鄒麗穎 陳 雪 范 玲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

妊 娠 期 糖 尿 病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常[1]。以往我國(guó)較多采用美國(guó)糖尿病資料組（National Diabetes Data Group，NDDG）標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American DiabetesAssociation，ADA）標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。 2010 年，國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）在高血糖與妊娠不良結(jié)局（HAPO）研究[4]的基礎(chǔ)上，提出GDM 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。在該診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，2014 年我國(guó)提出了GDM 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。由于新標(biāo)準(zhǔn)診斷門檻較以前大為降低，使GDM 的發(fā)生率較以往增加3 倍以上[7]，在全球范圍內(nèi)引起較大爭(zhēng)議。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）以往GDM 診斷采用NDDG 標(biāo)準(zhǔn)，自2011 年10 月開(kāi)始采用IADPSG 推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下稱為“2014 新標(biāo)準(zhǔn)”）。 本研究對(duì)我院2012 年的分娩數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，探討采用2014 新標(biāo)準(zhǔn)后，GDM 的發(fā)生現(xiàn)狀及圍生結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年1～12 月于我院分娩的產(chǎn)婦的臨床資料，包括產(chǎn)前檢查、治療情況及產(chǎn)后24 h 內(nèi)的母嬰結(jié)局。 除外孕前診斷糖尿病、資料不全及雙胎妊娠的孕婦。

1.2 方法

建立數(shù)據(jù)庫(kù)。 按孕24～28 周的75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）結(jié)果對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，符合2014 新標(biāo)準(zhǔn)但老標(biāo)準(zhǔn)未診斷的GDM 為新標(biāo)準(zhǔn)組， 符合老標(biāo)準(zhǔn)的GDM 為老標(biāo)準(zhǔn)組， 按照以上兩種標(biāo)準(zhǔn)均未診斷GDM 的孕婦為對(duì)照組。 了解2014 新標(biāo)準(zhǔn)GDM 的發(fā)生率，以及新、老標(biāo)準(zhǔn)組圍生結(jié)局的差異。

為減少年齡差異對(duì)分娩結(jié)局的干擾， 剔除年齡＜25 歲和≥40 歲的數(shù)據(jù)，按照每個(gè)年齡GDM 患者（新標(biāo)準(zhǔn)組和老標(biāo)準(zhǔn)組）以1∶4 的比例隨機(jī)納入對(duì)照組孕婦，比較三組母嬰結(jié)局。入組標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦年齡25～＜40 歲；②孕28～42 周分娩；③單胎妊娠。 孕婦結(jié)局包括胰島素使用率、剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率以及妊娠期高血壓、子癇前期、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率；新生兒結(jié)局包括新生兒體重、巨大兒、新生兒低血糖、死胎、新生兒窒息發(fā)生率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及血糖控制目標(biāo)

NDDG 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]（簡(jiǎn)稱老標(biāo)準(zhǔn)）所有孕婦除外糖尿病合并妊娠后，于妊娠24～28 周行OGTT，孕婦口服75 g 葡萄糖，空腹、服糖后1、2 h 及3 h 測(cè)血清葡萄糖水平，界值分別為5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L，其中2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上超過(guò)界值診斷為GDM。 2014 新指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]（簡(jiǎn)稱新標(biāo)準(zhǔn)）75 g OGTT 檢測(cè)時(shí)間及方法如上，取消服糖后3 h 血糖檢測(cè)，空腹、服糖后1、2 h血清葡萄糖界值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何一項(xiàng)超過(guò)界值即可診斷為GDM。

GDM 的管理： 對(duì)所有診斷為GDM 的孕婦進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)處方[8]，記錄每日飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖情況，若飲食、運(yùn)動(dòng)合理，血糖控制仍未達(dá)到目標(biāo)，則加用胰島素治療。 采用ADA 糖尿病指南中的血糖控制理想目標(biāo)[9]，即末梢餐前血糖控制在≤5.3 mmol/L，餐后1 h ＜7.8 mmol/L 或餐后2 h＜6.7 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦一般情況

2012 年共有12 431 例孕婦于我院分娩， 除外資料不全孕婦458 例， 孕前糖尿病163 例及多胎妊娠209 例，剩余11 601 例孕婦納入本研究。 對(duì)孕24～28周75 g OGTT 結(jié)果進(jìn)行分析， 按照2014 新標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM 1786 例，發(fā)病率為15.4%。其中590 例為按照老標(biāo)準(zhǔn)即可診斷的GDM 病例，發(fā)病率為5.1%?？梢?jiàn)，按照2014 新標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM 的發(fā)生率是老標(biāo)準(zhǔn)的3倍；其余9815 例孕婦未診斷GDM。

除外分娩孕齡及年齡不符合入組條件的病例，新標(biāo)準(zhǔn)組及老標(biāo)準(zhǔn)組共納入GDM 病例1687 例，其中老標(biāo)準(zhǔn)組537 例； 不符合老標(biāo)準(zhǔn)但符合新標(biāo)準(zhǔn)的孕婦1150 例， 納入新標(biāo)準(zhǔn)組； 符合條件的非GDM 孕婦6120 例作為對(duì)照組。 故共計(jì)7807 例孕婦納入母嬰結(jié)局的研究。 三組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次及分娩孕齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。 在胰島素使用率上，老標(biāo)準(zhǔn)組明顯高于新標(biāo)準(zhǔn)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 三組年齡、孕齡及胰島素使用率的比較（±s）

