王濤，陳海平，張瑜，吳大力

（南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510900）

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可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1在尿源性膿毒血癥患者中的臨床意義

王濤，陳海平，張瑜，吳大力

（南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510900）

目的初步探討可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）對泌尿外科腔鏡手術后尿源性膿毒血癥患者的早期診斷、預后評估價值。方法回顧性分析2008年1月-2015年12月南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院收治的74例泌尿外科腔鏡手術后尿源性膿毒血癥患者（觀察組）的臨床資料。隨機同期選取74例未發(fā)生尿源性膿毒血癥的手術患者作為對照組，分析兩組患者血清C反應蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、sTREM-1和尿液sTREM-1濃度的變化。通過Person法分析sTREM-1與尿源性膿毒血癥死亡患者生存時間的相關性，應用Cox比例風險模型分析與尿源性膿毒血癥患者死亡相關的危險因素，ROC曲線下面積判斷血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1的診斷效能。結果觀察組在術后30 d內(nèi)有22例死亡，病死率29.7%；觀察患者組血清CRP、PCT濃度在術后1 d、3 d和7 d明顯高于對照組，觀察組患者血、尿sTREM-1濃度在術前、術后1 h、1 d、3 d和7 d明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血sTREM-1診斷敏感性和特異性高于CRP、PCT；血sTREM-1和尿sTREM-1濃度是影響尿源性膿毒血癥患者的獨立危險因素，與預后呈負相關。結論血、尿sTREM-1的檢測有助于泌尿外科腔鏡手術后尿源性膿毒血癥的早期診斷，血、尿sTREM-1的濃度水平是影響尿源性膿毒血癥患者預后的獨立危險因素。

尿源性膿毒血癥；可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1；早期診斷；預后

泌尿系統(tǒng)感染導致的尿源性膿毒血癥占膿毒血癥中的9%～31%［1-2］，文獻報道，其常發(fā)生于泌尿外科腔鏡手術及尿路梗阻患者，病死率高達20%～40%［3］。因此，尿源性膿毒血癥的早期確診和針對性治療是提高患者存活率的關鍵［4］，臨床工作中常用的膿毒血癥檢測指標是血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP），囿于其敏感性、特異性的差強人意，對早期尿源性膿毒血癥的診斷價值有限。髓樣細胞觸發(fā)受體1（triggering receptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1）是免疫球蛋白超家族中的一員，主要表達于中性粒細胞等炎癥細胞表面，可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1（soluble triggering receptor expressed on myeloidcells-1，sTREM-1）是TREM-1溶解于血液、尿液等體液并發(fā)揮促進急性炎癥反應作用的存在形式。相關研究證實肺炎、化膿性關節(jié)炎等感染性疾病患者的體液中sTREM-1濃度增高，與感染嚴重程度和疾病轉歸密切相關，但有關sTREM-1在尿源性膿毒血癥患者血清、尿液中的表達及其早期診斷、預后判斷價值的報道較少。為此，筆者回顧性分析南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院院泌尿外科74例泌尿外科腔鏡手術后尿源性膿毒血癥患者的臨床資料，觀察患者血清、尿液sTREM-1的濃度變化，初步探討血、尿sTREM-1對泌尿外科腔鏡手術后尿源性膿毒血癥的早期診斷及預后評估價值，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2008年1月-2015年12月于本科收治的74例泌尿外科腔鏡手術后尿源性膿毒血癥患者（觀察組）的臨床資料為回顧性分析的研究對象。其中，男性41例，女性33例，平均年齡（57.3±6.5）歲。原發(fā)疾病史：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術17例，輸尿管鏡碎石取石術6例，輸尿管鏡手術9例，經(jīng)尿道前列腺電切術25例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術6例，其他11例。所有患者符合《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》2012版全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）診斷標準［5］中的至少2項指標。SIRS診斷標準：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻率＞20次 /min或動脈血二氧化碳分壓＜32 mmHg或機械通氣；④白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或幼稚細胞比例＞10%。74例尿源性膿毒血癥患者中段尿細菌培養(yǎng)：細菌培養(yǎng)陰性7例，大腸埃希菌26例，糞球菌5例，白色念珠菌感染，7例，肺炎克雷伯菌7例，其他細菌10例，2種或2種以上細菌12例。隨機選取同時期本科行腔鏡手術、但未發(fā)生尿源性膿毒血癥的74例患者作為對照組。

