和血法應(yīng)屬于扶正的大法，而活血法只是針對(duì)瘀血治療的一種祛邪方法，濫用或長(zhǎng)期使用活血法會(huì)損傷正氣。唐容川、秦伯未的學(xué)術(shù)思想深深地影響了錢(qián)英教授和血法學(xué)術(shù)理論的形成。確立了治療肝病必用和血法，和血法扶正為主，兼顧祛邪，血以調(diào)和為補(bǔ)，具體方法可以靈活應(yīng)用。

2.2 和血法的外延

肝體陰而用陽(yáng)，“肝藏血”以血為體，補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝陰即所以補(bǔ)肝體；“肝主疏泄”，以氣為用，疏肝氣、溫肝陽(yáng)即所以達(dá)肝用。臨床慢性肝病多見(jiàn)于肝體和肝用俱損，治療時(shí)必須兼顧肝體和肝用。例如“瘀血阻絡(luò)”往往是慢性肝病的核心證候之一，治療以調(diào)和氣血為大綱，以體用同調(diào)為要旨，立足于“和”字，和血法包括補(bǔ)血養(yǎng)血和活血化瘀通絡(luò)，而非單純活血化瘀。通過(guò)和血，補(bǔ)其不足，充其血脈，愈其勞損，扶其正；損其有余，祛其瘀血，祛其邪，故云和血而非單純活血。只有在絡(luò)內(nèi)之血行障礙時(shí)方可活血；在離絡(luò)之血成瘀時(shí)方可化瘀；若脈道不充，必血行不暢，譬如河道乏水，必水流緩慢，甚至淤積干涸。治療應(yīng)在補(bǔ)血養(yǎng)血基礎(chǔ)上加以活血化瘀通絡(luò)，“若欲通之，必先充之”，猶如”增水有益行舟”?！昂脱睉?yīng)是其常法，“活血化瘀”應(yīng)是其變法。知常達(dá)變，常變結(jié)合才能促使肝血充足，肝絡(luò)通暢，最終達(dá)到氣血沖和的目的，因此，和血既是大法也是目的。

3 “和血法”的理論基礎(chǔ)

3.1 “肝藏血主疏泄”、“體陰而用陽(yáng)”的生理特點(diǎn)是和血法的生理基礎(chǔ)

《靈樞·本神》云：“肝藏血”。血液對(duì)人體有滋養(yǎng)臟腑，濡養(yǎng)經(jīng)脈，充養(yǎng)四肢百骸的作用。肝藏血的含義有二：一是儲(chǔ)藏血液，二是調(diào)節(jié)血量?！端貑?wèn)·五臟生理篇》云：“人臥則血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。肝臟能根據(jù)人體安靜與活動(dòng)的不同狀態(tài)發(fā)揮收貯與調(diào)節(jié)血液的作用，即在安靜時(shí)用血少，將過(guò)多的血貯于肝，而活動(dòng)時(shí)用血多，將所藏之血調(diào)節(jié)使用。肝主疏泄是指肝具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)，使之通而不滯、散而不郁的作用。疏泄功能可概括為：調(diào)節(jié)精神情志；促進(jìn)消化吸收（包括協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降和分泌排泄膽汁）；維護(hù)氣血運(yùn)行；調(diào)節(jié)水液代謝；調(diào)節(jié)生殖功能（包括調(diào)理沖任和調(diào)節(jié)精室）。

肝所藏之血可以濡養(yǎng)自身，以制約肝的陽(yáng)氣，防止其過(guò)亢，從而維持肝的陰陽(yáng)平衡，使肝的疏泄功能正常。而肝主疏泄對(duì)氣血運(yùn)行的維護(hù)也是藏血功能維持正常的基礎(chǔ)。肝體陰而用陽(yáng)是指肝氣無(wú)形而性剛主升主動(dòng)，此為”用陽(yáng)”；血有形性主靜，此為“體陰”。用陽(yáng)是相對(duì)功能而言，體陰相對(duì)物質(zhì)基礎(chǔ)而言。肝氣、肝陽(yáng)常有余，肝血、肝陰常不足就成為肝的重要病理特點(diǎn)。

