高振峰

低溫等離子射頻切除術(shù)治療聲帶白斑的療效分析

高振峰1

目的分析低溫等離子射頻切除術(shù)在治療聲帶白斑中的近、遠(yuǎn)期療效，并與喉鏡下白斑剝脫術(shù)進(jìn)行對比。方法分析2008年1月至2012年1月在我院接受治療的聲帶白斑患者的臨床資料。依據(jù)患者接受的手術(shù)方式不同分為觀察組（喉鏡下低溫等離子射頻治療）及對照組（喉鏡下白斑剝脫術(shù)）。結(jié)果本研究共納入患者101例，其中觀察組52例，對照組49例。觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組（t=4.598,P＜0.001）；觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組（t=14.680,P＜0.001）；觀察組術(shù)后VAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.757,P＜0.001）。觀察組患者治愈率顯著高于對照組，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（88.5%,46/52 vs 71.4%,35/49;χ2=4.609,P=0.032）。觀察組術(shù)后24h血清IL-1β、IL-6及CRP水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后2年累積復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.62%,5/52 vs 24.49%,12/49;Logrankχ2=4.019,P=0.045）。結(jié)論在聲帶白斑的治療中，低溫等離子射頻切除術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效可靠，優(yōu)于傳統(tǒng)的白斑剝脫術(shù)。

聲帶白斑；低溫等離子射頻；術(shù)后復(fù)發(fā)；喉鏡

聲帶白斑（Vocal cord leukoplakia）為聲帶黏膜上皮角化增生性病變，比較常見。主要癥狀是聲嘶，隨病變發(fā)展而加重，常被認(rèn)為是癌前病變，有部分患者可以演變?yōu)楹戆1]。聲帶白斑的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，其病因可能與吸煙、不適當(dāng)用音、慢性炎癥以及亞健康所引發(fā)的免疫力下降有關(guān)[2]。也有研究顯示與胃食管反流性疾病有關(guān)[3]。目前聲帶白斑無特效藥物治療，所以臨床常采用手術(shù)方法切除聲帶白斑[4]。傳統(tǒng)方法采用喉鏡下白斑剝脫術(shù)，這種方法很難保證將病變部位完全切除，而且術(shù)后較容易復(fù)發(fā)甚至癌變。低溫等離子射頻切除術(shù)是一項(xiàng)療效確切的新技術(shù)[5]。利用低溫等離子射頻的能量，以40℃左右的等離子低溫對病變組織進(jìn)行消融[6]。并且該技術(shù)借用喉內(nèi)窺鏡治療，把病變組織放大，手術(shù)視野更清晰，操作更簡單精準(zhǔn)，確保了手術(shù)的安全，降低風(fēng)險(xiǎn)。它具有安全性高、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、見效快等特點(diǎn)。本文采用對照的方式研究觀察低溫等離子射頻切除術(shù)在治療聲帶白斑中治療效果，評價(jià)聲帶白斑患者在手術(shù)后近、遠(yuǎn)期的臨床療效。

資料與方法

1 研究對象

分析2008年1月～2012年1月在我院接受治療的聲帶白斑患者的臨床資料。所有患者均在全身麻醉支持下，接受支撐喉鏡或喉內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助手術(shù)治療；所有患者均經(jīng)手術(shù)標(biāo)本確診為聲帶黏膜白斑。排除以下情況的患者：既往喉部手術(shù)史；合并聲帶其它器質(zhì)性病變；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并惡性腫瘤等終末期疾病。依據(jù)患者接受的手術(shù)方式不同分為觀察組（喉鏡下低溫等離子射頻治療）及對照組（喉鏡下白斑剝脫術(shù)）。

2 一般資料

本研究共納入患者101例，其中觀察組52例，對照組49例。兩組患者一般資料詳細(xì)情況見表1。兩組患者在性別比例、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙及飲酒史上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組受試者一般資料的比較

3 治療方法及標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均接受同一組醫(yī)師所施行的治療，觀察組采用喉鏡下低溫等離子射頻白斑切除術(shù)，具體為：經(jīng)口氣管插管，全身麻醉；置入喉鏡并探查病變；使用喉息肉鉗鉗取白斑組織，然后采用低溫等離子射頻刀頭（7070型號(hào)；美國Arthrocare公司）切除白斑，切除深度達(dá)到黏膜下層，距白斑周緣2 mm左右。對照組采用喉鏡下白斑剝脫術(shù)，具體為：全身麻醉后置入喉鏡，探查病變部位；采用纖維喉刀在病變部位邊緣切開，將病變粘膜上皮層切除，并修整殘緣，術(shù)中保護(hù)固有層。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1個(gè)月評估患者的臨床療效，共分為三個(gè)等級(jí)[7]，具體為：治愈，臨床癥狀消失，喉鏡下白斑樣組織消失；好轉(zhuǎn)，聲音嘶啞等臨床癥狀改善，喉鏡下可見點(diǎn)狀白斑，聲帶活動(dòng)閉合尚可；無效，癥狀無改善，喉鏡下可見斑片狀黏膜白斑。手術(shù)后24h采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況。