1.2方法

回顧性分析兩組患者的血清sTREM-1、CRP、PCT和尿液sTREM-1的濃度變化，其中血清、尿液sTREM-1的濃度檢測采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法；血清CRP、PCT的濃度檢測分別采用Beckman全自動生化分析儀、化學發(fā)光免疫分析法。血清和尿液采樣時間：入院24 h內(nèi)、術后1 h、1 d、3 d和7 d。根據(jù)患者術前的健康情況，計算患者入院24 h內(nèi)的急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II）。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，用t檢驗；采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析比較兩組患者血清sTREM-1、CRP、PCT和尿液sTREM-1濃度的總體差異；計數(shù)資料用率或%表示，用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析患者血清、尿液sTREM-1濃度、血清CRP濃度、血清PCT濃度對尿源性膿毒血癥的診斷價值；采用Person法分析分析sTREM-1與尿源性膿毒血癥死亡患者生存時間的相關性；應用Cox比例風險模型分析與尿源性膿毒血癥患者死亡相關的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的一般情況比較

74例對照組患者中男性38例，女性36例，平均年齡（54.6±5.8）歲，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術21例，輸尿管鏡碎石取石術5例，輸尿管鏡手術6例，經(jīng)尿道前列腺電切術27例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術5例，其他10例，兩組患者在年齡、性別、手術史的構成比無明顯差異。觀察組術前WBC、APACHEⅡ評分高于對照組；觀察組術后細菌血培養(yǎng)陽性例數(shù)（67例）要高于對照組（18例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 18.77，P=0.000），觀察組在術后30 d內(nèi)有22例死亡，病死率29.7%，明顯高于對照組2.7%（2/74），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.54，P=0.000）。見表1。

2.2兩組患者血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1濃度變化

兩組血清CRP濃度在均在術后1 h開始增高，術后3 d達到峰值，隨后逐漸降低，術后7 d仍高于正常水平，觀察組血清CRP濃度在術后1 d、3 d和7 d高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組血清PCT濃度在術后1 d到達峰值，隨后逐漸回落，但術后3 d和7 d仍然高于術前水平；對照組血清PCT濃度在術后1 h達到峰值，術后7 d已低于術前水平，觀察組血清PCT濃度在術后1 d、3 d和7 d高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組血清sTREM-1濃度在5個采樣點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組血清sTREM-1濃度在術后7 d內(nèi)均處于較高濃度水平，對照組在術后3 d基本恢復至正常水平。兩組患者尿液中sTREM-1濃度的變化趨勢基本與血清sTREM-1濃度的變化相似。見表2。

表1　兩組患者的一般情況比較 （s）

表1　兩組患者的一般情況比較 （s）

表2　兩組患者血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1濃度變化　（?±s）

2.3血清CRP、PCT、sTREM-1和尿sTREM-1濃度對泌尿外科腔鏡手術后尿源性膿毒血癥的診斷價值分析

采用ROC曲線分析血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1濃度對尿源性膿毒血癥患者嚴重程度的診斷有效性，血清CRP的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.753，敏感性和特異性分別為0.797和0.784，最佳閾值濃度為64.8 mg/L；血清PCT的AUC為0.813，敏感性和特異性分別為0.825和0.726，最佳閾值濃度為3.41μg/L；血sTREM-1的AUC為0.882，敏感性和特異性分別為 0.864和0.875，最佳閾值濃度為2.76μg/L；尿sTREM-1的AUC為 0.727，敏感性和特異性分別為 0.761和0.824，最佳閾值濃度為1.24μg/L。見圖1。

