張建民， 雷招寶

（豐城市人民醫(yī)院，江西豐城331100）

血塞通與血栓通注射劑致過敏性休克的特點(diǎn)與合理用藥

張建民， 雷招寶*

（豐城市人民醫(yī)院，江西豐城331100）

目的分析血塞通和血栓通注射劑致過敏性休克的特點(diǎn)，為臨床醫(yī)務(wù)人員安全合理用藥提供參考。方法檢索《中國知網(wǎng)》和 《萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)》，下載數(shù)據(jù)庫中病例報(bào)告原文，統(tǒng)計(jì)有關(guān)資料，分析致過敏性休克的特點(diǎn)及產(chǎn)生過敏性休克的原因。結(jié)果共檢索到血塞通和血栓通注射劑致過敏性休克24例。其致過敏性休克的特點(diǎn)為：41歲以上中老年患者占比較高 （22例，91.67%）；均是靜脈滴注給藥引起；首次用藥發(fā)生者占比較高 （19例，79.17%），靜滴開始后30 min內(nèi)發(fā)生者占比較高 （18例，75.0%）；臨床癥狀以循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主；最值得注意的特點(diǎn)就是過敏性休克恢復(fù)比較緩慢，且短時(shí)間內(nèi)有復(fù)發(fā)的可能。結(jié)論血塞通和血栓通注射劑致過敏性休克恢復(fù)慢，有反復(fù)，必須引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

血塞通；血栓通；中藥注射劑；過敏性休克；藥物不良反應(yīng)；分析

血塞通注射劑（Xuesaitong Zhusheye）和血栓通注射劑（Xueshuantong Zhusheye）均是由中藥田七經(jīng)提取、精制而成的中藥注射劑，屬于2009年版和2012年版國家基本藥物7個(gè)中藥注射劑品種［1］。這兩個(gè)品種有效成分基本相同，均為三七總皂苷 （主要成分均為三七皂苷R1、人參皂苷Rg1、人參皂苷Rb1），僅存在組成比例的波動(dòng)，主要差別就是劑型稍有不同 （兩者都是注射液，但注射用粉針劑血塞通是一般粉針劑，而血栓通是凍干粉針劑）［1-4］，故本文將兩者合并討論。兩藥治療心腦血管疾病療效肯定，對(duì)糖尿病、腎病以及糖尿病并發(fā)癥也有一定療效［1］，臨床應(yīng)用廣泛。有關(guān)血塞通和血栓通注射劑所致不良反應(yīng) （ADRs）逐漸被人們所關(guān)注［5-6］，但對(duì)其嚴(yán)重ADRs（如過敏性休克）則沒有引起足夠的重視。因此，本文通過分析血塞通和血栓通注射劑致過敏性休克的病例報(bào)告，尋找其致過敏性休克的特點(diǎn)，為臨床醫(yī)務(wù)人員安全合理用藥提供參考。

1 資料來源與檢索策略

檢索 《中國知網(wǎng)》和 《萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)》，檢索截止時(shí)間：2013年12月31日。以 “血塞通”、“血栓通”、 “絡(luò)泰”、“三七總皂苷”、 “過敏性休克”、 “休克”、 “嚴(yán)重過敏反應(yīng)”、“嚴(yán)重不良反應(yīng)”等為檢索詞進(jìn)行交叉搭配檢索，下載數(shù)據(jù)庫中病例報(bào)告原文。

2 統(tǒng)計(jì)與分析方法

剔除綜述文獻(xiàn)、重復(fù)的病例報(bào)告、不符合過敏性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］的病例報(bào)告，最終獲得血塞通和血栓通注射劑致過敏性休克文獻(xiàn)24篇24例［8-31］。統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、原患疾病、藥物和食物過敏史、給藥途徑與劑量、給藥濃度與速度、發(fā)生過敏性休克時(shí)間、臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸等，找出其致過敏性休克的特點(diǎn)。

3 結(jié)果

3.1 性別與年齡分布 24例中男女各12例，平均年齡（55.08±11.93）歲，范圍23～78歲，41歲以上的中老年患者22例 （91.67%）。具體的性別與年齡分布見表1。

表1 患者性別與年齡分布

3.2 原患疾病與食物藥物過敏史 原患疾?。耗X梗死11例，冠心病4例，腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足各2例，腦血栓形成、短暫性缺血發(fā)作、腰椎間盤突出癥、右股骨干骨折、坐骨結(jié)節(jié)囊腫切除術(shù)各1例。

