陳鐵軍

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.2.20

摘 要 目的：觀察帕瑞昔布鈉對胸腔鏡患者全麻蘇醒期寒戰(zhàn)與躁動的作用。方法：全麻下?lián)衿谛行厍荤R手術(shù)60例，隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組（P組）和芬太尼組（F組）各30例。手術(shù)結(jié)束前30分鐘分別靜注帕瑞昔布鈉40mg、芬太尼0.05mg。觀察全麻蘇醒期寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生及疼痛評分。結(jié)果：蘇醒期寒戰(zhàn)分級中P、F組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。躁動分級中0級的例數(shù)P組明顯多于F組（P<0.05），1～3級的例數(shù)P組明顯少于F組（P<0.01）。VAS評分0分患者例數(shù)P組明顯多于F組（P<0.05），1～6分患者例數(shù)P組明顯少于F組（P<0.01），躁動與疼痛有相關(guān)性。結(jié)論：帕瑞昔布鈉可有效預(yù)防胸腔鏡患者全麻蘇醒期寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 帕瑞昔布鈉 胸腔鏡 寒戰(zhàn) 躁動

Prevention of parecoxib on shivering and restlessness of thoracoscope operation patients during recovery period of general anesthesia

Chen Tiejun

Inner Mongolia，Tongliao City Hospital，Department of Anesthesiology，028000

Abstract Objective：To observe the effect of parecoxib on shivering and restlessness of thoracoscope operation patients during recovery period of general anesthesia.Methods：60 patients who are underwent thoracoscope operation in the condition of general anesthesia were randomly divided into parecoxib sodium group（P group）and fentanyl group（F group）of 30 cases respectively.Patients of P group and F group were intravenous parecoxib sodium 40mg and fentanyl 0.05mg respectively 30 minutes before the surgery start.shivering and restlessness during recovery period of general anesthesia，and then observe the occurance and pain scores.Results：There were no statistically significant differences between P group and F group in shivering classification（P>0.05）.In the aspect of restlessness classification，the number of cases in 0 level of P group was more than those of F group（P<0.05），the number of cases in 1～3 level of P group was less than those of F group（P<0.01）.The number of cases in 0 VAS score of P group was more than those of F group（P<0.05），the number of cases in 1 to 6 VAS scores of P group was less than those of F group（P<0.01）.Restlessness is correlated with pain.Conclusion：Parecoxib may effectively prevent shivering and restlessness of thoracoscope operation patients during recovery period of general anesthesia.

Key words Parecoxib；Thoraeoseopes；Shivering；Restlessness

全麻術(shù)后疼痛是發(fā)生寒戰(zhàn)和躁動的重要原因，可給患者帶來不適和危害。阿片受體激動藥芬太尼是有效的抗全麻術(shù)后寒戰(zhàn)與躁動藥物，同時也具有抑制呼吸功能的作用。帕瑞昔布鈉是注射用高選擇性COX-2抑制劑，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，對呼吸抑制輕，用于術(shù)后中重度急性疼痛治療。本文探討帕瑞昔布鈉對胸腔鏡患者全麻蘇醒期寒戰(zhàn)與躁動的預(yù)防作用，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選擇全麻胸腔鏡下?lián)衿谛蟹未笈?、肺癌、縱膈腫瘤手術(shù)60例，年齡19～67歲，體重48～80kg，ASAⅠ或Ⅱ級。隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組（P組）和芬太尼組（F組）各30例。長期使用鎮(zhèn)痛藥物及有精神類疾病史患者不在討論范圍。

麻醉方法：兩組術(shù)前30分鐘均肌注射阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯2～4mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg，行氣管插管。術(shù)中微量泵靜脈注入丙泊酚4～8mg/（kg·小時），瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·分），吸入1%～2%七氟烷，間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持麻醉。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、SpO2。BIS值維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前30分鐘停用七氟烷，適量增加瑞芬太尼用量，同時P組靜注帕瑞昔布鈉40mg，F(xiàn)組靜注芬太尼0.05mg。術(shù)畢停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

觀測指標(biāo)：記錄蘇醒時間（停藥到呼之睜眼的時間）、拔管時間、寒戰(zhàn)與躁動分級、疼痛評分。寒戰(zhàn)程度參照Wrench分級[1]：0級，無寒戰(zhàn)；1級，面部或頸部的輕微肌束顫搐，無上肢隨意運(yùn)動時的心電圖干擾；2級，一個以上肌群明顯顫搐；3級，全身大群肌肉抖動。躁動程度參照Ricker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）[2]，本文將躁動分為4級：0級，無躁動，安靜合作，容易喚醒，服從指令；1級，焦慮或身體躁動，經(jīng)語言提示或勸阻可安靜；2級，非常躁動，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；3級，危險躁動，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻閱床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。疼痛程度參照VAS數(shù)字評分：在0～10這11個數(shù)字之間描述疼痛的程度，0表示無痛；1～3為輕痛；4～6為中痛；7～10為重痛。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