表1 三組年齡、孕齡及胰島素使用率的比較（±s）

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2.2 三組孕婦并發(fā)癥的發(fā)生情況

從老標(biāo)準(zhǔn)組、新標(biāo)準(zhǔn)組到對(duì)照組，隨著高血糖嚴(yán)重程度的下降，妊娠期高血壓及早產(chǎn)的發(fā)生率均呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01）；其中，新、老標(biāo)準(zhǔn)組高血壓發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），但新、老標(biāo)準(zhǔn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；新、老標(biāo)準(zhǔn)組早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但老標(biāo)準(zhǔn)組與新標(biāo)準(zhǔn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 而子癇前期、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率在各組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。在分娩方式上，新、老標(biāo)準(zhǔn)組剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但新、老標(biāo)準(zhǔn)組均高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 三組孕婦的陰道助產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 三組孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 三組孕婦新生兒發(fā)病情況

三組孕婦巨大兒發(fā)生率上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但在新生兒體重、新生兒低血糖、死胎和新生兒窒息的發(fā)生率上，從老標(biāo)準(zhǔn)組、新標(biāo)準(zhǔn)組到對(duì)照組呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 三組孕婦新生兒發(fā)病情況[n（%）]

3 討論

3.1 新標(biāo)準(zhǔn)與老標(biāo)準(zhǔn)在GDM 發(fā)生率上的差異

IADPSG 推薦的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)公布后，各國(guó)應(yīng)用IADPSG 標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM 發(fā)生率報(bào)道不一， 從6.6%到27.51%不等，但均較各國(guó)以往的GDM 發(fā)生率增加2～8 倍[10-12]。 本研究中，按照IADPSG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，GDM 發(fā)生率為15.4%，是NDDG 標(biāo)準(zhǔn)的3 倍（5.1%比15.4%），這意味著要有比以往多出2 倍的人群被診斷為GDM，并需加以管理，因此，應(yīng)探索針對(duì)GDM 更為簡(jiǎn)單、適宜的管理方法，并加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，以滿足臨床工作的需求。 按照ADA 的血糖控制目標(biāo)，在IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM 患者中， 雖然血糖異常的程度較NDDG 標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM 患者輕，仍有13.5%的GDM患者在營(yíng)養(yǎng)治療外需要加用胰島素治療，與奧登等[13]報(bào)道相似。 一方面， 該使用率明顯低于NDDG 標(biāo)準(zhǔn)GDM 孕婦29.8%的胰島素使用率， 這與病情的嚴(yán)重程度相符，但另一方面也說(shuō)明，對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的GDM 孕婦進(jìn)行血糖管理是必要的。

3.2 新標(biāo)準(zhǔn)與老標(biāo)準(zhǔn)GDM 母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況

在GDM 并發(fā)癥的發(fā)生上，有研究認(rèn)為IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM 患者， 母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率介于老標(biāo)準(zhǔn)GDM 患者與血糖正常孕婦之間， 更接近血糖正常孕婦，因此，從投入-效益角度，應(yīng)重新評(píng)估IADPSG標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值[13-16]。 本研究顯示，新標(biāo)準(zhǔn)和老標(biāo)準(zhǔn)GDM孕婦經(jīng)統(tǒng)一的血糖標(biāo)準(zhǔn)和方案管理后，孕婦子癇前期、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生率與血糖正常的對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示目前的管理方案對(duì)于降低GDM 孕婦的母嬰并發(fā)癥具有一定的效果。但在妊娠期高血壓、早產(chǎn)等疾病的發(fā)生率上，IADPSG標(biāo)準(zhǔn)與NDDG 標(biāo)準(zhǔn)GDM 孕婦均明顯高于血糖正常孕婦，原因不詳，推測(cè)可能在GDM 孕婦并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制上，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與胰島素抵抗存在密切相關(guān)[17-18]，進(jìn)行血糖管理后，改善了與血糖波動(dòng)密切相關(guān)的并發(fā)癥的結(jié)局，如胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫等，但很難從根本上改變胰島素抵抗的狀態(tài)，但此機(jī)制僅為推測(cè)，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

本次研究中， 兩組GDM 孕婦的剖宮產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組孕婦，與以往研究[19-20]相似，可能與GDM帶來(lái)的妊娠期高血壓、 早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生增加有關(guān)；另一方面，一旦被診斷GDM，孕婦可能會(huì)緊張自己的病情，醫(yī)生也會(huì)更多關(guān)注，剖宮產(chǎn)指征有可能被進(jìn)一步放寬。 因此應(yīng)開(kāi)展進(jìn)一步的研究，在保障母兒安全前提下促進(jìn)自然分娩。

在新生兒并發(fā)癥的發(fā)生上， 經(jīng)規(guī)范管理后，IADPSG 標(biāo)準(zhǔn)與NDDG 標(biāo)準(zhǔn)組GDM 孕婦的新生兒低血糖、巨大兒、死胎、新生兒窒息等發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組的新生兒體重亦無(wú)顯著差異，與以往報(bào)道相似[21]。對(duì)GDM 孕婦進(jìn)行管理，有利于降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

按照IADPSG 標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM 雖然病情相對(duì)較輕，但并發(fā)癥的發(fā)生率高于血糖正常組，經(jīng)過(guò)治療和規(guī)范管理，有利于降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，改善產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局。 但由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，有相當(dāng)于以往3 倍的孕婦因診斷GDM 被管理，應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)-效益比進(jìn)一步研究、評(píng)估。

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