過敏史：無食物和藥物過敏史14例，未交待食物和藥物過敏史4例，青霉素過敏史2例［8，10］，破傷風(fēng)抗毒素過敏史1例［9］，多種植物和藥物過敏史1例［11］，頭孢唑林過敏史1例［12］，麥迪霉素過敏史1例［13］，累計(jì)有藥物或植物過敏史者6例 （25.0%）。1例患者停藥1周后進(jìn)行的皮膚試驗(yàn)陽性［29］。

3.3 給藥途徑、劑量及給藥濃度與速度 24例均為靜滴給藥。給藥劑量：0.25 g 1例，0.3 g 5例，0.35 g 2例，0.4 g 10例，0.45 g 1例，0.5g 4例，1例給藥劑量不明。

藥品說明書規(guī)定：血塞通200～400 mg加5%或10%葡萄糖注射液250～500 mL溶解稀釋后靜脈滴注，血栓通70～175 mg加10%葡萄糖注射液250～500 m L溶解稀釋后靜脈滴注［1］。但24例中僅3例［17，18，21］使用血塞通注射劑的患者是400 mg加500mL0.9%氯化鈉注射液或右旋糖酐20溶解稀釋后靜脈滴注，其余19例使用250 mL5% （1例10%［28］）葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液加入300～500mg（1例250 mg［23］）藥物靜脈滴注。僅6例報(bào)告了給藥速度 （每分鐘30滴1例［20］，40滴2例［14，16］，50滴1例［30］，60滴2例［13，21］）。

3.4 過敏性休克發(fā)生時(shí)間 首次用藥即發(fā)生過敏性休克者19例 （占比79.17%），第3、5、9和12日用藥發(fā)生者各1例［14，20-22］。用藥過程中 30 min以內(nèi)發(fā)生者 18例 （占比75.0%）。過敏性休克具體發(fā)生時(shí)間分布見表2。

表2 過敏性休克發(fā)生時(shí)間分布

3.5 臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸 過敏性休克發(fā)生后經(jīng)醫(yī)務(wù)人員按過敏性休克救治程序就地積極搶救，12例在60 min以內(nèi)恢復(fù)，8例在6 h以內(nèi)恢復(fù)，4例在24～72 h以內(nèi)恢復(fù)［13-16，26］。臨床癥狀的分類以參考文獻(xiàn)［8］為依據(jù)，具體報(bào)告的臨床表現(xiàn)見表3。

表3 臨床表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)

4 討論

4.1 過敏性休克的臨床特點(diǎn)與相關(guān)因素分析 分析發(fā)現(xiàn)血塞通和血栓通注射劑致過敏性休克有以下特點(diǎn)：①過敏性休克恢復(fù)慢，易反復(fù)。即在注射腎上腺素等升壓藥、地塞米松等抗過敏藥以后，患者血壓、呼吸、意識(shí)等恢復(fù)較慢，其中8例在6 h以內(nèi)恢復(fù)［9，10，13，17，18，24，25，30］，4例在24～72 h以內(nèi)恢復(fù)［13-16，26］。而且，有的病例在搶救的過程中，過敏性休克的臨床癥狀呈進(jìn)行性加重［17～20］，甚至有的病例經(jīng)過一段時(shí)間的搶救后血壓、呼吸、脈搏等生命體征逐漸恢復(fù)正常，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為搶救成功了，可以撤去搶救器械和藥品了，但30～60 min后，患者又再次出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、面色蒼白、大汗淋漓、脈搏細(xì)速、表情淡漠等過敏性休克癥狀［14～16］。這是血塞通和血栓通注射劑致過敏性休克有別于其他中藥注射劑最顯著的特點(diǎn)，值得臨床醫(yī)務(wù)人員在救治類似患者中借鑒。②過敏性休克與患者性別、給藥途徑與劑量等似乎不存在關(guān)聯(lián)性，但在年齡分布上以41歲以上的中老年患者居多 （22例，91.67%）。這可能與中老年人心腦血管疾病發(fā)生率高、因而使用三七總皂苷注射劑機(jī)會(huì)增多有關(guān)。③藥物過敏史患者占比較高 （6例，25.0%），其中1例是事后調(diào)查得知患者對(duì)多種藥物和植物過敏［11］，還有4例食物和藥物過敏史不清楚。說明醫(yī)生在用藥前對(duì)患者的過敏史詢問存在缺陷。④首次用藥發(fā)生者（19例，79.17%）和用藥后30 min以內(nèi)發(fā)生者 （18例，75.0%）占比較高，但多次用藥發(fā)生過敏性休克者也有4例。⑤過敏性休克與靜脈滴注給藥的濃度過高、滴注速度過快有關(guān)。只有3例符合藥品說明書規(guī)定的溶媒量，其余21例均不符合藥品說明書規(guī)定。⑥臨床表現(xiàn)以循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng) （血壓驟降、大汗淋漓、臉色蒼白、脈搏細(xì)弱增快、四肢濕冷、口唇或四肢發(fā)紺等）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)反應(yīng) （意識(shí)模糊或意識(shí)喪失等）和呼吸系統(tǒng)反應(yīng) （胸悶、呼吸急促、呼吸困難等）為主。

