李美瑜 甘清鑫 廖生武

1.廣州市第八人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東廣州 510440；2.廣州市第八人民醫(yī)院放射科，廣東廣州 510440；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院門急診片區(qū)黨總支，廣東廣州 510515

物質(zhì)豐富的現(xiàn)代生活模式促使心血管疾病的患病率及死亡率日益上升，使其成為威脅人類健康的主要?dú)⑹种?，因此心血管疾病的診治與預(yù)防具有重要的意義[1]。心血管疾病具有偶發(fā)性及突發(fā)性特點(diǎn)，及時(shí)搶救及長(zhǎng)期有效監(jiān)護(hù)?？山档推渌劳雎?。但受我國(guó)目前醫(yī)療資源分布的不均性及區(qū)域性等特點(diǎn)限制，邊遠(yuǎn)地區(qū)及貧困山區(qū)的患者常因得不到有效及時(shí)的診治而出現(xiàn)死亡，因此發(fā)展一種及時(shí)高效、不受區(qū)域限制的心血管疾病診療模式顯得十分重要。信息時(shí)代的到來(lái)豐富了現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)模式，遠(yuǎn)程醫(yī)療作為醫(yī)學(xué)和計(jì)算機(jī)信息學(xué)相結(jié)合的一種新興技術(shù)，目前已成功應(yīng)用于心血管疾病領(lǐng)域，有望降低其死亡率[2]。本研究將對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在心血管疾病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀、問(wèn)題及發(fā)展前景作相關(guān)探討。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在心血管疾病診療中的應(yīng)用價(jià)值

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)（Telemedicine）作為一門全新的新興學(xué)科，是應(yīng)用先進(jìn)遠(yuǎn)程通信高科技技術(shù)和全新的計(jì)算機(jī)先進(jìn)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合起來(lái)，達(dá)到將各種學(xué)科信息的遠(yuǎn)程收集、傳送、分析、儲(chǔ)存以及搜索，為異地對(duì)象提供檢測(cè)、治療、教育、信息服務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)治療模式[3]。 根據(jù)著名的未來(lái)學(xué)家阿爾文·托夫勒（Alvin Toffler）的預(yù)言，他預(yù)測(cè)到現(xiàn)代的醫(yī)生將通過(guò)計(jì)算機(jī)的遠(yuǎn)程互相連接來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)遠(yuǎn)方的患者進(jìn)行相關(guān)診療活動(dòng)。如今，人民的整體素質(zhì)不斷提高，對(duì)高品質(zhì)生活的要求也不斷提高， 自我健康意識(shí)也進(jìn)一步得到提高，醫(yī)院的保健功能已得不能滿足人們的日常保健需求，因而可以通過(guò)遠(yuǎn)程技術(shù)來(lái)醫(yī)療資源合理配置。以美國(guó)為首，包括英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、日本等眾多國(guó)家在過(guò)去的數(shù)十年已經(jīng)積極開(kāi)始遠(yuǎn)程醫(yī)療的開(kāi)發(fā)研究工作[4]。 心血管疾病具有突發(fā)性及長(zhǎng)期慢性預(yù)防治療的特點(diǎn)，建立心臟監(jiān)測(cè)及診治系統(tǒng)顯得十分必要，遠(yuǎn)程醫(yī)療目前已經(jīng)成功應(yīng)用于心血管疾病領(lǐng)域[5]，如遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)高血壓病患者血壓變化，適時(shí)調(diào)整降壓方案；植入心臟起搏器患者心電信息的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；人才資源匱乏的邊遠(yuǎn)地區(qū)心血管病及疑難雜癥多方遠(yuǎn)程會(huì)診等，為降低死亡率做出重要貢獻(xiàn)，所以遠(yuǎn)程的醫(yī)學(xué)會(huì)診、遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)治療的臨床應(yīng)用已成為主要的研究對(duì)象。