F組蘇醒時間和拔管時間較P組略有延長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

對兩組蘇醒期VAS評分、Wrench分級、躁動分級進(jìn)行比較，見表2。

兩組受試者年齡體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表2可以看出，蘇醒期寒戰(zhàn)分級中P、F組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。躁動分級中0級的例數(shù)P組明顯多于F組（P<0.05），1～3級的例數(shù)P組明顯少于F組（P<0.01）。VAS評分中0分患者例數(shù)P組明顯多于F組（P<0.05），1～6分患者例數(shù)P組明顯少于F組（P<0.01），躁動與疼痛有相關(guān)性，拔管后，P組無任何處理，F(xiàn)組2例追加芬太尼0.05mg。帕瑞昔布鈉組對胸腔鏡患者全麻蘇醒期寒戰(zhàn)與躁動的預(yù)防優(yōu)于芬太尼組。

討 論

寒戰(zhàn)是一種應(yīng)激反應(yīng)，會對患者的生理、心理造成不良影響，其發(fā)生率高達(dá)40%。大部分寒戰(zhàn)與低體溫相關(guān)，非低體溫型寒戰(zhàn)，其體溫正常，外周血管擴(kuò)張，機(jī)制尚不明確，可能主要與疼痛相關(guān)[3]。寒戰(zhàn)時肌肉痙攣或強(qiáng)直致代謝率增加，耗氧量明顯增加，每分通氣量增加，出現(xiàn)過度換氣。同時寒戰(zhàn)會影響對血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度的監(jiān)測，不利于患者術(shù)后病情的正確判斷[4]。全麻術(shù)后疼痛也是發(fā)生躁動最重要最常見原因[5]，本文也論證了這一點(diǎn)。全麻蘇醒期躁動雖然具有一定的時間自限性，但仍可導(dǎo)致各種心律失常、傷口裂開、呼吸頻率加快和出血等意外，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外受傷等嚴(yán)重后果[6]?？刂迫樘K醒期寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生是麻醉醫(yī)生重要的工作。阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼是主要作用于μ受體的苯基哌啶衍生物，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但由于其時-量相關(guān)半衰期較長，亦有尿潴留、嗜睡、延遲性呼吸抑制不良反應(yīng)，加大了術(shù)后管理難度，本文因用量小，所以對呼吸的影響較弱。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)NSAIDs藥物，如對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、吲哚美辛等，由于抑制COX-1的功能而阻止了血栓素A2（TXA2）的產(chǎn)生，圍手術(shù)期應(yīng)用可以增加術(shù)后出血的風(fēng)險。而帕瑞昔布鈉安全有效，對呼吸抑制輕，Troster等的研究表明，帕瑞昔布鈉40mg可減輕瑞芬太尼致患者的術(shù)后痛覺過敏[7]。本研究選用胸腔鏡手術(shù)，因手術(shù)時間短，胸腔不外露，創(chuàng)傷小，輸液量少，體溫圍手術(shù)期變化小，從而減少體溫對寒戰(zhàn)因素的影響，BIS監(jiān)控維持相同的麻醉深度，對術(shù)后麻醉蘇醒時間、拔管時間的比較更準(zhǔn)確，從本文研究結(jié)果看：帕瑞昔布鈉用于全麻術(shù)后預(yù)防寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生效果明顯，不良反應(yīng)少。

參考文獻(xiàn)

1 Muller R，Musikic P.Hemorheology in surgery a review[J].Angiology，1987，38：581-592.

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4 Uggy DJ，Crossley AW.Thermoregulation，mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering[J].Br J Anaesth，2000，84：615-628.

5 鄧立琴，丁風(fēng)蘭，劉紅.全麻術(shù)后躁動225例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（2）：165-167.

6 趙建榮，趙繼先，魯蓓，等.連續(xù)性血液凈化在ICU中的應(yīng)用[J].河北北方醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，26（6）：382-385.

7 Troster A.Modulation of remifentanil induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by parecoxib in humans[J].Anesthesiology，2006，105（5）：1016-1023.

8 杭黎華，邵東華，張慶喜，等.帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼致術(shù)后痛覺過敏的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（8）：733-735.

