田振峰 喻偉光 李潔冰 郭爾斐 董志輝 宋亮亮 武建忠 張立興 高雁冰

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床中最常見的骨折之一，約占急診骨折的1/10～1/6，尤其多見于60歲以上老年患者，因老年人都存在不同程度的骨質(zhì)疏松，給臨床治療帶來一些困難［1］。目前橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，近年來出現(xiàn)許多解剖型鎖定鋼板等新穎的固定材料，但這些都無法取代傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏或小夾板固定的地位，該方法簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)適用，易于基層醫(yī)院開展。但這種治療方法也存在很多弊病，例如:石膏固定時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙等。我院采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合閉合復(fù)位石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折共計(jì)52例，情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年6月我院骨科收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者共52例，其中男28例，女24例;年齡32～75歲，平均年齡56.8歲;左側(cè)21例，右側(cè)31例;致傷原因:摔倒跌傷46例，交通傷6例。隨機(jī)將上述患者分為2組，每組26例，治療組采用閉合復(fù)位石膏固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，固定后給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療;對(duì)照組采用閉合復(fù)位石膏固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，固定后不予特殊干預(yù)。2組患者性別比、年齡、致傷原因、骨折類型及骨折部位等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者性別比、年齡、骨折AO分型等一般資料比較n=26

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)外傷史，多為間接暴力所致。(2)腕關(guān)節(jié)腫脹、畸形，壓痛，可觸及骨擦感，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。(3)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重心腦血管或其他基礎(chǔ)疾病，不能耐受手法復(fù)位者。(2)嚴(yán)重粉碎性骨折，極度不穩(wěn)定，手法復(fù)位成功可能性較低者。(3)開放性骨折。(4)合并嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷者。(5)對(duì)骨折復(fù)位要求較高，手法復(fù)位無法滿足要求者。

1.4 手法復(fù)位石膏固定方法 患者就診時(shí)均給予腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，確定骨折類型及骨折斷端移位情況，復(fù)位前需除外嚴(yán)重心腦血管病等基礎(chǔ)病史，對(duì)患有高血壓及心臟病患者給予相應(yīng)治療，必要時(shí)需給予局部麻醉或臂叢麻醉后再予手法復(fù)位?；颊呷∽唬g(shù)者雙手握住患者大小魚際，雙側(cè)拇指置于骨折斷端，助手雙手環(huán)抱患者前臂做對(duì)抗?fàn)恳?，維持牽引約3 min糾正嵌插及短縮移位，術(shù)者感覺骨折斷端牽開后，根據(jù)骨折類型給予折頂復(fù)位，再根據(jù)骨折側(cè)方移位情況給予橈側(cè)或尺側(cè)擠壓糾正側(cè)方移位，術(shù)者觀察骨折部畸形得到糾正，維持牽引，給予石膏外固定，石膏固定范圍為前臂中上段至掌指關(guān)節(jié)部。

1.5 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS) 治療組在給予橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位石膏固定后立即采用雙通道韓式穴位神經(jīng)刺激儀(北京華衛(wèi)產(chǎn)業(yè)開發(fā)公司生產(chǎn)，型號(hào)為L(zhǎng)H202H型)進(jìn)行周圍神經(jīng)電刺激治療，分別連接兩對(duì)自粘皮膚電極，一對(duì)電極貼于曲池穴和合谷穴(位于橈神經(jīng)走行部位)，另一對(duì)電極貼于曲澤穴和勞宮穴(位于正中神經(jīng)走行部位)，設(shè)定頻率為2～100 Hz疏密波交替，刺激強(qiáng)度從0 mA開始逐漸加大電流，刺激強(qiáng)度到5～6 mA時(shí)患者可感覺局部麻脹感或輕微疼痛，達(dá)到患者可耐受強(qiáng)度即可，調(diào)控范圍為 10～20 mA，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整刺激強(qiáng)度。1次/d，每次30 min，4周為1個(gè)療程。注意事項(xiàng):(1)TENS治療不能用于埋置有按需式心臟起搏器的患者，以免誘發(fā)心律紊亂;(2)既往有心臟疾病者，治療醫(yī)師必須密切觀察患者病情變化，如有不適立即中斷治療;(3)刺激強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療方案，避免強(qiáng)電刺激導(dǎo)致意外。

1.6 隨訪 石膏托固定至骨折愈合，每周復(fù)查拍片，骨折愈合后拆除石膏并開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪12個(gè)月，在隨訪終末期根據(jù)改良Cooney評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，此評(píng)分包括對(duì)疼痛程度、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及患手握力。見表2。

