秦志仁， 游 毅， 吳 雙

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海市延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200093）

加味金平飲連續(xù)治療小兒腺樣體肥大致鼻鼾、睡眠呼吸暫停30例療效回顧

秦志仁1， 游 毅2， 吳 雙1

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海市延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200093）

目的研究總結(jié)應(yīng)用中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大致鼻鼾、睡眠呼吸的臨床經(jīng)驗。方法連續(xù)治療30例小兒腺樣體肥大致鼻鼾、睡眠呼吸暫停的患兒，運用加味金平飲治療 （方藥由炙甘草，杏仁，黃芩，炙枇杷葉，炒葶藶子，百部，法半夏，前胡，茯苓，陳皮等組成），每天煎服2次。結(jié)果服藥2～4 d，鼻鼾減輕，睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，增殖體一般在10～15 d萎縮。結(jié)論中藥加味金平飲為臨床治療小兒腺樣體肥大，改善鼻鼾、睡眠暫停癥狀提供多一種手段。

加味金平飲；小兒腺樣體肥大；鼻鼾；睡眠呼吸暫停

小兒腺樣體增生是兒童期因多次反復(fù)感染而致，是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常見原因，長期發(fā)病將造成患兒的頜面部發(fā)育異常和智力發(fā)育障礙，因此應(yīng)引起重視，西醫(yī)臨床上多主張手術(shù)治療，患者家長不易接受。近年來，臨床上用中醫(yī)藥加味金平飲治療此病取得較好的療效，可避免手術(shù)之苦?，F(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 門診病例30例，其中男孩6例，女孩24例，就診年齡3～11歲，平均年齡 （5.50±2.80）歲；病程1～9年，平均 （3.30±2.28）年；因不愿手術(shù)治療，反復(fù)呼吸道感染，故病程往往拖延2～3年或更長。因一直用西醫(yī)或其他方法治療，30例中無一例典型的增殖體面容。

1.2 治療方法

1.2.1 第一階段 解決鼻鼾、睡眠中呼吸暫停；其次讓腺樣體逐漸萎縮，趨于正常。方擬加味金平飲治療，方由炙麻黃、杏仁、黃芩、甘草、炙枇杷葉、炒葶藶子、百部、法半夏、荊芥、前胡、茯苓、陳皮、連翹、七葉一枝花、炒白術(shù)、炮山甲 （沖服）、廣郁金、石菖蒲組成。煎服汁400mL，早晚各服200 mL，日服一劑。服藥期間忌食辛辣、腥冷、油膩煎炸食物。

1.2.2 第二階段 鞏固防復(fù)發(fā)治療，提高免疫功能，增強機體抵抗力。運用玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散加炮山甲，方由黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、白扁豆、陳皮、炒山藥、蓮子、砂仁、米仁、桔梗、炮山甲 （沖服）、甘草組成。煎服汁400mL，早晚各服200mL，日服一劑。服藥期間忌食辛辣、腥冷、油膩煎炸食物。

1.3 臨床療效觀察

1.3.1 鼾癥嚴(yán)重程度評估 （家長評估） 嚴(yán)重2分，輕度1分，無0分；睡眠質(zhì)量評估：嚴(yán)重影響2分，中度1分，沒有影響0分。評分后按下列公式進(jìn)行評定療效：癥狀總積分改善百分率=（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%?！?1%為顯效，表明癥狀得到明顯緩解；50%～21%為有效，部分癥狀得到緩解；≤21%為無效，癥狀無明顯緩解。

1.3.2 呼吸暫停次數(shù)評估 嚴(yán)重影響2分，中度1分，沒有影響0分。評分后按下列公式進(jìn)行評定療效：癥狀總積分改善百分率=（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%。≥51%為顯效，表明癥狀得到明顯緩解；50%～21%為有效，部分癥狀得到緩解；≤21%為無效，癥狀無明顯緩解。

2 結(jié)果

30例病兒鼻鼾均在服藥2～4 d減輕。呼吸暫停癥狀出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，呼吸暫停次數(shù)明顯減少，暫停時間明顯縮短。增殖體一般在10～15 d萎縮，逐漸恢復(fù)到正常。見表1、表2。

表2 服藥后起效及顯效天數(shù)

