□徐鳥(niǎo)燕XU Niao-yan 張黎娜ZHANG Li-na

品管圈（quality control circle,QCC）指同一工作場(chǎng)所的人員(5-12人)為解決現(xiàn)場(chǎng)工作問(wèn)題，提升工作績(jī)效，自動(dòng)自發(fā)地組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)（圈），團(tuán)隊(duì)成員分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理（QC）方法工具，進(jìn)行各種分析，解決工作場(chǎng)所的問(wèn)題，以達(dá)到改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)。該方法是由日本石川專(zhuān)馨博士于1962年所創(chuàng)[1]。

標(biāo)識(shí)腕帶（簡(jiǎn)稱(chēng)“腕帶”）是病人身份準(zhǔn)確而可靠的識(shí)別標(biāo)記，是對(duì)醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中區(qū)分病人的基本要求[2]。病人安全目標(biāo)之一是提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，而腕帶起了至關(guān)重要的作用。查對(duì)制度是保障醫(yī)療安全的重要核心制度，醫(yī)務(wù)人員在日常工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行。而使用腕帶，可有效防止錯(cuò)誤識(shí)別，確?；颊呱矸莸奈ㄒ恍约罢_性。因兒科患兒的特殊性，每天都會(huì)有一些患兒無(wú)佩戴腕帶，導(dǎo)致核對(duì)程序出錯(cuò)，醫(yī)療安全得不到保障。為此筆者所在科室自2013年10月起，針對(duì)“提高兒科病房患兒標(biāo)識(shí)腕帶的佩戴率”開(kāi)展了品管圈活動(dòng)。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的實(shí)踐，收到較為滿(mǎn)意的效果。

資料與方法

1. 一般資料。收集兒科病房2013年11月份住院患兒標(biāo)識(shí)腕帶佩戴率為開(kāi)展前組，2014年6月住院患兒標(biāo)識(shí)腕帶佩戴率為開(kāi)展后組，對(duì)開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后的佩戴率進(jìn)行分析比較。

2. 方法

2.1 成立了QCC小組。小組成員為8人，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員為1名主管護(hù)師、5名護(hù)師及1名護(hù)士。圈名為芽芽圈，經(jīng)過(guò)頭腦風(fēng)暴選出八個(gè)需要整改的項(xiàng)目，依據(jù)迫切性、重要性、上級(jí)政策、圈能力，進(jìn)行1、3、5評(píng)分，最終確定了“提高兒科病房患兒標(biāo)識(shí)腕帶的佩戴率”作為芽芽圈活動(dòng)的第三期主題。

2.2 現(xiàn)況把握。

2.2.1 根據(jù)實(shí)際情況，制定實(shí)施前與主題相關(guān)流程圖。

圖1 腕帶佩戴流程圖

2.2.2 初步分析。根據(jù)流程圖及自身的工作經(jīng)驗(yàn)，制定了相應(yīng)的查檢表。查檢表由責(zé)任班對(duì)住院患兒在輸液操作時(shí)檢查腕帶佩戴情況，并進(jìn)行調(diào)查登記。收集了2013年11月份共住院總?cè)舜螢?437人次，佩戴數(shù)993人次，患兒標(biāo)識(shí)腕帶佩戴率=佩戴合理人次/抽查總?cè)舜?69.10%，無(wú)佩戴或不合理數(shù)為444人次。其中位置錯(cuò)誤數(shù)如腕帶在床尾、輸液架上等331人次，自行取下數(shù)如家長(zhǎng)取下后放抽屜內(nèi)等78人次，松脫后未佩戴數(shù)26人次，皮膚過(guò)敏數(shù)7人次，其他原因（如遺失）2人次。實(shí)施前柏拉圖：

圖2 實(shí)施前各項(xiàng)佩戴錯(cuò)誤原因

3. 目標(biāo)值設(shè)定

3.1 實(shí)施前患兒標(biāo)識(shí)腕帶的佩戴率=69.10%

3.2 設(shè)定理由：（1）遵循80/20法則，我們將改善重點(diǎn)確認(rèn)為92.12% （2）結(jié)合工作年資、學(xué)歷、主題改善能力，客觀(guān)的得出圈能力為66.50%（3）目標(biāo)值＝現(xiàn)況值+[（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力]＝69.10%+[30.90%×92.12%×66.50%]＝88.03%

