張 蓉， 吳耀持， 孫懿君， 宋道平， 徐 偉， 陳穎盈， 薛錦花， 鄭慶虎

（1.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200136；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233；3.上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200129；4.上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200129）

基于社區(qū)中成藥規(guī)范化使用的思考與對策

張 蓉1， 吳耀持2*， 孫懿君2， 宋道平1， 徐 偉1， 陳穎盈1， 薛錦花3， 鄭慶虎4

（1.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200136；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233；3.上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200129；4.上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200129）

目的對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥規(guī)范化使用情況進(jìn)行排摸與分析，提出思考意見和相應(yīng)對策。方法從3個(gè)單位收集中成藥處方共計(jì)37 544張，對用藥規(guī)范化進(jìn)行分析并提出整改意見。結(jié)果不規(guī)范用藥處方數(shù)8 560張，占調(diào)查中成藥處方的22.80%，涵蓋了診治不符、藥物重復(fù)、用量用法錯(cuò)誤、辯證配伍不當(dāng)、服藥告知不全以及療程隨意不科學(xué)等諸多方面。結(jié)論社區(qū)中成藥規(guī)范化使用，應(yīng)從診治相符、辨證論治、異病同治、同病異治、以及如何用量用法、用藥配伍合理、療程科學(xué)和不良反應(yīng)監(jiān)測等方面加強(qiáng)管理。

中成藥；規(guī)范化使用；思考與對策

祖國醫(yī)學(xué)歷史悠久，中醫(yī)中藥的應(yīng)用更是廣泛，在未病先防、既病防變以及病后防瘥等方面發(fā)揮著重要作用［1］。而中成藥作為以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型［2］，因其療效確切、服用方便而廣受病家的歡迎。作為為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)生指導(dǎo)、康復(fù)、醫(yī)療等六位一體服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心［3］，近年來，隨著國家對社區(qū)中醫(yī)藥政策的扶持，包括掛號(hào)費(fèi)政府補(bǔ)貼、藥費(fèi)零差價(jià)等利好因素，有更多的患者就近中醫(yī)就診，使得中藥特別是中成藥的需求量呈逐年增多趨勢［4］。不可否認(rèn)，在滿足病人需求，提高患者健康水平的同時(shí)，也帶來了一些副反應(yīng)，暴露出了一些亟需解決的問題。2011年上海啟動(dòng)了基本藥物制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有常用中成藥200多種，筆者按照 《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［5］就此對周邊3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年上半年度的中成藥處方規(guī)范化使用情況進(jìn)行了排摸與分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 浦東3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)提取2013年1月—2013年6月每月任意2個(gè)工作日的門診處方，處方上有一種及以上中成藥，即視作為中成藥處方而納入。

1.2 研究方法 以 《中華人民共和國藥典》［6］、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、 《上海市實(shí)施基本藥物制度工作方案》［7］以及 《處方管理辦法》［8］等為依據(jù)，結(jié)合藥品說明書、文獻(xiàn)資料和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)等，從診治相符、辨證論治、異病同治、同病異治、以及如何用量用法、用藥配伍合理、療程科學(xué)和不良反應(yīng)監(jiān)測等方面，評價(jià)其用藥的規(guī)范化程度。

