方均平

鼻內(nèi)鏡下兩種入路電動吸切器對Ⅲ～Ⅳ度腺樣體肥大患兒手術(shù)切除的比較

方均平1

目的比較鼻內(nèi)鏡下不同入路電動吸切器切除Ⅲ～Ⅳ度肥大腺樣體的手術(shù)效果。方法2012年1月至2013年8月在我院擬行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療的Ⅲ～Ⅳ度腺樣體肥大患兒60例，分別經(jīng)鼻入路（鼻入路組）和經(jīng)口入路（口入路組）行電動吸切器腺樣體切除術(shù)，每組30例；術(shù)后隨訪6個月。對比分析兩組病例的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果鼻入路組和口入路組患兒的手術(shù)時間(t=0.537，P=0.296)、術(shù)中出血量(t=-0.860，P=0.196)和術(shù)后一周內(nèi)頭痛發(fā)生率(t=0.728，P=0.524)的差異比較均未見統(tǒng)計學(xué)意義，但鼻入路組的黏膜損傷(X2=10.153，P=0.001)、鼻塞癥狀(X2=9.017，P=0.003)和軟腭水腫(X2=12.342，P=0.001)發(fā)生率顯著高于口入路組。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)術(shù)中可控度高，但切除深度不易把握；經(jīng)鼻入路操作簡便，但術(shù)后鼻腔粘連和腺樣體殘留發(fā)生率較高。

腺樣體肥大；鼻內(nèi)鏡；手術(shù)入路；療效；并發(fā)癥

腺樣體為生長于鼻咽頂部及后壁處的小兒時期的重要免疫器官，其可隨著年齡增長而逐漸萎縮消失。而腺樣體肥大為好發(fā)于兒童的疾病之一，其可以導(dǎo)致患兒并發(fā)鼻竇炎、睡眠呼吸暫停及分泌性中耳炎等疾病[1，2]，臨床可表現(xiàn)為睡眠打鼾、睡眠驚醒、鼻塞及聽力下降等癥狀，如治療不及時可嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育[3]。本病一經(jīng)確診應(yīng)立即盡早行手術(shù)切除腺樣體治療[4]，經(jīng)手術(shù)治療后患兒的生活質(zhì)量可顯著的得到提高[5]。由于傳統(tǒng)的腺體切除手段不能在直視的視野下進(jìn)行，且在手術(shù)過程中會出現(xiàn)腺體殘留等問題，因此逐漸被鼻內(nèi)鏡下行腺體電動吸切器治療取代。電動吸切器術(shù)分為經(jīng)鼻入路和經(jīng)口入路兩種方式，由于手術(shù)時入路方式不同，療效和優(yōu)缺點也不盡相同。本文分析我院近年來應(yīng)用的兩種不同入路行鼻內(nèi)鏡下腺樣體肥大切除術(shù)的臨床資料，比較兩種方式術(shù)中和術(shù)后效果，并對兩種方式優(yōu)缺點進(jìn)行總結(jié)分析。

資料與方法

1 一般資料

選取我院在2012年1月～2013年8月間收治的60例，年齡在4～9歲間，腺樣體Ⅲ～Ⅳ度肥大的患兒，均接受我院鼻內(nèi)鏡下電動吸切器術(shù)進(jìn)行腺樣體切除手術(shù)。根據(jù)患兒家屬意愿分別給予經(jīng)鼻入路治療和經(jīng)口入路治療，根據(jù)治療方式不同分為鼻入路組和口入路組。所有入選患兒均存在不同程度的睡眠打鼾、睡眠驚醒、鼻塞及聽力下降癥狀。鼻入路組，男22例，女8例；年齡平均（5.81±2.51）歲；合并有扁桃體肥大19例，下鼻甲肥大6例，分泌性中耳炎5例?？谌肼方M，男21例，女9例；年齡平均（5.67±2.68）歲；合并有扁桃體肥大17例，下鼻甲肥大7例，分泌性中耳炎6例。兩組以上臨床資料比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異，具可比性(P＞0.05)。