3.3 標(biāo)竿學(xué)習(xí)。圈員們對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[3]進(jìn)行標(biāo)竿學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中的佩戴率：93.3%-94.8%。大家一致決定將我們的目標(biāo)值設(shè)定為：93.5%，改善幅度：35.31%。

圖3 實(shí)施后所要達(dá)到的佩戴率目標(biāo)

4. 原因解析

4.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。圈員查閱了相關(guān)的文獻(xiàn)[4]動(dòng)手設(shè)計(jì)了問(wèn)卷調(diào)查表，分發(fā)20份調(diào)查問(wèn)卷，回收20份，完成率100%。

兒科患兒佩戴標(biāo)識(shí)腕帶現(xiàn)狀調(diào)查表

親愛(ài)的家長(zhǎng)：

您好！感謝您對(duì)我院的信任以及對(duì)護(hù)理工作的支持，為了臨床護(hù)理中，加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范操作行為，將佩戴、查對(duì)腕帶等工作常規(guī)化，加強(qiáng)相關(guān)健康宣教及腕帶監(jiān)管，確?；純喊踩?。調(diào)查住院患兒腕帶佩戴情況，請(qǐng)您填寫(xiě)以下問(wèn)題。

床號(hào)年齡住院次數(shù)

統(tǒng)計(jì)后數(shù)據(jù)顯示：

4.2 特性要因圖的繪制。目標(biāo)設(shè)定后，圈員再次審核了腕帶佩戴的流程及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，對(duì)腕帶佩戴從位置錯(cuò)誤因素、自行取下因素進(jìn)行了原因分析，并通過(guò)魚(yú)骨圖的繪制選出主要原因。

圖4 佩戴位置錯(cuò)誤的主要原因魚(yú)骨圖

圖5 自行取下腕帶的原因魚(yú)骨圖

4.3 真因驗(yàn)證。（1）我們采用調(diào)查登記形式對(duì)2014年2月份的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。步驟一：由主班每天對(duì)新入院患兒腕帶佩戴情況進(jìn)行調(diào)查登記。2月份新病人人次：191人次，位置錯(cuò)誤數(shù)：42人次。位置放置錯(cuò)誤原因圖：

圖6 佩戴位置錯(cuò)誤原因

（2）由責(zé)任班每天對(duì)住院患兒腕帶佩戴情況進(jìn)行調(diào)查登記。2月份抽查總?cè)舜危?226人次。自行取下數(shù)：86人次。自行取下原因圖：

圖7 自行取下腕帶原因

5. 對(duì)策擬定。全體圈員針對(duì)7個(gè)真因利用頭腦風(fēng)暴提出很多對(duì)策，按照可行性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)效性指標(biāo)評(píng)價(jià)選出針對(duì)性最明顯、執(zhí)行性最強(qiáng)，有一定創(chuàng)新并具有長(zhǎng)期可操作的對(duì)策內(nèi)容。（1）明確崗位職責(zé)，落實(shí)工作崗位。（2）改進(jìn)腕帶，提高患兒佩戴腕帶的依從性。（3）學(xué)習(xí)腕帶制度，執(zhí)行操作規(guī)范，增加護(hù)士的法律意識(shí)。（4）加強(qiáng)腕帶的宣教力度，增加宣傳資料。（5）重新定義腕帶制度，使其更適應(yīng)于兒科臨床。

5.1 對(duì)策實(shí)施與檢討。擬定上述5個(gè)對(duì)策后，由相應(yīng)的圈員負(fù)責(zé)實(shí)施、監(jiān)督，并以數(shù)據(jù)量化的形式確認(rèn)每一個(gè)對(duì)策的有效性，對(duì)于效果不明顯的對(duì)策要及時(shí)檢討，及時(shí)調(diào)整對(duì)策的內(nèi)容和實(shí)施細(xì)節(jié)。