術(shù)后24h采集患者靜脈血檢查血清炎癥指標(biāo)，包括：白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-10（Interleukin-10，IL-10）及白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）。血清炎癥指標(biāo)的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay），試劑盒購置于Abcam公司（美國）。

5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般臨床資料；比較兩組患者大體療效；比較兩組患者術(shù)后24小時(shí)血清炎癥指標(biāo)；比較兩組患者術(shù)后2年累積復(fù)發(fā)率。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。率的比較使用卡方（χ2）檢驗(yàn)。術(shù)后累積復(fù)發(fā)率應(yīng)用Kaplan-Meier曲線計(jì)算，復(fù)發(fā)率的比較采用Logrank檢驗(yàn)。P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的比較

兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的比較見表2。兩組患者術(shù)后假膜脫落時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組（t=4.598，P＜0.001）；觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組（t=14.680,P＜0.001）；觀察組術(shù)后VAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.757,P＜0.001）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的比較

2 兩組患者大體療效的比較

兩組患者大體療效的比較見表3。觀察組患者治愈率顯著高于對照組，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（88.5%,46/52 vs 71.4%,35/49;χ2=4.609,P=0.032）。

表3 兩組患者大體療效的比較

3 兩組患者術(shù)后24小時(shí)血清炎癥指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后24小時(shí)血清炎癥指標(biāo)的比較見表4。兩組患者術(shù)后24h血清TNF-α及IL-10水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后24h血清IL-1β水平顯著低于對照組（t=4.258,P＜ 0.001）；觀察組術(shù)后IL-6水平顯著低于對照組（t= 4.169,P＜0.001）；觀察組術(shù)后CRP水平顯著低于對照組，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.718,P＜0.001）。

表4 兩組患者術(shù)后24小時(shí)血清炎癥指標(biāo)的比較

4 兩組患者術(shù)后2年累積復(fù)發(fā)率的比較

兩組患者術(shù)后2年累積復(fù)發(fā)率的比較見圖1。觀察組患者術(shù)后2年累積復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.62%,5/52 vs 24.49%, 12/49;Log-rank χ2=4.019,P=0.045）。

圖1 兩組患者術(shù)后2年累積復(fù)發(fā)率

討論

聲帶白斑是指聲帶黏膜鱗狀上皮過度增生和角化而產(chǎn)生的白色斑塊，是一種喉部病變，可有聲音嘶啞、喉部不適和異物感等不適癥狀。發(fā)病率以男性居多，尤其好發(fā)于具有吸煙史及過度飲酒的人[8]。值得注意的是，部分患者聲帶白斑有癌變傾向，常被認(rèn)為是癌前病變，但并不是所有患者聲帶白斑都會(huì)癌變，而且癌變需要經(jīng)歷漫長的演變。有人觀察統(tǒng)計(jì)聲帶白斑病患者惡變?yōu)楹戆┑陌l(fā)生率為16%，而且觀察發(fā)現(xiàn)了聲帶白斑病與喉癌DNA的表達(dá)[9,10]。由此可以認(rèn)為，喉癌發(fā)病可能與聲帶白斑病有關(guān)。聲嘶是聲帶白斑的主要癥狀，會(huì)根據(jù)病變的發(fā)展而加重。根據(jù)電子喉鏡檢查，聲帶表面或邊緣見有一層白色膜狀物或白色增生隆起物，或波及整個(gè)聲帶，但聲帶運(yùn)動(dòng)正常；如果出現(xiàn)聲帶活動(dòng)受限，提示可能發(fā)生癌變[11]。

目前，聲帶白斑尚無特效藥物治療，所以臨床常采用手術(shù)方法切除聲帶白斑[12]。聲帶白斑應(yīng)用手術(shù)切除主要三個(gè)目的[13-15]，:一是切除白斑，改善癥狀，但大面積進(jìn)行組織切除也會(huì)加重聲嘶癥狀；二是進(jìn)行病理切片檢驗(yàn)，排除癌變；三是切除白斑后，防止出現(xiàn)癌變可能性。但是，通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，聲帶白斑的復(fù)發(fā)率較高，對于復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)，切除范圍需要更廣、更深。

