宋艷麗 (解放軍第153 中心醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000)

下呼吸道感染是最常見(jiàn)的感染性疾病，治療時(shí)必須明確引起感染的病原體，以選擇有效抗菌藥物［1］。臨床供選擇的抗菌藥物日益增多。耐藥菌株亦明顯增多。由于大劑量頭孢菌素的應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染特別是銅綠假單孢菌和腸球菌感染日益增多，氟喹諾酮類(lèi)藥物的使用已引起人們的重視［2］。

氟喹諾酮類(lèi)藥物是近年來(lái)治療下呼吸道感染的重要藥物［3］。新一代含氟喹諾酮類(lèi)衍生物的產(chǎn)生，使其藥理活性明顯拓寬，對(duì)革蘭陰性桿菌尤其是銅綠假單孢菌具有強(qiáng)大的抗菌活性［4］。該類(lèi)抗菌藥物具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點(diǎn)，臨床已用于治療醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染及重癥監(jiān)護(hù)室的感染。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［5］，左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星是近年來(lái)研制出的新一代氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等的抗菌效果顯著增強(qiáng)，均可用于革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染，為目前臨床常用藥物。因此，有必要進(jìn)行成本-效果分析。筆者對(duì)2013 年3 月—2014 年7 月解放軍第153 中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)診斷為下呼吸道感染的120 例患者采用不同的治療方案進(jìn)行對(duì)比研究，應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，對(duì)3 種治療下呼吸道感染的給藥方案進(jìn)行成本-效果分析，旨在尋求一種經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120 例患者中，男性67 例，女性53 例;年齡20 ～73 歲，平均(37.5±24.5)歲。確診為支氣管擴(kuò)張合并感染42 例，慢性阻塞性肺病急性發(fā)作34 例，肺結(jié)核合并感染26 例，細(xì)菌性肺炎18 例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床癥狀、胸部X 射線檢查診斷為下呼吸道感染;(2)年齡＞19 歲;(3)對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物無(wú)過(guò)敏史;(4)近期未接受其他抗菌藥物治療;(5)痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)為有致病菌生長(zhǎng);(6)無(wú)嚴(yán)重心、腦、血管、肝、腎等疾病及造血功能異常等。將120 例患者隨機(jī)分為3 組各40 例，分別接受左氧氟沙星、莫西沙星注射液和注射用加替沙星治療。左氧氟沙星組患者中男性22 例，女性18 例;年齡22 ～71 歲，平均(39.3 ±19.5)歲。莫西沙星組患者中男性28 例，女性12 例;年齡25 ～73 歲，平均(41.1 ±24.4)歲。加替沙星組患者中男性17 例，女性23 例;年齡20 ～69 歲，平均(37.3±21.5)歲。3 組患者性別、年齡等一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療藥品

注射用乳酸左氧氟沙星(南京長(zhǎng)澳制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20050957，規(guī)格，0.5 g/支)20.50 元/支;鹽酸 莫西沙星注射液(南京優(yōu)科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20130039，規(guī)格，20 ml:0.4 g)45.00 元/支;注射用加替沙星(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20050799，規(guī)格，0.4 g/支)65.80 元/支。

1.3 成本確定及成本-效果分析方法

治療成本是指用貨幣單位表示使用某一治療手段或藥物所消耗的資源價(jià)值［6-8］。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本較廣泛，不僅包括藥品費(fèi)用，還包括門(mén)診費(fèi)用、診斷費(fèi)用、治療及檢測(cè)費(fèi)用等相關(guān)費(fèi)用。我院除藥品費(fèi)用不同外，其他相關(guān)費(fèi)用均相同，因此，只將藥品費(fèi)用作為成本-效果分析。為研究結(jié)果的實(shí)用性，本研究使用的藥品價(jià)格均按照2014 年5 月我院藥房執(zhí)行的藥品價(jià)格計(jì)算。成本-效果分析是為了在成本和效果之間找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)，已達(dá)到最佳治療目的，通常用成本-效果比(C/E)來(lái)表示［9-10］?？梢越忉尀?單位效果所花費(fèi)的成本或每一貨幣單位所產(chǎn)生的效果。增量成本-效果比(ΔC/ΔE)表示一種治療方案的成本-效果比與另一種治療方案的成本-效果比通過(guò)比較而得到的結(jié)果，通常以最低成本的治療方案作為對(duì)照，其他治療方案與之相比而得出增量成本-效果比(ΔC/ΔE)［11］。

1.4 治療方案

左氧氟沙星組:注射用左氧氟沙星0.5 g、5%葡萄糖溶液250 ml 靜脈滴注，2 次/d，1 個(gè)療程5 d。莫西沙星組:莫西沙星注射液0.4 g、0.9%氯化鈉溶液250 ml 靜脈滴注，1 次/d，1 個(gè)療程7 d。加替沙星組:注射用加替沙星0.4 g、5%葡萄糖溶液250 ml 靜脈滴注，1 次/d，1 個(gè)療程7 d。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效按衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效4 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈:臨床癥狀消失，痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，胸部X 射線檢查顯示病灶全部吸收;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，上述中一項(xiàng)未恢復(fù)正常，但細(xì)菌培養(yǎng)必須轉(zhuǎn)陰;進(jìn)步:用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯;無(wú)效:用藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)或有所加重?？傆行? (痊愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo)