5.2 明確崗位職責(zé)，落實(shí)工作崗位（對(duì)策一）。針對(duì)腕帶佩戴職責(zé)不明確，主班在忙碌時(shí)會(huì)由護(hù)理員幫忙佩戴，而護(hù)理員一般均會(huì)佩戴于床尾，護(hù)士為方便未予相應(yīng)的處理。首先明確規(guī)定腕帶必須由護(hù)士進(jìn)行佩戴。并進(jìn)一步規(guī)定由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行佩戴，并將其列入責(zé)任班的工作職責(zé)中，責(zé)任到人。

5.3 改進(jìn)腕帶，提高患兒佩戴腕帶的依從性（對(duì)策二）。腕帶均由住院收費(fèi)處打印，無(wú)兒科專(zhuān)用腕帶，一律用成人腕帶，材質(zhì)硬，寬度寬，患兒自感不適。同時(shí)在調(diào)查表中，有2位家長(zhǎng)表示腕帶材質(zhì)不夠柔軟，不愿意患兒佩戴。為此圈員們通過(guò)頭腦風(fēng)暴，并查閱了文獻(xiàn)[5]，利用兒童手鏈及中國(guó)結(jié)材質(zhì)改良制作成新式腕帶，腕帶兩端剪去，折疊，在兩端剪兩孔，用中國(guó)結(jié)的紅繩穿過(guò)，繞患兒手腕，再打一手鏈的活結(jié)，類(lèi)似于兒童手鏈戴于患兒手上，既柔軟又美觀(guān)。但使用一段時(shí)間后我們發(fā)現(xiàn)繩子結(jié)散開(kāi)、過(guò)松，滑脫較多。且僅適合于1歲以下的兒童，較大孩子不喜歡戴。為此我們向住院收費(fèi)處要來(lái)了腕帶廠(chǎng)商的聯(lián)系方式，向他們反映了此問(wèn)題，廠(chǎng)家提供專(zhuān)門(mén)兒童腕帶，使其更窄、更柔軟，色彩更絢麗。同時(shí)在我們護(hù)士站設(shè)立了兒童腕帶打印機(jī)，入院后均由本病區(qū)護(hù)士專(zhuān)門(mén)打印。

5.4 學(xué)習(xí)腕帶制度，執(zhí)行操作規(guī)范，增加護(hù)士的法律意識(shí)（對(duì)策三）。護(hù)士會(huì)因工作繁忙忽略腕帶的重要性，將其戴于床尾。對(duì)此，組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)腕帶制度及相關(guān)的法律知識(shí)，消除可能存在的安全隱患。每天對(duì)腕帶進(jìn)行登記，了解其組內(nèi)的佩戴情況，引起護(hù)士對(duì)腕帶佩戴的重視。

5.5 加強(qiáng)腕帶的宣教力度，增加宣傳資料（對(duì)策四）。根據(jù)廠(chǎng)家提供的腕帶資料，向患兒家長(zhǎng)解釋腕帶材質(zhì)防水、防過(guò)敏。同時(shí)在病房的墻上張貼有關(guān)腕帶的宣傳資料。加強(qiáng)在入院宣教時(shí)對(duì)腕帶的介紹。

5.6 重新定義腕帶制度，使其更適應(yīng)于兒科臨床（對(duì)策五）。醫(yī)院設(shè)立的腕帶制度，適用于成人科室，將醫(yī)院的腕帶制度進(jìn)行修改，使之更適用于兒科。尤其是對(duì)腕帶寬松度進(jìn)行了修改，為此我們根據(jù)收集的病區(qū)相關(guān)建議，對(duì)相應(yīng)制度進(jìn)行改進(jìn)并應(yīng)用于臨床，將醫(yī)院腕帶制度中佩戴松緊由二指改為一指至一指半。

結(jié)果與分析

1. 有形成果

1.1 統(tǒng)計(jì)了2014年6月病區(qū)的腕帶佩戴情況。

表1 實(shí)施前、中、后腕帶佩戴率變化情況（%）

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（93.61%-69.10%）÷（93.50%-69.10%）=100.41%