觀測指標(biāo)：記錄蘇醒時間（停藥到呼之睜眼的時間）、拔管時間、寒戰(zhàn)與躁動分級、疼痛評分。寒戰(zhàn)程度參照Wrench分級[1]：0級，無寒戰(zhàn)；1級，面部或頸部的輕微肌束顫搐，無上肢隨意運(yùn)動時的心電圖干擾；2級，一個以上肌群明顯顫搐；3級，全身大群肌肉抖動。躁動程度參照Ricker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）[2]，本文將躁動分為4級：0級，無躁動，安靜合作，容易喚醒，服從指令；1級，焦慮或身體躁動，經(jīng)語言提示或勸阻可安靜；2級，非常躁動，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；3級，危險躁動，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻閱床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。疼痛程度參照VAS數(shù)字評分：在0～10這11個數(shù)字之間描述疼痛的程度，0表示無痛；1～3為輕痛；4～6為中痛；7～10為重痛。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

F組蘇醒時間和拔管時間較P組略有延長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

對兩組蘇醒期VAS評分、Wrench分級、躁動分級進(jìn)行比較，見表2。

兩組受試者年齡體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表2可以看出，蘇醒期寒戰(zhàn)分級中P、F組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。躁動分級中0級的例數(shù)P組明顯多于F組（P<0.05），1～3級的例數(shù)P組明顯少于F組（P<0.01）。VAS評分中0分患者例數(shù)P組明顯多于F組（P<0.05），1～6分患者例數(shù)P組明顯少于F組（P<0.01），躁動與疼痛有相關(guān)性，拔管后，P組無任何處理，F(xiàn)組2例追加芬太尼0.05mg。帕瑞昔布鈉組對胸腔鏡患者全麻蘇醒期寒戰(zhàn)與躁動的預(yù)防優(yōu)于芬太尼組。

討 論

寒戰(zhàn)是一種應(yīng)激反應(yīng)，會對患者的生理、心理造成不良影響，其發(fā)生率高達(dá)40%。大部分寒戰(zhàn)與低體溫相關(guān)，非低體溫型寒戰(zhàn)，其體溫正常，外周血管擴(kuò)張，機(jī)制尚不明確，可能主要與疼痛相關(guān)[3]。寒戰(zhàn)時肌肉痙攣或強(qiáng)直致代謝率增加，耗氧量明顯增加，每分通氣量增加，出現(xiàn)過度換氣。同時寒戰(zhàn)會影響對血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度的監(jiān)測，不利于患者術(shù)后病情的正確判斷[4]。全麻術(shù)后疼痛也是發(fā)生躁動最重要最常見原因[5]，本文也論證了這一點(diǎn)。全麻蘇醒期躁動雖然具有一定的時間自限性，但仍可導(dǎo)致各種心律失常、傷口裂開、呼吸頻率加快和出血等意外，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外受傷等嚴(yán)重后果[6]?？刂迫樘K醒期寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生是麻醉醫(yī)生重要的工作。阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼是主要作用于μ受體的苯基哌啶衍生物，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但由于其時-量相關(guān)半衰期較長，亦有尿潴留、嗜睡、延遲性呼吸抑制不良反應(yīng)，加大了術(shù)后管理難度，本文因用量小，所以對呼吸的影響較弱。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)NSAIDs藥物，如對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、吲哚美辛等，由于抑制COX-1的功能而阻止了血栓素A2（TXA2）的產(chǎn)生，圍手術(shù)期應(yīng)用可以增加術(shù)后出血的風(fēng)險。而帕瑞昔布鈉安全有效，對呼吸抑制輕，Troster等的研究表明，帕瑞昔布鈉40mg可減輕瑞芬太尼致患者的術(shù)后痛覺過敏[7]。本研究選用胸腔鏡手術(shù)，因手術(shù)時間短，胸腔不外露，創(chuàng)傷小，輸液量少，體溫圍手術(shù)期變化小，從而減少體溫對寒戰(zhàn)因素的影響，BIS監(jiān)控維持相同的麻醉深度，對術(shù)后麻醉蘇醒時間、拔管時間的比較更準(zhǔn)確，從本文研究結(jié)果看：帕瑞昔布鈉用于全麻術(shù)后預(yù)防寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生效果明顯，不良反應(yīng)少。

參考文獻(xiàn)

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6 趙建榮，趙繼先，魯蓓，等.連續(xù)性血液凈化在ICU中的應(yīng)用[J].河北北方醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，26（6）：382-385.

7 Troster A.Modulation of remifentanil induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by parecoxib in humans[J].Anesthesiology，2006，105（5）：1016-1023.

8 杭黎華，邵東華，張慶喜，等.帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼致術(shù)后痛覺過敏的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（8）：733-735.