基于上述生理功能特點(diǎn)，錢(qián)英教授在治療慢性肝病中強(qiáng)調(diào)體用同調(diào)，他認(rèn)為肝血充足肝體得養(yǎng)方能肝用調(diào)和，功能正常。血液在脈道中流行，血量充沛則脈道充盈；血液虛少，陰津不足則脈道萎閉，繼而成瘀。所以當(dāng)“補(bǔ)血滋陰，增液盈脈”，令肝體得養(yǎng)，肝血得充，并適當(dāng)使用活血化瘀之品，使肝絡(luò)得通，血行得暢。最終達(dá)到養(yǎng)肝體、調(diào)肝用、和氣血的目的。臨證思辨時(shí)錢(qián)英教授常言：“肝無(wú)血養(yǎng)則失柔，木無(wú)水涵則枯萎”，治療時(shí)極力倡導(dǎo)：若欲通之，必先充之。

3.2 “久病入絡(luò)”理論是和血法應(yīng)用的理論依據(jù)

“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想源于漢代張仲景。張仲景對(duì)絡(luò)脈理論的發(fā)展作出了重大貢獻(xiàn)，他認(rèn)為肝著、中風(fēng)、黃疸、瘀血、出血、水腫、月經(jīng)不調(diào)、痹證、虛勞等病證中的某些證型，均與絡(luò)脈瘀阻有關(guān)。《金匱要略·黃疸病脈證并治》說(shuō)：“脾色必黃，瘀熱以行?！贝恕梆鰺帷笔侵笣駸狃鲎栌谘纸?jīng)脈和絡(luò)脈之中。而且在治療上，張仲景還創(chuàng)立了大黃蟄蟲(chóng)丸、鱉甲煎丸、下瘀血湯、抵當(dāng)湯等通絡(luò)活血化瘀的代表方劑。他在《金匱要略·瘧病脈證并治》指出，瘧病日久不愈，邪氣便會(huì)入絡(luò)結(jié)為瘧母；《金匱要略·水氣病脈證并治》：“黃汗之病，……久久其身必甲錯(cuò)“，指出此病乃濕熱日久入絡(luò)之證。張仲景的這一學(xué)術(shù)思想，是“久病入絡(luò)”思想的本源。

清代葉天士明確提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”之說(shuō)，在《臨證指南醫(yī)案·積聚》中葉氏指出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，提出了積聚屬于絡(luò)病，其病位在肝絡(luò)。肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，調(diào)暢氣機(jī)，肝藏血，儲(chǔ)藏血液，肝臟是氣血運(yùn)行的樞紐，而肝絡(luò)連接內(nèi)部表里，是運(yùn)行氣血的途徑，肝絡(luò)又是氣血匯聚之處，故毒邪致病侵襲人體，易入血分，循經(jīng)入絡(luò)，結(jié)聚于肝絡(luò)，久則濕、熱、毒、瘀凝滯積聚肝絡(luò)，造成肝絡(luò)受損，瘀血阻滯。所以在慢性肝炎及肝纖維化的病理變化中，濕、熱、毒、虛等均可導(dǎo)致“瘀血阻絡(luò)”，即肝內(nèi)脈道艱澀，充盈不良，或血不歸經(jīng)，最終導(dǎo)致肝內(nèi)絡(luò)脈阻滯的病理變化?！?/p>

3.3 “因虛致積”、慢性肝病向肝硬化的發(fā)展過(guò)程是和血法應(yīng)用的病理依據(jù)

《難經(jīng)》首次闡述了虛損病機(jī)概念和治法?！峨y經(jīng)·十四難》說(shuō)：“一損損于皮毛，皮聚而毛落。二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五藏六腑……損其肝者，緩其中，損其腎者，益其精。此治損之法也?！?/p>

《金匱要略》明確地提出了“虛損（勞）生積”的病機(jī)理論，認(rèn)為五臟虛勞病的進(jìn)一步發(fā)展，其后期常常會(huì)演變?yōu)橐躁幯锝Y(jié)痹阻為基本病機(jī)特征的干血?jiǎng)凇Ｈ纭督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》說(shuō)：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲(chóng)丸主之?！睆母裳?jiǎng)诘淖C候表現(xiàn)分析，屬于癥積、臌脹之類(lèi)疾病，大體相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝硬化、肝癌等疾病。