2 結(jié)果與分析

本次排摸共調(diào)閱處方 72 742張，其中中成藥處方37 544張，占調(diào)查總處方數(shù)的51.61%?？傮w感覺有三多。2.1 單張?zhí)幏胶w兩種及以上中成藥品種者居多 從已經(jīng)抽取的37 544張中成藥處方中不難發(fā)現(xiàn)，含1種中成藥的處方數(shù)僅為15 393張，占中成藥處方的41.00%，而含2種中成藥的處方數(shù)為15 531張，占中成藥處方的41.37%，含3種及以上中成藥的處方數(shù)為6 620張，占中成藥處方的17.63%。由此可見，單張?zhí)幏胶w兩種及以上中成藥品種的占絕大多數(shù)。而中藥成分復(fù)雜，中成藥本身大多是復(fù)方制劑出身，因此兩種或兩種以上中成藥合用時(shí)，就更應(yīng)該注意這些成分之間的作用［9］，以免增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.2 中成藥處方存在不規(guī)范種類者居多 排摸發(fā)現(xiàn)，3家單位不規(guī)范中成藥處方共計(jì)8 560張，占調(diào)查中成藥總處方的22.80%。由表1可見，主要存在問題包括診治不符，比如中醫(yī)診斷為腎虛腰痛，處方卻開具牛黃解毒片，診斷為陰虛盜汗，處方卻開具為天麻鉤藤顆粒等。其次是辯證論治有誤，比如肝郁氣滯之脅痛，本應(yīng)用疏肝理氣之疏肝片，處方開具卻為活血通絡(luò)之血府逐瘀丸。第三是對同病異治和異病同治用藥的把控不夠。中醫(yī)認(rèn)為，同一病證，因時(shí)因地因人不同，或由于病情進(jìn)展程度、病機(jī)變化，以及用藥過程中正邪消長等差異，治療上應(yīng)采取不同治法。《素問·五常政大論》：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也?！保?0］反之，異病同治，講的也是這個(gè)道理。然而臨床不少醫(yī)師特別是西醫(yī)全科醫(yī)師鮮有這方面的思考，不注重因時(shí)因地因人不同以及不同的發(fā)病因素及其疾病傳變，一遇感冒病人，處方不是感冒沖劑就是銀翹散劑，顯然離對癥下藥，相距甚遠(yuǎn)。第四是對同類中成藥的重復(fù)開具。比如面對胸痹患者，開血塞通注射液之后緊跟著又開了丹參注射液，顯然這是兩種同屬活血祛瘀的藥物，為何要放在一起使用？有否過度治療之嫌？第五是對劑量用法及其療程的過于隨意。比如麝香保心丸，應(yīng)該為1～2粒/次，每天3次，處方書寫上卻顯示為6粒，每天2次，而診斷已明確為冠心病心絞痛患者，也沒有告知急性發(fā)作時(shí)，使用麝香保心丸應(yīng)舌下含服的醫(yī)囑。有些醫(yī)生認(rèn)為中成藥多為天然藥物所制，沒有副作用，可以長期甚至無限使用，比如對于關(guān)節(jié)酸痛的患者，半年了還在不停地使用風(fēng)濕骨痛膠囊，殊不知該藥所含的具有祛風(fēng)散寒除濕止痛的藥，若長時(shí)間、超療程服用，也不可避免會(huì)給肝腎功能帶來損害，甚至影響機(jī)體健康，更有甚者，把金水寶、六味地黃丸等當(dāng)作保健品，隨意配給患者，恰恰忘了是藥三分毒的古訓(xùn)，危害尤其不可小覷。最后是用藥配伍的不合理。所謂配伍，即藥物聯(lián)用的意思，是指有目的地按病情需要和藥性特點(diǎn)，有選擇地將兩味及以上藥物配合同用，西漢時(shí)期的 《神農(nóng)本草經(jīng)》更是總結(jié)了中醫(yī)配伍用藥的規(guī)律提出了所謂 “有單行者，有相須者、有相使者、有相畏者、有相殺者、有相惡者、有相反者……”的配伍七情［11］。但實(shí)際臨床實(shí)踐中，往往會(huì)出現(xiàn)同一疾病使用了兩個(gè)性質(zhì)截然不同的中成藥，比如慢性阻塞性肺氣腫（COPD），有醫(yī)者開了麻黃丸又同時(shí)開了麻杏石甘丸，殊不知前者針對的是風(fēng)寒襲肺，作用是宣肺散寒，而后者針對的是風(fēng)熱犯肺，功能是宣肺泄熱，兩者一散寒，一泄熱，性質(zhì)相悖，合在一起使用，豈能見效？

表1 不規(guī)范中成藥處方種類匯總

2.3 西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中成藥處方使用頻率高者居多 在37 544張中成藥處方中，西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師署名開具的中成藥處方占78.00%，大大高于中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中成藥處方比例 （見表2），這與社區(qū)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多施行非藥物治療如針灸推拿等或更喜好辨證論治四診合參開湯藥飲片處方不無關(guān)系。