4.2 過敏性休克機(jī)制分析 由于大多數(shù)患者 （19例，79.17%）是首次用藥即發(fā)生過敏性休克，且多數(shù) （18例，75.0%）是在用藥后的30 min以內(nèi)發(fā)生，10 min以內(nèi)發(fā)生者占比較高 （16例，66.67%），故可認(rèn)為所致過敏性休克屬于速發(fā)型過敏反應(yīng)；有4例是在多次用藥后發(fā)生過敏性休克，屬于緩發(fā)型過敏反應(yīng)。至于過敏性休克是由其中的哪種成分所致仍不清楚。有資料［32］表明，血塞通注射液引起的急性過敏反應(yīng)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)與類過敏反應(yīng)的混合反應(yīng)型過敏反應(yīng)。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)涉及免疫機(jī)制，類過敏反應(yīng)不涉及免疫機(jī)制，是由藥物直接作用于肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞引起介質(zhì)釋放所致，與用藥濃度過高或給藥速度過快有關(guān)。血塞通注射液所致ADRs中類過敏反應(yīng)占70%以上。本文分析發(fā)現(xiàn)用藥濃度過高和滴注速度過快與文獻(xiàn)［32］報(bào)道的結(jié)論一致。因此，推測(cè)類過敏反應(yīng)是血塞通和血栓通注射劑致過敏性休克的主要機(jī)制。

4.3 合理用藥建議 血塞通和血栓通注射劑均為2009年版和2012年版國家基本藥物中成藥品種［1］，為了安全合理用藥，現(xiàn)提出幾點(diǎn)用藥注意事項(xiàng)：①醫(yī)生在用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者的用藥史和過敏史，有藥物或食物過敏史或過敏體質(zhì)者慎用，出血性腦血管病急性期患者禁用，既往有人參、三七及其類似制劑過敏史、酒精高度過敏史的患者禁用［1］。對(duì)于曾經(jīng)發(fā)生過血塞通、血栓通之類制劑過敏反應(yīng)的患者一定要在其病歷中載明藥物過敏情況，并告誡患者今后禁用這類藥物。用藥期間囑咐患者不要飲酒［20］。②嚴(yán)格遵循說明書規(guī)定的溶媒品種與用量溶解稀釋藥物，不可隨意減少溶媒量，否則將增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。③給藥速度不可過快。如果溶媒量少、滴速又過快則容易導(dǎo)致ADRs發(fā)生。給藥開始后30 min內(nèi)的靜滴速度宜慢，待患者無任何不適后方可適當(dāng)加快滴速。雖然藥品說明書沒有滴注速度的規(guī)定，但筆者認(rèn)為以每分鐘30～40滴為宜［1］，老年患者的給藥速度應(yīng)更慢些。④盡量選用5%或10%葡萄糖注射液作為溶解稀釋溶媒，0.9%氯化鈉注射液僅在糖尿病患者采用［1］。右旋糖酐也不宜作為稀釋溶媒［17］，因?yàn)橛倚囚愝斠罕旧砭褪歉咧旅羲幬?。⑤開始靜滴后的30 min內(nèi)應(yīng)密切注意患者的用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)患者有不適感、頭暈、胸悶、面色潮紅、瘙癢等情況應(yīng)立即停藥，并不得再次用藥，否則有發(fā)生過敏性休克的可能［9］。⑥在搶救過敏性休克的過程中要特別注意，患者的過敏性休克恢復(fù)時(shí)間可能相對(duì)較長，恢復(fù)正常以后還可能有反復(fù)，即有再次發(fā)生過敏性休克的可能［14-16］，也有患者雖進(jìn)行性加重，醫(yī)務(wù)人員切不可掉以輕心。

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R969.3

B

1001-1528（2015）08-1869-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.08.056

2014-06-12

張建民 （1965—），副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科臨床診療工作和藥事管理。Te1：（0795）6600073

*通信作者：雷招寶，主任藥師，主要從事藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與科研管理。Te1：（0795）6600073，E-mai1：fcs1zb@163.com