觀測指標(biāo)：記錄蘇醒時間（停藥到呼之睜眼的時間）、拔管時間、寒戰(zhàn)與躁動分級、疼痛評分。寒戰(zhàn)程度參照Wrench分級[1]：0級，無寒戰(zhàn)；1級，面部或頸部的輕微肌束顫搐，無上肢隨意運(yùn)動時的心電圖干擾；2級，一個以上肌群明顯顫搐；3級，全身大群肌肉抖動。躁動程度參照Ricker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）[2]，本文將躁動分為4級：0級，無躁動，安靜合作，容易喚醒，服從指令；1級，焦慮或身體躁動，經(jīng)語言提示或勸阻可安靜；2級，非常躁動，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；3級，危險躁動，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻閱床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。疼痛程度參照VAS數(shù)字評分：在0～10這11個數(shù)字之間描述疼痛的程度，0表示無痛；1～3為輕痛；4～6為中痛；7～10為重痛。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

F組蘇醒時間和拔管時間較P組略有延長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

對兩組蘇醒期VAS評分、Wrench分級、躁動分級進(jìn)行比較，見表2。

兩組受試者年齡體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表2可以看出，蘇醒期寒戰(zhàn)分級中P、F組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。躁動分級中0級的例數(shù)P組明顯多于F組（P<0.05），1～3級的例數(shù)P組明顯少于F組（P<0.01）。VAS評分中0分患者例數(shù)P組明顯多于F組（P<0.05），1～6分患者例數(shù)P組明顯少于F組（P<0.01），躁動與疼痛有相關(guān)性，拔管后，P組無任何處理，F(xiàn)組2例追加芬太尼0.05mg。帕瑞昔布鈉組對胸腔鏡患者全麻蘇醒期寒戰(zhàn)與躁動的預(yù)防優(yōu)于芬太尼組。

討 論

寒戰(zhàn)是一種應(yīng)激反應(yīng)，會對患者的生理、心理造成不良影響，其發(fā)生率高達(dá)40%。大部分寒戰(zhàn)與低體溫相關(guān)，非低體溫型寒戰(zhàn)，其體溫正常，外周血管擴(kuò)張，機(jī)制尚不明確，可能主要與疼痛相關(guān)[3]。寒戰(zhàn)時肌肉痙攣或強(qiáng)直致代謝率增加，耗氧量明顯增加，每分通氣量增加，出現(xiàn)過度換氣。同時寒戰(zhàn)會影響對血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度的監(jiān)測，不利于患者術(shù)后病情的正確判斷[4]。全麻術(shù)后疼痛也是發(fā)生躁動最重要最常見原因[5]，本文也論證了這一點(diǎn)。全麻蘇醒期躁動雖然具有一定的時間自限性，但仍可導(dǎo)致各種心律失常、傷口裂開、呼吸頻率加快和出血等意外，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外受傷等嚴(yán)重后果[6]。控制全麻蘇醒期寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生是麻醉醫(yī)生重要的工作。阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼是主要作用于μ受體的苯基哌啶衍生物，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但由于其時-量相關(guān)半衰期較長，亦有尿潴留、嗜睡、延遲性呼吸抑制不良反應(yīng)，加大了術(shù)后管理難度，本文因用量小，所以對呼吸的影響較弱。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)NSAIDs藥物，如對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、吲哚美辛等，由于抑制COX-1的功能而阻止了血栓素A2（TXA2）的產(chǎn)生，圍手術(shù)期應(yīng)用可以增加術(shù)后出血的風(fēng)險。而帕瑞昔布鈉安全有效，對呼吸抑制輕，Troster等的研究表明，帕瑞昔布鈉40mg可減輕瑞芬太尼致患者的術(shù)后痛覺過敏[7]。本研究選用胸腔鏡手術(shù)，因手術(shù)時間短，胸腔不外露，創(chuàng)傷小，輸液量少，體溫圍手術(shù)期變化小，從而減少體溫對寒戰(zhàn)因素的影響，BIS監(jiān)控維持相同的麻醉深度，對術(shù)后麻醉蘇醒時間、拔管時間的比較更準(zhǔn)確，從本文研究結(jié)果看：帕瑞昔布鈉用于全麻術(shù)后預(yù)防寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生效果明顯，不良反應(yīng)少。

參考文獻(xiàn)

1 Muller R，Musikic P.Hemorheology in surgery a review[J].Angiology，1987，38：581-592.

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4 Uggy DJ，Crossley AW.Thermoregulation，mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering[J].Br J Anaesth，2000，84：615-628.

5 鄧立琴，丁風(fēng)蘭，劉紅.全麻術(shù)后躁動225例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（2）：165-167.

6 趙建榮，趙繼先，魯蓓，等.連續(xù)性血液凈化在ICU中的應(yīng)用[J].河北北方醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，26（6）：382-385.

7 Troster A.Modulation of remifentanil induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by parecoxib in humans[J].Anesthesiology，2006，105（5）：1016-1023.

8 杭黎華，邵東華，張慶喜，等.帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼致術(shù)后痛覺過敏的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（8）：733-735.