傳統(tǒng)的聲帶白斑切除手術(shù)有顯微支撐喉鏡下聲帶白斑切除術(shù)，它是在顯微鏡下將聲帶白斑暴露，在黏膜淺固層分離，直到完全暴露病變組織，將其除去[16]。這種方法通常使黏膜淺固層缺失的表面所形成的再生上皮較僵硬，使患者在術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞及久發(fā)音容易感到疲勞[17]。近年來，一些新的器械廣泛應(yīng)用于臨床。低溫等離子射頻技術(shù)其基本原理就是低溫消融，即通過導(dǎo)電介質(zhì)在電極周圍形成一個(gè)高度聚集的等離子體區(qū)，等離子體區(qū)是由高度離子化的粒子組成，這些離子化的粒子具有足夠的能量粉碎組織內(nèi)的有機(jī)分子的分子鏈，從而使分子和分子分離，達(dá)到組織凝固、壞死、脫落甚至直接精確切除。它不直接破壞組織，對周圍組織損傷極小[18]。由于電流不直接流經(jīng)組織，組織發(fā)熱極少，治療溫度低。所以具有以下優(yōu)點(diǎn)，表面組織溫度為40～70℃，間接組織損害最小、最少的熱滲透，通過分子間的分離使組織定點(diǎn)消融[19]。此外，低溫等離子射頻技術(shù)具有微創(chuàng)性，故創(chuàng)傷小，對周圍正常組織損傷輕微。該技術(shù)表面麻醉下即可操作，微創(chuàng)痛苦小，出血少，大大縮短了手術(shù)時(shí)間[20]。術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快，無并發(fā)癥。手術(shù)視野暴露好操作空間大，避免了傳統(tǒng)手術(shù)可能導(dǎo)致的咽鼓管咽口、咽壁或軟腭損傷[20]。所以低溫等離子射頻技術(shù)是一種治療聲帶白斑且易被患者接受的、安全有效的微創(chuàng)療法。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評分均顯著低于對照組，治愈率明顯高于對照組。觀察組患者在術(shù)后血清炎癥指標(biāo)IL-1β、IL-6及CRP水平均較對照組有明顯改善。而且手術(shù)后2年累積復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。聲帶白斑患者多伴有慢性炎癥細(xì)胞浸潤，提示喉部慢性炎癥刺激可能為聲帶白斑病的病因之一。聲帶白斑患者術(shù)后檢測血清炎癥指標(biāo)可以作為判斷聲帶白斑復(fù)發(fā)的因素之一。綜上，在聲帶白斑的治療中，低溫等離子射頻切除術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效可靠，優(yōu)于傳統(tǒng)的白斑切除術(shù)。

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（收稿:2015-02-04 修回：2015-06-09）

Analyze the clinical efficacy of low-temperature plasma radiofrequency in the treatment of vocal cord leukoplakia

GAO Zhengfeng
Department of ENT,the second people's Hospital of Liaocheng city Shandong Province,252600,China

ObjectiveOur study was aimed to analyze the clinical efficacy of low-temperature plasma radiofrequency in the treatment of vocal cord leukoplakia.MethodsClinical data of patients with vocal cord leukoplakia received treatment at our hospital from 2008 to 2012 was analyzed retrospectively.Patients were divided into two groups by therapeutic methods,Group A:lowtemperature plasma radiofrequency treatment;group B:stripping.ResultsA total of 101 patients were analyzed,Group A 52 cases, Group B 49 cases.Group A patients had lower operation time (t=4.598,P＜0.001),mean bleeding volum (t=14.680,P＜0.001)and postoperative VAS scores(t=5.757,P＜0.001)than these of Group B.Group A patients had higher curative ratio than that of Group B, the difference was statistically significant(88.5%,46/52 vs 71.4%,35/49;χ2=4.609,P=0.032).Group A patients had lower levels of IL-1β,IL-6 and CRP when compared to Group B patients (P＜0.05).Group A patients had lower recurrence rate 2 years after treatment than that of Group B,the difference was statistically significant(9.62%,5/52 vs 24.49%,12/49;Log-rank χ2=4.019,P= 0.045).ConclusionThe two methods are all effective methods in the treatment of vocal cord leukoplakia,but the low-temperature plasma radiofrequency is better than the ordinary stripping type no matter in the short-term and the long-term curative effect.

Vocal cord leukoplakia;Low-temperature plasma radiofrequency;Postoperative recurrence;Laryngoscope

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.011

1 山東省聊城市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（252600）

高振峰，主治醫(yī)師.gaozhengfeng_eb@sina.com