2.4泌尿外科腔鏡手術后尿源性膿毒血癥患者死亡危險因素評估

74例泌尿外科腔鏡手術后尿源性膿毒血癥患者術后30 d內(nèi)死亡22例，病死率29.7%，平均存活時間為 11.6 d，22例死亡患者血清 CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1的峰值濃度分別為（155.6±11.7）mg/L、（6.28±0.86）μg/L、（4.64± 0.61）μg/L、（1.57±0.38）μg/L，明顯高于未死亡患者血清 CRP（124.6±8.65）、PCT（3.77±0.52）、sTREM-1（2.19±0.32）和尿液sTREM-1（0.56± 0.13）的峰值濃度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過Cox比例風險模型分析與尿源性膿毒血癥患者死亡相關的危險因素，血sTREM-1和尿sTREM-1濃度為獨立危險因素。患者血清、尿液sTREM-1濃度與尿源性膿毒血癥死亡患者生存時間的相關性分析結果顯示，患者血清sTREM-1峰值濃度（r=-0.651，P＜0.01）、尿液sTREM-1峰值濃度（r=-0.568，P＜0.01）與預后均呈負相關。見圖2和表3。

圖1　血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1的ROC曲線

圖2　患者血清、尿液sTREM-1濃度與尿源性膿毒血癥死亡患者生存時間的相關性

表3　Cox比例風險模型分析與尿源性膿毒血癥患者死亡相關的危險因素

3　討論

泌尿系統(tǒng)結石、腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，由于腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)點，被廣泛應用于泌尿外科手術［6］。多數(shù)泌尿系結石常為感染性結石，有研究發(fā)現(xiàn)，不同成分的結石均含有大量的細菌內(nèi)毒素，其中鳥糞石，碳酸磷灰石含量最多［7］，結石導致泌尿系統(tǒng)梗阻、尿液潴留，為泌尿道中細菌逆行入血創(chuàng)造有利條件［8］，從而引起尿源性膿毒血癥。文獻報道，尿源性膿毒血癥的發(fā)生與手術方式、手術通道、結石類型、術前合并癥、術中灌注壓及灌注液量等有關［9］。尿源性膿毒血癥的病死率波動為20%～40%，本研究中74例尿源性膿毒血癥患者術后30 d內(nèi)死亡22例，病死率29.7%，死亡原因多為SIRS引起的多器官功能衰竭。

尿源性膿毒血癥是已經(jīng)存在潛在感染下進行手術引發(fā)的一種特殊膿毒血癥，發(fā)病隱匿、發(fā)展迅速，導致膿毒癥休克、死亡，早期進行有效的診治是降低其病死率的關鍵［10］。臨床工作中常用的膿毒血癥檢測指標主要有CRP、PCT、血細菌培養(yǎng)等。血細菌培養(yǎng)是診斷膿毒血癥的重要指標，本研究中術后細菌血培養(yǎng)陽性率高達90.5%（67/74），但仍有7例患者血培養(yǎng)細菌陰性，加之血培養(yǎng)操作復雜、耗時久，對膿毒血癥的早期診斷價值有限。PCT是一種由116氨基酸形成的多肽，MULLER等［11］研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥時，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌細胞參與PCT的合成、分泌，血清PCT的濃度可反應病情嚴重程度及評估預后。當機體受到感染、外傷等刺激后，血清CRP水平異常升高，臨床常將CRP作為炎癥標志物。然而，有學者［12］發(fā)現(xiàn)，CRP、PCT的診斷敏感性、特異性較低，本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組患者血清CRP、PCT在術后1 d以后才與對照組差異有統(tǒng)計學意義；而且CRP的診斷敏感性、特異性分別僅為0.797、0.784，PCT的診斷敏感性、特異性分別為0.825、0.726，CRP、PCT的最佳閾值濃度分別為64.8 mg/L、3.41μg/L。而觀察組患者血清sTREM-1濃度在術前、術后1 h已經(jīng)高于正常水平，血sTREM-1的診斷敏感性和特異性分別為0.864、0.875。雖然尿sTREM-1的診斷敏感性、特異性分別僅為0.761、0.824，但尿液采集相對于抽血檢測，具有易操作、依從性好等優(yōu)勢，加之能區(qū)分尿源性與非尿源性膿毒血癥。因此，血、尿sTREM-1的濃度檢測均有助于尿源性膿毒血癥的早期診斷。Cox比例風險模型結果也顯示CRP、PCT不是影響尿源性膿毒血癥患者預后的獨立危險因素，因此，血清CRP、PCT水平對尿源性膿毒血癥的早期診斷以及評估患者預后的臨床價值有一定的局限性。