3 典型病例

3.1 病例描述 張某，男，7歲，2012年2月26日初診。家長訴其反復(fù)鼻鼾3年，近5月加重。患者有反復(fù)上呼吸道感染病史，3年前無明顯誘因下出現(xiàn)睡眠中鼻鼾，張口呼吸，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，醒后呼吸無異常；冬季多發(fā)，初始發(fā)病發(fā)作病程為1個月左右，之后逐漸加重延長。至云南、北京、上海等多地反復(fù)治療，明確診斷為腺樣體增殖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，治療效果不佳，西醫(yī)一致建議手術(shù)治療，家屬未接受。近5月病情加重，夜間打鼾及呼吸暫停時間增加，醒后精神不佳，乏力易困，沉悶不語，二便調(diào)，夜寐欠安；舌紅苔白膩，邊有齒痕，脈弦滑；查體：扁桃體III度腫大，偏紅；雙側(cè)頸部數(shù)個淋巴結(jié)，質(zhì)韌可推移。

3.2 診斷 西醫(yī)診斷結(jié)果為腺樣體增殖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，建議手術(shù)治療。此病相當(dāng)于中醫(yī) “喉蛾”“咳嗽”“鼻淵”“鼻鼽”“鼻鼾”“鼾眠”等，屬痰熱郁肺證，治以清肺化痰，開竅消積。藥用 “金平飲”加減。

3.3 處方 炙麻黃、杏仁、黃芩、甘草、炙枇杷葉、炒葶藶子、百部、法半夏、荊芥、前胡、茯苓、陳皮、連翹、七葉一枝花、炒白術(shù)、炮山甲 （沖服）、廣郁金、石菖蒲。上藥煎服汁400 mL，早晚各服200 mL，日服1劑。服藥期間忌食辛辣、腥冷、油膩煎炸食物。

3.4 治療結(jié)果 患者服藥第二劑后睡眠呼吸有所改善，二診時患者扁桃體縮小至I度腫大，睡眠時呼吸暫停癥狀改善明顯，唯服藥后便次增多，每天4～5次；精神較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。予參苓白術(shù)散加穿山甲調(diào)理；二診后諸癥消失；隨訪至今，疾病未再發(fā)作。

3.5 按 筆者認(rèn)為，以 “積結(jié)”一詞來描述肥大的增殖體，甚為妥當(dāng)。小兒反復(fù)感邪，風(fēng)邪熱毒蘊積于內(nèi)，肺宣降失調(diào)，治節(jié)無權(quán)，津液輸布失常，聚液成痰，痰濁日久，化為 “積結(jié)”?！胺e結(jié)”阻隘喉咽，壅塞氣道，氣息出入不利而作鼾，甚則呼吸暫停。久病清氣不升、痰濁上蒙神竅，則遇事善忘。

處方以麻黃、杏仁疏風(fēng)宣肺；黃芩、連翹、七葉一枝花清熱解毒；法半夏、炒葶藶子化痰利水消腫；百部、炙枇杷葉止咳降逆；炒白術(shù)、茯苓、炮山甲健脾散積；廣郁金、石菖蒲化痰濕、開竅、和中辟濁；陳皮健脾燥濕化痰；甘草調(diào)和諸藥。

4 討論

腺樣體增生肥大是兒科常見疾病之一，其發(fā)病機制尚不十分清楚，但目前研究認(rèn)為與兒童反復(fù)上呼吸道感染，導(dǎo)致肥大的腺樣體局部與免疫功能失調(diào)，使炎性介質(zhì)持續(xù)釋放有關(guān)，還有學(xué)者認(rèn)為免疫功能異常及機體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)［1］，患兒多出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停，發(fā)生低氧血癥和高二氧化碳血癥［2］，導(dǎo)致患兒精神不振、頭痛、頭暈、多存在記憶能力差、注意力不集中、學(xué)習(xí)能力缺失、社交能力差、語言抽象能力下降、感覺運動整合功能低、領(lǐng)悟力差生長發(fā)育遲緩以及非特異性行為困難［3］，久病患兒可有頜面部發(fā)育異常，主要影響兒童下頜骨的發(fā)育，導(dǎo)致下頜后移，下頜的陡度增加，面部呈垂直向生長［4］。臨床上多采用手術(shù)治療［2］。但是扁桃體和腺樣體對兒童特別是3～5歲的小兒咽部和整個上呼吸道的局部免疫功能有重要的作用，術(shù)后隨診發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生上呼吸道感染的次數(shù)有所下降，但是下呼吸道感染的程度卻加重，支氣管炎、支氣管肺炎的發(fā)生率增加。表明兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，臨床上過早切除將會造成患兒暫時性免疫缺陷［5］。極少數(shù)患兒手術(shù)后還可能出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)脫位，若不及時治療將導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性喪失，并可引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［6］；林?。?］曾對扁桃體腺樣體手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計，手術(shù)順利結(jié)束麻醉蘇醒期出現(xiàn)了咽峽部水腫、導(dǎo)致氣管拔管后呼吸困難重新進(jìn)行氣管插管、舌后墜、術(shù)后出血、肌松藥殘留、喉痙攣等并發(fā)癥。