2 心血管疾病遠(yuǎn)程會(huì)診

我國(guó)是一個(gè)幅員廣闊的國(guó)家，醫(yī)療資源配置不合理，東西部地區(qū)差別大，東部沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，各大型醫(yī)院較集中，先進(jìn)的設(shè)備配置率高，偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源的缺乏常常迫使心血管疾病患者轉(zhuǎn)診，可造成治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，治療時(shí)機(jī)延誤，同時(shí)基層醫(yī)院患者逐漸流入中大城市醫(yī)院，使得基層醫(yī)療資源使用浪費(fèi)和大醫(yī)院床位緊張、負(fù)擔(dān)加重，加劇了看病難、看病貴的醫(yī)療矛盾，而遠(yuǎn)程會(huì)診為解決該問(wèn)題提供了一個(gè)十分好的手段和平臺(tái)。小城市及偏遠(yuǎn)地區(qū)實(shí)施遠(yuǎn)程會(huì)診可實(shí)現(xiàn)該地區(qū)的?？漆t(yī)護(hù)人員享受發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)口的專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)及醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，使偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者能在當(dāng)?shù)鼐湍芡ㄟ^(guò)遠(yuǎn)程技術(shù)享受大醫(yī)院的專家教授的正確有效的醫(yī)療服務(wù)，從而使得醫(yī)療資源得到重新合理分配及利用，節(jié)約了各項(xiàng)不必要的開(kāi)支及緩解各種矛盾。 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)的相關(guān)領(lǐng)域的專家就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)應(yīng)用微波視頻將某機(jī)場(chǎng)的一個(gè)診所與另一地區(qū)的總醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程相聯(lián)，開(kāi)展了遠(yuǎn)程的醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)，是最早的進(jìn)行遠(yuǎn)程技術(shù)的臨床應(yīng)用一個(gè)全新的嘗試[6]?？v觀國(guó)內(nèi)，長(zhǎng)三角的中心城市上海許多大型醫(yī)院目前也開(kāi)通了相關(guān)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診系統(tǒng)， 從1995 年國(guó)內(nèi)第一家把遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)在上海和江蘇太倉(cāng)兩個(gè)不同的醫(yī)院投入臨床應(yīng)用以來(lái)，至1999 年僅上海的大型醫(yī)院就已經(jīng)與全國(guó)各省市100多家醫(yī)院開(kāi)展了遠(yuǎn)程會(huì)診模式和遠(yuǎn)程教育的先進(jìn)診療活動(dòng)[7]。 截至2004 年底，加入遠(yuǎn)程診療網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院已經(jīng)覆蓋遍布了大部分大中城市，在我國(guó)建立了包括軍隊(duì)醫(yī)院及地方醫(yī)院在內(nèi)的160 多家醫(yī)院建立了緊密的遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)[8]。利用高寬帶連接技術(shù)，遠(yuǎn)程專家可以清晰地看到心血管病患者的資料， 如心電圖、心臟彩超及病史，從部分偏遠(yuǎn)地區(qū)及基層社區(qū)疾病譜分析顯示，冠心病、心律失常、瓣膜性心臟病和高血壓病等多發(fā)病、常見(jiàn)病為會(huì)診疾病主流，大大節(jié)約了當(dāng)?shù)鼗颊哚t(yī)療費(fèi)用，提高了當(dāng)?shù)匦难芗膊〉脑\療能力，降低了死亡率[9-10]。

3 心血管疾病遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)