進(jìn)步率={（93.61%-69.10%）÷69.10%}=35.47%

圖8 實(shí)施過(guò)程中腕帶佩戴率改善情況比較

1.2 成果比較。實(shí)施前后不同錯(cuò)誤原因的發(fā)生次數(shù)的改變情況。

表2 實(shí)施前后各項(xiàng)錯(cuò)誤的發(fā)生情況

對(duì)比實(shí)施前后數(shù)據(jù)可看出，位置錯(cuò)誤數(shù)、自行取下數(shù)、松脫后未及時(shí)佩戴數(shù)等錯(cuò)誤類(lèi)型的發(fā)生絕對(duì)數(shù)均有明顯下降，但發(fā)生的相對(duì)數(shù)只有位置錯(cuò)誤數(shù)有明顯下降。因該項(xiàng)是實(shí)施前主要的錯(cuò)誤原因，其下降幅度足以帶來(lái)整體錯(cuò)誤發(fā)生率的明顯下降，亦即腕帶佩戴率的明顯提高。

對(duì)新增皮膚過(guò)敏患兒，分析原因可能有以下幾方面：（1）患兒皮膚易過(guò)敏；（2）天氣炎熱，腕帶緊貼于皮膚，皮膚易過(guò)敏；（3）腕帶佩戴時(shí)，佩戴過(guò)緊。對(duì)此進(jìn)行相關(guān)的規(guī)定：一是在患兒入院佩戴腕帶時(shí)，要向患兒家長(zhǎng)宣教：請(qǐng)多多松動(dòng)腕帶，不要長(zhǎng)時(shí)間緊貼皮膚。二是如患兒在院期間出現(xiàn)皮膚過(guò)敏或患兒屬于皮膚易過(guò)敏的，使用改良新式腕帶。三是護(hù)士在進(jìn)行腕帶核對(duì)時(shí)，請(qǐng)先松動(dòng)下腕帶，使其不緊貼于皮膚。

采取上述措施后，繼續(xù)觀(guān)察、統(tǒng)計(jì)7月份數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)皮膚過(guò)敏數(shù)由6月份的13例下降至2例。

2. 無(wú)形成果

表3 實(shí)施前后團(tuán)隊(duì)工作相關(guān)態(tài)度、能力變化情況

圖9 各項(xiàng)指標(biāo)變化

3. 附加經(jīng)濟(jì)效益。從2013年11月份的數(shù)據(jù)看，腕帶佩戴率為69.10%到實(shí)施后的93.61%，其中提高了24.51%，2014年6月份的住院總?cè)舜螢?440人次，腕帶重新打印為1元/條，為科室節(jié)省：

月經(jīng)濟(jì)效益=1440*24.51%*1元=352.9元

年效益≈352.9元*12個(gè)月≈4235元

4. 效果維持情況

表4 實(shí)施后按月腕帶佩戴情況

討論

通過(guò)品管圈活動(dòng)，提高了病房?jī)?nèi)腕帶的佩戴率，方便了醫(yī)護(hù)人員核對(duì)時(shí)的執(zhí)行落實(shí)，加強(qiáng)了查對(duì)制度的落實(shí)。確保了患兒在醫(yī)療工作中的身份識(shí)別，有效的提高了醫(yī)療工作的質(zhì)量，杜絕了因身份識(shí)別問(wèn)題引起的重大醫(yī)療安全隱患。在取得較大改善的同時(shí)，也應(yīng)看到，腕帶在本科室的應(yīng)用中還是存在一些客觀(guān)問(wèn)題，需要今后不斷努力！

隨著品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，使圈員們學(xué)會(huì)了在日常工作環(huán)境中去尋找問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，改善了相關(guān)的操作流程，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造了良好的工作氛圍，增強(qiáng)了科室的凝聚力。

1 張幸國(guó).醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)[M].人民衛(wèi)生出版社，2012∶4

2 黃招娣，雷寅蓮，黃麗云.兒科病人佩戴標(biāo)識(shí)腕帶依從性調(diào)查[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010,16(6)∶748-750

3 曾小梅，李瀅，向美煥.識(shí)別腕帶在兒科病人應(yīng)用中的困擾與對(duì)策[J].中外健康文摘，2012,9(31)∶86-87

4 趙菁，李小峰.標(biāo)識(shí)腕帶佩戴執(zhí)行欠佳的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2010,25(10)∶47-50

5 薛海華，沈嶸，張翔娣.新型新生兒手圈的研制及應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011,27(13)∶46-47