中醫(yī)無 “小兒腺樣體肥大”病名，此病以癥狀描述，相當(dāng)于中醫(yī) “鼾眠”［8］、 “鼻鼾”、 “喉蛾”、 “咳嗽” “痰核”［9］、“鼻淵”、“鼻鼽”等。

作者對此病提出 “積結(jié)”一詞；中醫(yī)理論中 “積”是指腹內(nèi)結(jié)塊，觸之有形，固定不移。與 “聚”對應(yīng)，首見于 《靈樞·五變》：“人之善腸中積聚者，……皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃弱，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！薄敖Y(jié)”在《圣濟(jì)總錄-積聚門》的定義是“伏聚集久不散，謂之結(jié)”。 《景岳全書-痰飲》提到結(jié)痰，是指老痰頑痰，認(rèn)為是脾肺火郁痰氣凝結(jié)： “結(jié)痰有因脾經(jīng)郁結(jié)而傷陰者……有因脾肺火郁而生痰者?！?《素問-至真要大論》提到 “結(jié)者散之”，指對結(jié)聚之癥要使其消散。

作者用 “積結(jié)”描述肥大的增殖體，認(rèn)為 “積結(jié)”為有形之邪，肺宣降失調(diào)，是本病最根本病機。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，朝百脈、主治節(jié)。小兒反復(fù)感邪，風(fēng)邪熱毒蘊積于內(nèi)，肺失宣降，治節(jié)無權(quán)，津液輸布失常，聚液成痰，痰濁日久，變化而成 “積結(jié)”； “積結(jié)”阻隘喉咽，壅塞氣道，氣息出入不利而作鼾，甚則呼吸暫停；久病清氣不升、痰濁上蒙神竅，則遇事善忘。

治療的重點在于宣降肺氣，燥濕化痰，消積散結(jié)，化濁開竅。

本方以麻黃、杏仁疏風(fēng)宣肺；百部、炙枇杷葉止咳降逆；使肺氣得以宣暢。黃芩、連翹、七葉一枝花清熱解毒；有學(xué)者統(tǒng)計清熱解毒類中藥對 “癰腫疔毒、咽喉腫痛……”等有效［10］。法半夏、炒葶藶子化痰利水消腫；陳皮健脾燥濕化痰；炒白術(shù)、茯苓、炮山甲健脾 “散積”；穿山甲味咸、性微寒，“咸入血”，具有祛瘀散結(jié)、攻堅排膿的功效，《醫(yī)林纂要》：“殺蟲，行血，攻堅散瘀?！睆堝a純稱其 “走竄之性無微不至，故能宣通臟腑、貫徹經(jīng)絡(luò)、透達(dá)關(guān)竅，凡血凝、血聚為病皆能開之?！爆F(xiàn)代研究表明穿山甲有明顯抗炎、消散腫脹的作用［11］。廣郁金、石菖蒲化痰濕、開竅、和中辟濁；甘草調(diào)和諸藥；

另外，西醫(yī)有研究證實腺樣體肥大并非鼻咽部局灶性病變，而是包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)精神異常在內(nèi)的全身性疾?。?2］，與中醫(yī)治療不謀而合。

“金平飲”是北京梁彥所創(chuàng)，以肺屬金，平為安，金平則肺安，故名。制方原則遵循 “治上焦如羽，非輕不舉”之訓(xùn)，用以治療多種原因引起的咳嗽、哮喘。作者根據(jù)其方宣肺化痰的功效，在此方基礎(chǔ)上加陳皮、茯苓、炒白術(shù)、穿山甲、廣郁金、石菖蒲；連續(xù)治療兒童腺樣體肥大致睡眠呼吸暫停綜合征30例，均取得良效。

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：1001-1528（2015）05-1145-03

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.05.052

2014-08-10

秦志仁，男，主任醫(yī)師，教授，研究方向為中醫(yī)臨床研究。E-mail：qinzhiren12@163.com