心血管疾病作為常見(jiàn)的一種慢性疾病，積極做好二級(jí)預(yù)防是降低死亡率的重要措施，長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)所得的相關(guān)生命體征及心電信息變化是二級(jí)預(yù)防方案調(diào)整的主要依據(jù)，因此延伸至院外的心血管相關(guān)疾病的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的建立意義重大。早在20 世紀(jì)80 年代美國(guó)和以色列等國(guó)建立了通過(guò)電話傳線來(lái)送心電圖的遠(yuǎn)程系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”方式的心電數(shù)據(jù)傳輸方式，目的就是就為了降低院外心血管病患者的死亡率[11]。 在此經(jīng)過(guò)了30 年的發(fā)展，人們又發(fā)明了應(yīng)用GSM-modem 或帶紅外接口的手機(jī)作為遠(yuǎn)程連接載體的心血管相關(guān)疾病的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)[12]。2005 年我國(guó)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院建立了亞洲第一家“院外心臟遠(yuǎn)程移動(dòng)監(jiān)護(hù)中心”，把心臟遠(yuǎn)程移動(dòng)的體外監(jiān)護(hù)系統(tǒng)通過(guò)設(shè)在醫(yī)院的心臟監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)處理平臺(tái)（心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心）與心血管疾病的患者隨身攜帶的手機(jī)組成連接，該中心可以通過(guò)遠(yuǎn)程手機(jī)連續(xù)系統(tǒng)對(duì)患者的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析、記錄、發(fā)送監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和接收醫(yī)生的醫(yī)囑信息等，除了手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備外，該中心還可以應(yīng)用固定電話發(fā)送心血管患者的心電圖的相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[13]。 心血管相關(guān)疾病的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)將心臟病的患者及普通人群從院內(nèi)監(jiān)護(hù)擴(kuò)展到院外任何一個(gè)地方進(jìn)行有效的實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，遏制心血管疾病不斷增高的死亡率和致殘率。 其中對(duì)于高血壓病患者，社區(qū)遠(yuǎn)程家庭血壓監(jiān)護(hù)備受關(guān)注。高血壓病患者需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服用降壓藥物，并根據(jù)血壓變化適時(shí)調(diào)整方案，但目前許多患者無(wú)法很好做好密切監(jiān)測(cè)血壓，而已有研究表明血壓變異與急性心腦血事件的發(fā)生存在密切聯(lián)系。利用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可以讓社區(qū)醫(yī)生對(duì)監(jiān)護(hù)者的血壓變化實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)記錄、分析、評(píng)估，全程監(jiān)護(hù)高血壓患者血壓波動(dòng)情況，及時(shí)干預(yù)治療，保障患者的安全。近年來(lái)，植入起搏器的患者日益增多，隨訪的負(fù)擔(dān)隨之加重，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)在該領(lǐng)域中應(yīng)運(yùn)而生，以減少不必要的隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常及起搏器功能障礙，及早制訂醫(yī)療策略，降低隨訪費(fèi)用[14]。 在Ricci 等[15]對(duì)植入ICD 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 Chen 等[16]也指出，通過(guò)植入具有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的心臟起搏器能使發(fā)生心房顫動(dòng)（房顫）風(fēng)險(xiǎn)得到明顯的下降，而傳統(tǒng)的不具備遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的心臟起搏器發(fā)生心房顫動(dòng)（房顫）風(fēng)險(xiǎn)比遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)高得多，這可能與遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速并盡早優(yōu)化藥物有關(guān)。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)可以解決一些心血管患者做一些檢查或小手術(shù)的床邊心電監(jiān)護(hù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[17]。 帶有家庭監(jiān)測(cè)功能的植入式心血管電子裝置的廣泛應(yīng)用，通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)隨訪心臟術(shù)后患者心電圖變化情況，大大增強(qiáng)患者的安全性[18]。 遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)已成為現(xiàn)代醫(yī)護(hù)發(fā)展的一個(gè)重要的發(fā)展方向[19]，建立遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)能有效降低心血管患者的病死率及致殘率[20]。

4 心血管疾病遠(yuǎn)程治療

心血管疾病的發(fā)作常常較急促，及時(shí)的治療顯得十分重要，遠(yuǎn)程手術(shù)的開(kāi)發(fā)豐富了治療方式，避免了延誤患者治療時(shí)機(jī)的不必要轉(zhuǎn)運(yùn)。遠(yuǎn)程手術(shù)是一種通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接來(lái)對(duì)機(jī)器人進(jìn)行操作的先進(jìn)技術(shù)，這樣醫(yī)生可以在異地親自對(duì)另一個(gè)地區(qū)的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)操作的過(guò)程，其中機(jī)器人技術(shù)的快速發(fā)展在其中起著重要角色。 手術(shù)醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)獲取實(shí)時(shí)的影像，再通過(guò)相關(guān)的設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)操作，每一個(gè)手術(shù)動(dòng)作均能通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)的模數(shù)轉(zhuǎn)換實(shí)時(shí)快速傳送到患者的手術(shù)機(jī)器人中， 控制手術(shù)機(jī)器人來(lái)完整手術(shù)。 目前，用于心臟手術(shù)的手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)品主要有美國(guó)Computer Motion 公司生產(chǎn)的宙斯（Zeus）外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和Intuitive Surgical 公司生產(chǎn)的達(dá)·芬奇（da Vinci）機(jī)器人這兩套先進(jìn)的手術(shù)系統(tǒng)，主要應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、二尖瓣病變手術(shù)及先天性心臟病手術(shù)等。 1998 年Carpentier 等[21]首次成功實(shí)施了機(jī)器人輔助下CABG 手術(shù)；2000 年5 月美國(guó)的某一大型醫(yī)院遠(yuǎn)程系統(tǒng)控制“達(dá)芬奇”機(jī)器人成功完成了北美第l 例二尖瓣成形術(shù)[22]。 隨后我國(guó)也開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首例在遠(yuǎn)程系統(tǒng)控制下操作“達(dá)芬奇”機(jī)器人完成二尖瓣成形術(shù)[23]。 而在先天性心臟病治療應(yīng)用方面，目前機(jī)器人輔助技術(shù)僅僅應(yīng)用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、修補(bǔ)房間隔缺損等簡(jiǎn)單手術(shù)[24]。 綜合已有報(bào)道，遠(yuǎn)程機(jī)器人輔助心臟手術(shù)除手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)方式明顯延長(zhǎng)外，患者手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等與傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。 但是其優(yōu)勢(shì)卻顯而意見(jiàn)，遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)可大大節(jié)約人力及醫(yī)療資源，為在手術(shù)在做到精、準(zhǔn)、細(xì)、微創(chuàng)及高質(zhì)量等方面帶來(lái)了前所未有的革命，對(duì)外科手術(shù)方式將有質(zhì)的飛躍。 隨著遠(yuǎn)程系統(tǒng)及手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)應(yīng)用和發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)及遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)技術(shù)將得到空前的發(fā)展。