表2 改良Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分

1.7 血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平檢測(cè) 分別于傷后入院時(shí)、1 d、7 d、28 d等時(shí)間節(jié)點(diǎn)采集患者空腹靜脈血液5 ml，予1 000 g離心10 min將血清分離，－70℃保存，采用ELISA方法測(cè)定血清中CGRP水平，試劑盒敏感度為1.0 ng/L，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組愈合時(shí)間比較 2組52例橈骨遠(yuǎn)端骨折均愈合，骨折臨床愈合拆除石膏時(shí)間分別為:治療組(4.80 ±0.52)周，對(duì)照組(6.20 ±0.64)周，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組不同時(shí)間CGRP水平變化 2組52例患者均按照要求抽血采用ELISA法檢測(cè)血清CGRP，2組傷后入院時(shí)及第1天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，傷后7 d及28 d比較2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組血清CGRP水平明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不同時(shí)間CGRP水平變化n=26，ng/L，±s

表3 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不同時(shí)間CGRP水平變化n=26，ng/L，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 入院時(shí)1 d 7 d 28 d治療組 327±63 296±58 236±53* 187±31*對(duì)照組320±49 264±55 154±29 76±18

2.3 2組療效比較 2組患者均隨訪12個(gè)月，療效評(píng)定均采用改良Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分:總分100分，90～100為優(yōu);80～89分為良;65～79分為可;小于64分為差。治療組優(yōu)18例，良6例，中2例，優(yōu)良率92.3%;對(duì)照組優(yōu)8例，良12例，中6例，優(yōu)良率76.92%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見傷病，約占前臂骨折的75%，老年人群跌倒外傷尤為多見。橈骨遠(yuǎn)端3 cm范圍是皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的交接部位，機(jī)械強(qiáng)度薄弱、應(yīng)力集中，其解剖特點(diǎn)決定了該部位骨折高發(fā)。多數(shù)老年患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，女性患者因生理因素骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重，因此輕微暴力就會(huì)導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重骨折，給患者帶來痛苦，甚至遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙。在臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折過程中，需恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，這是保證治療優(yōu)良率的關(guān)鍵，相對(duì)牢固穩(wěn)定的內(nèi)外固定與早期功能鍛煉也非常重要。近年來，臨床中老年人輕微跌倒暴力導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折更為常見，通常粉碎程度較輕，多伴有重度骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致術(shù)中內(nèi)固定困難或內(nèi)固定失效。與之相比，手法復(fù)位石膏固定操作簡(jiǎn)單，多數(shù)可門診治療，患者痛苦小，手法復(fù)位多在非麻醉狀態(tài)下完成，所需費(fèi)用低廉，療效肯定，易于老年患者接受，所以手法復(fù)位石膏固定仍然是臨床中優(yōu)先選擇的治療方法。手法復(fù)位石膏固定應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)應(yīng)根據(jù)骨折類型調(diào)整石膏固定角度及位置。(2)隨時(shí)觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺變化，防止骨筋膜室綜合征。(3)每周定期復(fù)查X線片并調(diào)整石膏松緊度，防止石膏松弛導(dǎo)致骨折移位。(4)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)用鈣劑、維生素D3及雙膦酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松。(5)調(diào)整石膏時(shí)需有助手幫助牽引固定腕關(guān)節(jié)，防止骨折移位。(6)對(duì)嚴(yán)重粉碎不穩(wěn)定骨折、保守治療失敗或復(fù)位要求較高的病例，建議采取手術(shù)治療方法。

CGRP是一種高效能神經(jīng)肽物質(zhì)，它含有37個(gè)氨基酸，在骨折愈合過程中，CGRP通過與成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、骨髓巨噬細(xì)胞及骨髓基質(zhì)細(xì)胞表面的CGRP受體結(jié)合參與調(diào)節(jié)骨生長(zhǎng)、修復(fù)及骨重構(gòu)［4］。Li等［5］研究發(fā)現(xiàn)骨折患者的血漿中CGRP濃度及骨折局部CGRP濃度均有明顯增加，從而誘導(dǎo)骨形成過程［8］。Onuoha［6］報(bào)道骨折后患者血清CGRP水平明顯升高，隨著時(shí)間推移濃度會(huì)逐漸降低，提示了CGRP參與骨折修復(fù)重建。由此可見CGRP通過全身和局部?jī)煞N途徑對(duì)骨折愈合進(jìn)行調(diào)控。王體沛等［7］研究發(fā)現(xiàn) CGRP是迄今發(fā)現(xiàn)的效能最強(qiáng)的內(nèi)源性擴(kuò)血管肽之一，具有很強(qiáng)的血管調(diào)節(jié)活性，可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖促進(jìn)血管生成，而血液供應(yīng)是影響骨折愈合最根本因素之一。