治療期間每日記錄患者的臨床癥狀和體征，包括咳嗽、咳痰及有無(wú)新的不適癥狀出現(xiàn)。同時(shí)進(jìn)行血、尿常規(guī)，胸部X 線檢查及痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

左氧氟沙星組、加替沙星組總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);莫西沙星組與左氧氟沙星組、加替沙星組總有效率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3 組臨床療效比較Tab 1 Clinical efficacy in three groups

2.2 細(xì)菌學(xué)計(jì)價(jià)

左氧氟沙星組、莫西沙星組、加替沙星組細(xì)菌清除率分別為94.4%、93.5%、94.2%，3 組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 成本-效果分析結(jié)果

3 組成本-效果分析和增量成本-效果比見(jiàn)表2。

表2 3 組成本-效果分析結(jié)果Tab 2 Cost-effectiveness analyses on three groups

2.4 敏感度分析

通常情況下，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的變量很難準(zhǔn)確測(cè)定，數(shù)據(jù)經(jīng)常出現(xiàn)偏移或不確定性。許多不確定因素會(huì)影響分析結(jié)果，因此，需要一種分析方法降低這種不確定因素的影響。目前，通常采用敏感度分析方法來(lái)驗(yàn)證不同假設(shè)或估計(jì)對(duì)分析結(jié)果的影響程度。隨著政府醫(yī)療改革的步伐加快，藥品價(jià)格下降成為必然趨勢(shì)趨。假設(shè)在3 種藥品價(jià)格均降低20%，而療效不變的情況下，進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，敏感度分析與成本-效果分析一致，由此說(shuō)明成本-效果分析結(jié)果可信。

2.5 不良反應(yīng)情況

3組均出現(xiàn)不良反應(yīng)，左氧氟沙星組出現(xiàn)2例，其中惡心、嘔吐1 例，皮疹、皮膚瘙癢1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%。莫西沙星組出現(xiàn)4 例，其中惡心、嘔吐2 例，胃部不適、腹脹、食欲不振2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%。加替沙星組出現(xiàn)3 例，均為低血糖癥狀出現(xiàn)惡心、嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%。3 組患者均可耐受，不影響臨床治療，患者均未出現(xiàn)明顯肝、腎及造血系統(tǒng)等不良反應(yīng)。

表3 3 組敏感度分析Tab 3 Sensitivity analyses on three groups

3 討論

3.1 3 種氟喹諾酮類(lèi)藥物的療效

左氧氟沙星屬第3 代氟喹諾酮類(lèi)藥物，具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。莫西沙星為第4 代氟喹諾酮類(lèi)廣譜抗菌藥，是廣譜和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥。莫西沙星在體外顯示出對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物，如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌均具有廣譜抗菌活性。加替沙星屬第4 代氟喹諾酮類(lèi)廣譜抗菌藥，適應(yīng)證為用于治療敏感菌株引起的中度以上的下列感染性疾病:由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌或金黃色葡萄球菌所致的慢性支氣管炎急性發(fā)作，由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等所致的急性鼻竇炎，由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺衣原體、嗜肺支原體、嗜肺軍團(tuán)菌等所致的社區(qū)獲得性肺炎。

3.2 氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題

下呼吸道感染是最常見(jiàn)的感染性疾病，治療時(shí)必須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗菌藥物。臨床上供選擇的抗菌藥物日益增多，耐藥菌株亦明顯增多，由于大劑量頭孢菌素的應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染特別是銅綠假單胞菌和腸球菌感染日益增多，氟喹諾酮類(lèi)藥物的使用已引起人們重視。氟喹諾酮類(lèi)藥物作用機(jī)制是通過(guò)抑制細(xì)菌DNA 旋轉(zhuǎn)酶活性，阻止細(xì)菌DNA 合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。氟喹諾酮類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹部不適、疼痛、腹瀉、惡心或嘔吐等［12-13］;中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭暈、失眠、抽搐等;與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可能增加肌腱炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);關(guān)節(jié)反應(yīng)，如肌痛、關(guān)節(jié)痛;影響兒童軟骨發(fā)育;皮膚及光毒性反應(yīng)，如蕁麻疹、紅斑、皮膚潮紅伴瘙癢;心臟毒性，如心慌、心悸;大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)藥還可能造成肝臟損傷［14-15］。此外，氟喹諾酮類(lèi)藥物靜脈注射共有的不良反應(yīng)還可能導(dǎo)致注射部位疼痛及靜脈炎的產(chǎn)生。

3.3 3 種藥物的成本-效果分析

通過(guò)對(duì)上述3 種下呼吸道感染治療方案的成本-效果分析發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星組、莫西沙星組、加替沙星組所需成本-效果比分別為2.87、3.94、4.85;通過(guò)增量成本-效果分析發(fā)現(xiàn)，在左氧氟沙星組基礎(chǔ)上，莫西沙星組增量成本-效果比為-1.40，加替沙星組增量成本-效果比為-34.72。左氧氟沙星組有效率最高，且不良反應(yīng)較少，無(wú)論從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，還是從藥物治療學(xué)角度出發(fā)，該方案均是上述3 種治療下呼吸道感染方案中的最佳方案，同時(shí)，敏感度分析也證明左氧氟沙星組為較佳方案的結(jié)果可信。

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