5 心血管遠(yuǎn)程治療存在的主要問(wèn)題與展望

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一門新興快速發(fā)展技術(shù)，在心血管領(lǐng)域中扮演日益重要的角色，已經(jīng)多疾病的治療提供了有效地治療手段，顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，發(fā)展前景廣闊， 但是由于其應(yīng)用條件較醫(yī)學(xué)模式更具特殊性，目前也存在一些亟待解決的問(wèn)題。 主要表現(xiàn)在：①硬件設(shè)備建設(shè)不均：遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備對(duì)技術(shù)性要求高，經(jīng)濟(jì)投入較多，醫(yī)療資源分布的不均勻?qū)е庐?dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)主要分布在中東部發(fā)達(dá)的大型醫(yī)院里面，西部偏遠(yuǎn)地區(qū)小型醫(yī)院資金不足，設(shè)備落后難以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程系統(tǒng)的建設(shè)，設(shè)備維護(hù)無(wú)法配套。 ②相關(guān)遠(yuǎn)程技術(shù)人員資源儲(chǔ)備不足：遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)遠(yuǎn)程系統(tǒng)技術(shù)知識(shí)要熟練掌握，要求全新的醫(yī)學(xué)與計(jì)算機(jī)相結(jié)合的復(fù)合型的專業(yè)人才。偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)學(xué)人才本身匱乏，同時(shí)具備計(jì)算機(jī)操控技術(shù)人型更為欠缺，且我國(guó)目前相關(guān)遠(yuǎn)程會(huì)診人員多不夠?qū)I(yè)， 流動(dòng)性大，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)有了一定的阻礙。③遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)的意識(shí)不夠強(qiáng)：新的醫(yī)療模式對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者就醫(yī)觀念都提出了新的要求。現(xiàn)在先進(jìn)技術(shù)掌握的積極性不高，醫(yī)院各級(jí)人員未下決心去建設(shè)遠(yuǎn)程診系統(tǒng)，目光短淺，滿足于現(xiàn)狀，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)工具應(yīng)用不嫻熟，部分相關(guān)科室人員擔(dān)心網(wǎng)絡(luò)安全問(wèn)題，不愿意建設(shè)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等等不利因素的長(zhǎng)期存在，部分患者對(duì)這種新型的診療模式仍處觀望狀態(tài)等，這些均不利于遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的開(kāi)展。 ④相關(guān)政策法規(guī)欠缺完善：遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)雖然能指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療，但醫(yī)療糾紛日益增多的情況下，基層醫(yī)院希望上級(jí)會(huì)診專家承擔(dān)會(huì)診職責(zé)，但相關(guān)專家不愿意承擔(dān)相關(guān)遠(yuǎn)程會(huì)診的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且具體的規(guī)章制度未能及時(shí)合理的制訂，這些都不利于遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開(kāi)發(fā)。因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展應(yīng)該得到國(guó)家政府的大力支持，保證有大量專業(yè)技術(shù)人員愿意投身遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)與遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，建立相應(yīng)的法律法規(guī)。

6 總結(jié)

在心血管疾病發(fā)病率快速增長(zhǎng)的信息時(shí)代中，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式已經(jīng)不能滿足人們的需求，遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一種新型的醫(yī)療技術(shù)，憑借其獨(dú)特的先進(jìn)性，在維護(hù)患者的生活身體健康、 減少患者的不必要醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者的診治效率、合理配置有限的醫(yī)療資源有重要作用，隨著對(duì)伴隨問(wèn)題的研究解決，其深入發(fā)展?jié)摿薮?，將開(kāi)辟一個(gè)新型醫(yī)療時(shí)代。

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