表2 醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別與中成藥使用量之比較

3 討論

中成藥是以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，在整體觀念、辨證論治精神指導(dǎo)下，將有效的單味或數(shù)味中藥組成，運(yùn)用中藥的四氣五味、藥物七情、升降沉浮、歸經(jīng)配伍及炮制工藝等理論而制作的。因其療效確切，應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)相對較小而受到醫(yī)患雙方的歡迎［12］。從三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥處方排摸情況看，存在不規(guī)范現(xiàn)象主要表現(xiàn)在部分醫(yī)生特別是西醫(yī)全科醫(yī)生因其沒有系統(tǒng)的中醫(yī)教育背景［13］，中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)相對比較匱乏，對整體觀、辨證論治、同病異治、異病同治及四診合參等的診治運(yùn)用還很生手，飲片理法方藥，君臣佐使繁瑣復(fù)雜，所以只得機(jī)械的 “對號(hào)入座”，依樣畫瓢開具中成藥處方。其次，社區(qū)中老年患者和慢性病病人居多，與二三級醫(yī)院相比，在社區(qū)就診方便價(jià)廉，不少老病人久病成 “良醫(yī)”，自以為某些中成藥對自己管用 （尤其是補(bǔ)益藥如金水寶，烏雞白鳳丸等），要求醫(yī)生處方，而社區(qū)醫(yī)生特別是家庭醫(yī)生因?yàn)楹瓦@些病人長期交往，關(guān)系頗好，或礙于面子或怕引起醫(yī)患矛盾，總是盡可能或無原則地滿足病人的要求，使得中成藥在社區(qū)醫(yī)院的使用頻率居高不下，也客觀上給中成藥處方不規(guī)范使用創(chuàng)造了條件。再則，由于社區(qū)專職的中藥師不多，無法每天對大量的中成藥處方一一審核，因此很多診治不符、重復(fù)用藥、配伍不當(dāng)、療程不合理的中成藥處方便成了漏網(wǎng)之魚。最后，非常重要的一個(gè)因素，就是無論是我們的醫(yī)生還是患者，對中成藥的毒副作用還了解不夠，體會(huì)不深，總認(rèn)為中成藥安全不會(huì)有事，因而服多服少，服長服短，問題不大。即便是藥廠在生產(chǎn)中成藥的包裝盒里，其使用說明書也很少談及該藥的不良反應(yīng)以及有效期［14］。

基于此，針對社區(qū)如何規(guī)范中成藥的使用，我們提出如下對策，那就是：（1）要加強(qiáng)臨床醫(yī)師及藥師的中醫(yī)藥業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員特別是西醫(yī)從業(yè)人員的中醫(yī)理論水平。強(qiáng)調(diào)中藥處方堅(jiān)持整體觀辯證論治和四診合參的原則，做到既謹(jǐn)守病機(jī)，又靈活引申［15］，要綜合考慮藥物本身的性能，患病機(jī)體的狀況以及不同藥物的劑型和給藥方式，揚(yáng)長避短，合理配伍，把控中成藥的使用范圍、適應(yīng)證及其不良反應(yīng)和安全性。（2）要完善中成藥處方的管理和監(jiān)督機(jī)制，以 《中華人民共和國藥典》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《上海市實(shí)施基本藥物制度工作方案》以及《處方管理辦法》等法規(guī)為依據(jù)，規(guī)范用藥評價(jià)、監(jiān)控體系和臨床處方用藥。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分管主任、院藥事委員會(huì)以及藥劑科和臨床科室應(yīng)攜手加強(qiáng)對中成藥處方的監(jiān)督檢查和審方點(diǎn)評工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通并要求糾正，同時(shí)運(yùn)用制度杠桿通過獎(jiǎng)懲手段等最大限度約束和減少不規(guī)范中成藥處方的出現(xiàn)。（3）要加強(qiáng)社區(qū)正確使用中成藥的科普健康宣教，通過健康講座，科學(xué)用藥，提高患者對中成藥使用的認(rèn)知度，特別是要糾正不少社區(qū)居民患者有盲目追求使用中成藥以求養(yǎng)生保健的誤區(qū)。

上海實(shí)行基本藥物制度，其核心是保證基本藥物的規(guī)范合理使用［16］。目前本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥品種基本相似且相對固定，使統(tǒng)一管理實(shí)施有了平臺(tái)和相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)。因此只要我們善于思考與分析，并針對社區(qū)目前中成藥使用中所存在的種種不規(guī)范不合理問題，逐一采取相應(yīng)對策予以解決，相信社區(qū)中成藥處方一定能做到安全、合理、有效并且規(guī)范化地使用。

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R952

：B

：1001-1528（2015）05-1150-03

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.05.054

2014-10-14

上海市衛(wèi)計(jì)委科技項(xiàng)目 （201204490）

張 蓉（1974—），女，副主任醫(yī)師，從事社區(qū)中醫(yī)臨床及預(yù)防保健。E-mail：zhangrong7476@163.com

*通信作者：吳耀持 （1961—），男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床研究。Tel：18930170361，E-mail：18930177222@ 163.com