TREM-1是免疫球蛋白超家族中的一員，通過表達于成熟單核-巨噬細胞、中性粒細胞等細胞表面，具有促進炎癥發(fā)生的作用［13］。sTREM-1是TREM-1的可溶性形式，在機體感染過程中釋放于體液，對診斷膿毒血癥有一定的臨床價值。GIBOT等［14］研究發(fā)現(xiàn)，sTREM-1的對膿毒血癥的診斷價值高于CRP和PCT，筆者的結果也與此相似，觀察組與對照組的血、尿sTREM-1濃度在5個采樣點均存在差異，提示早期連續(xù)監(jiān)測泌尿外科腔鏡手術患者體液中的sTREM-1濃度可能有助于早期發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒血癥。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)血、尿sTREM-1是影響尿源性膿毒血癥患者預后的獨立危險因素，因此，監(jiān)測血、尿sTREM-1濃度變化可能有助于早期診斷尿源性膿毒血癥以及評估患者預后。

綜上所述，通過連續(xù)監(jiān)測泌尿系統(tǒng)結石手術患者的血、尿中的sTREM-1濃度變化，能夠早期診斷尿源性膿毒血癥，血、尿sTREM-1的濃度水平是影響尿源性膿毒血癥患者預后的獨立危險因素。

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（張蕾編輯）

Clinical significance ofsTREM-1for patients with urine-derived sepsis

Tao Wang，Hai-ping Cheng，Yu Zhang，Da-li Wu
（Department of Urology，the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University Guangdong，Guangzhou，Guangdong 510900，China）

Objective To evaluate the value ofsTREM-1in the early diagnosis and prognosis of patients with urosepsis after urologic endoscopy surgery.Methods One hundred and forty-eight patients，who were treated in Department of Urology，the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University from January 2008 to December 2015，were divided into observation and control groups according to the infection status.Serum and urine levels of sTREM-1，and serum levels ofPCTandCRPwere analyzed retrospectively.Indicators includingCRP，PCTand sTREM-1were managed by receiver operating characteristic.The risk factors were analyzed by Cox proportional hazards analysis.The relevance betweensTREM-1and survival time of patients with urosepsis was analyzed by Person.Results Twenty-two patients died in the observation group，and the fatality rate was 29.7%.The serum levels of PCT and CRP increased at 1 d，3 d and 7 d after the operation in the observation group，while the serum and urine levels ofsTREM-1increased at pre-operation，1 h，1 d，3 d and 7 d.The sensitivity and specificity of sTREM-1were higher thanCRP，PCT.Serum and urine levels ofsTREM-1were independent risk factors for theprognosis of urosepsis，and were negative correlated with the prognosis.Conclusions The detections of serum and urine levels ofsTREM-1help the early diagnosis of urosepsis after urologic endoscopy surgery，and are independent risk factors for urosepsis.

urosepsis；sTREM-1；early diagnosis；prognosis

R691.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.012

1005-8982（2016）16-0057-06

2016-01-26