TENS是通過低頻脈沖電流刺激周圍神經(jīng)或穴位以達(dá)到治療作用的電療方法，被稱為“無針的電針”，該治療方法無需創(chuàng)傷操作，具有無疼痛、無損傷等優(yōu)點(diǎn)，可避免感染及傳染性疾病的傳播，易于推廣臨床應(yīng)用。

本次臨床實(shí)驗(yàn)通過ELISA法檢測(cè)患者血清CGRP水平變化，結(jié)果顯示骨折發(fā)生后入院時(shí)CGRP均有明顯升高，隨著時(shí)間推移CGRP水平逐漸下降，但仍高于正常水平，早期2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后7 d及28 d時(shí)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療組血清CGRP水平下降速度明顯延緩，可保持長(zhǎng)時(shí)間高水平狀態(tài)，說明經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可使神經(jīng)組織大量釋放CGRP，并通過CGRP的活性作用促進(jìn)骨折愈合修復(fù)的目的。另據(jù)實(shí)驗(yàn)報(bào)道局部電刺激可促使骨折局部CGRP陽性神經(jīng)增生并釋放活性物質(zhì)，調(diào)控骨折愈合過程。由此可見，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可通過促進(jìn)全身及骨折局部CGRP釋放途徑達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。

TENS的其他作用:(1)鎮(zhèn)痛作用:TENS通過疏密波脈沖電刺激神經(jīng)組織，促使神經(jīng)系統(tǒng)釋放強(qiáng)啡肽、內(nèi)啡肽及腦啡肽等嗎啡類物質(zhì)，發(fā)揮陣痛作用，其作用機(jī)制與針灸鎮(zhèn)痛相似［8］。西方學(xué)者認(rèn)為TENS止痛機(jī)制有閘門控制學(xué)說和促中樞釋放多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)兩種學(xué)說［9］。(2)預(yù)防肌肉萎縮:患者石膏固定時(shí)間較長(zhǎng)，一般為4～6周，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肢體不同程度的肌肉廢用性萎縮，我們觀察到給予TENS治療的患者肌肉萎縮程度明顯輕于對(duì)照組，且能夠促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)。(3)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù):部分橈骨遠(yuǎn)端骨折患者可合并正中神經(jīng)損傷，這類損傷多為神經(jīng)組織閉合挫傷，若不予干預(yù)可能會(huì)遺留手指麻木、活動(dòng)障礙等后遺癥，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可加速損傷神經(jīng)的軸索再生，改變細(xì)胞內(nèi)分子的分布，刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌釋放，興奮大腦皮質(zhì)及脊髓神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)支配器官功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

本次試驗(yàn)中選取了橈神經(jīng)及正中神經(jīng)走行路線上的4個(gè)經(jīng)穴，分別為曲池穴，手陽明大腸經(jīng)的合穴，常用于治療肩肘關(guān)節(jié)疼痛、上肢癱瘓。合谷穴，手陽明大腸經(jīng)原穴，主治手腕及臂部疼痛，鎮(zhèn)痛效果極佳。曲澤穴，手厥陰心包經(jīng)的合穴，主治肘臂痛，上肢顫動(dòng)。勞宮穴，手厥陰心包經(jīng)的滎穴，有消腫鎮(zhèn)痛，可治手指麻木。電刺激上述穴位具有舒筋通絡(luò)止痛、促進(jìn)損傷修復(fù)等作用，還可以通過刺激橈神經(jīng)及正中神經(jīng)，使神經(jīng)末梢在橈骨遠(yuǎn)端骨折部釋放CGRP等神經(jīng)肽，促進(jìn)骨折愈合和骨重塑。

本次臨床觀察證實(shí)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可促進(jìn)成骨作用，縮短骨折纖維愈合時(shí)間，增加骨痂強(qiáng)度，從而縮短了石膏固定時(shí)間，2組拆除石膏時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？s短制動(dòng)時(shí)間可以使腕關(guān)節(jié)得到早期功能練習(xí)，幫助患者恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，所以治療組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)92.3%，而對(duì)照組為76.92%，使患者能夠盡快恢復(fù)生活工作。TENS治療法具有方法簡(jiǎn)便、無痛苦、無損傷、病患易于接受等優(yōu)點(diǎn)，臨床易于推廣應(yīng)用。

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