《諸病源候論·虛勞癥瘕候》在總結(jié)虛勞與積聚病證之間的病機(jī)關(guān)系時(shí)說(shuō)：“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽凉荒苄ń?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)?！薄吨胁亟?jīng)》首次明確提出“積”的發(fā)病基礎(chǔ)是五臟六腑的真元虧損而后邪氣侵襲的致病觀點(diǎn)。

虛損的本質(zhì)是人體氣血津精等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的虧虛和形體組織結(jié)構(gòu)的不足。癥積的本質(zhì)是病理產(chǎn)物的產(chǎn)生阻結(jié)和形體結(jié)構(gòu)的破壞。虛損是癥積產(chǎn)生的病理因素，癥積是虛損的病理產(chǎn)物。因虛致實(shí)，形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為特點(diǎn)的精虧血瘀并存之機(jī)。在不同臟腑組織的病變過(guò)程中，由于其各自的生理功能特點(diǎn)不同，而有不同的正虛本質(zhì)和標(biāo)實(shí)表現(xiàn)。

在慢性肝病的發(fā)展過(guò)程中，正是肝陰肝血逐漸損耗，肝氣肝陽(yáng)功能失調(diào)，由虛向積、正虛邪進(jìn)的發(fā)展過(guò)程，正如錢(qián)英教授的老師，關(guān)幼波先生指出的“由于氣虛血滯，以致瘀血滯留，著而不去，凝血與痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻滯血絡(luò)則成痞塊（肝脾腫大），進(jìn)而凝縮堅(jiān)硬，推之不移，若脈道受阻則絡(luò)脈怒張，青筋暴露（腹壁或食道靜脈曲張）。所以氣虛血滯為肝硬化之本，而濕毒熱邪，稽留血分為標(biāo)。

3.4 和血法的應(yīng)用符合慢性肝病中醫(yī)病因病機(jī)演變規(guī)律

錢(qián)英教授在對(duì)慢性肝病的病因、病機(jī)、病證、治法上全面繼承了關(guān)老的學(xué)術(shù)思想而有所發(fā)展。他在主持中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)工作期間，1991年在天津會(huì)議上組織專(zhuān)家制定了《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》，共分為：肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛五證。

在多年的踐行中，錢(qián)英教授不斷求索，逐步加深了對(duì)瘀血阻絡(luò)證的認(rèn)知，從《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“血?dú)庹?，喜溫惡寒，寒則泣不能疏”，從葉天士“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和也”，溯源求本，認(rèn)為瘀血阻絡(luò)證應(yīng)是五證中的核心證。于是我們對(duì)錢(qián)老203 份病歷779 診次的慢性肝病病案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)使用頻率最高的前20 味中藥中活血化瘀藥占50%以上。

在實(shí)踐中加深感悟，在感悟中再思辨，只有這樣才能使實(shí)踐升華為理論。針對(duì)核心病機(jī)的治則應(yīng)該在養(yǎng)血基礎(chǔ)上加以活血，即和血法，換而言之，和血法應(yīng)貫穿治療慢性肝病的全過(guò)程。

除了瘀血阻絡(luò)，如張石頑所云：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈病久無(wú)不瘀血阻滯也”（《張氏醫(yī)通·卷九》）。肝郁脾虛使氣血生化無(wú)源，統(tǒng)血失職，因虛致瘀。葉天士指出：“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和也”，指明了肝臟病機(jī)的易驅(qū)性，即易見(jiàn)陰虛而不易見(jiàn)陽(yáng)虛，肝腎陰虛致使內(nèi)熱久煎精血致瘀。疾病日久，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒主收引，寒則血泣致瘀。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所云“血?dú)庹撸矞貝汉?，寒則泣不能流”?？梢?jiàn)，在慢性肝炎向肝纖維化、肝硬化發(fā)展過(guò)程中，瘀血阻滯，肝絡(luò)血行不暢貫穿疾病的全過(guò)程。故瘀血阻絡(luò)是該病的核心病證。

［1］北京中醫(yī)醫(yī)院，北京市中醫(yī)學(xué)校.劉奉五婦科經(jīng)驗(yàn)［M］.人民衛(wèi)生出版社，1977.

［2］章亞成.淺述和血法及其在血證中的應(yīng)用［J］.江蘇中醫(yī)藥。2007，39（11）：71－73

［3］秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1964.37