2 治療方法

所有患者均于氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，扁桃體肥大患者先進(jìn)行扁桃體切除術(shù)，分泌性中耳炎患者先行鼓膜穿刺術(shù)。鼻入路組，患者需取仰臥位，于成功麻醉并收縮雙側(cè)鼻腔黏膜后，經(jīng)同側(cè)鼻腔導(dǎo)人0°電動吸切器，確認(rèn)腺樣體后，在鼻內(nèi)鏡直視下，由前向后、由底向頂部切除腺樣體。手術(shù)結(jié)束成功止血后退出鼻內(nèi)鏡及電動吸切器。術(shù)中注意保護(hù)咽鼓管咽口黏膜勿損傷?？谌肼方M，患者同樣取仰臥位，應(yīng)用Davis開口器將口腔打開，由鼻腔導(dǎo)入細(xì)導(dǎo)尿管，并將細(xì)導(dǎo)尿管經(jīng)由口腔牽出，以此可將軟腭上提，經(jīng)口導(dǎo)人40°電動吸切器，同樣于確認(rèn)腺樣體后由前向后、由底向頂部切除腺樣體。手術(shù)結(jié)束成功止血后退出鼻內(nèi)鏡及電動吸切器。

3 觀察指標(biāo)

3.1 手術(shù)治療情況

記錄兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間 (從消毒鋪巾至徹底止血)，術(shù)中出血量（瓶中收集所得液體量和術(shù)中用水量的差）。

3.2 治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后對患兒進(jìn)行6個月的隨訪，采取問卷和復(fù)查相結(jié)合的方式進(jìn)行。問卷內(nèi)容包括夜間打鼾、鼻塞、鼻漏、耳悶等改善情況，由患兒或父母回復(fù)。復(fù)查包括腺體組織殘留情況，咽喉損傷情況等等。在隨訪期間記錄患兒的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（黏膜損傷、鼻塞、軟腭水腫和腺樣體損傷）發(fā)生情況。在隨訪結(jié)束后，對患兒進(jìn)行療效判定，療效評定分為：治愈（癥狀完全消失）、有效（癥狀改善，但仍有殘留癥狀）和無效（癥狀無改善）。并結(jié)合聲導(dǎo)抗檢查判斷患兒是否存在分泌性中耳炎。若聲導(dǎo)抗檢查顯示鼓室導(dǎo)抗圖為B型或者C型圖者，都應(yīng)行鼻咽部相關(guān)檢查，以確診是否患有腺樣體肥大[6]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究選用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，本研究所得計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗進(jìn)行差異分析。計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分率表示，卡方檢驗進(jìn)行分析。在P＜0.05時認(rèn)定兩組之間存在顯著性差異。

結(jié)果

1 手術(shù)治療情況比較

術(shù)中患兒的統(tǒng)計情況如表1所示，在進(jìn)行電動吸切器腺樣體切除術(shù)中，鼻入路組和口入路組的手術(shù)時間(t=0.537,P=0.296)、術(shù)中出血量(t=-0.860,P= 0.196)和術(shù)后一周內(nèi)頭痛(t=0.728,P=0.524)的比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 兩種手術(shù)方式指標(biāo)對比（n=30）

2 治療效果

于接受治療6個月后對兩組患者進(jìn)行隨訪顯示，兩組臨床治療總有效率比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.350，P=0.553），如表2所示。

表2 兩組6個月療效比較（n=30）

2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

患兒手術(shù)之后的常見并發(fā)癥包括黏膜損傷，鼻塞，軟腭水腫和腺樣體損傷，兩組患兒術(shù)后隨訪6個月的手術(shù)并發(fā)癥如表3所示。鼻入路組的黏膜損傷(χ2=10.153，P=0.001)、鼻塞(χ2=9.017，P=0.003)和軟腭水腫(χ2=12.342，P=0.001)的發(fā)生率顯著高于口入路組，腺樣體損傷的比較兩組之間未見統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.617,P=0.625)。

表3 兩組患兒術(shù)后6個月手術(shù)并發(fā)癥比較（n=30）(n,%)

討論

腺樣體是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，兒童由于免疫力較低，若遇炎癥刺激，則會導(dǎo)致腺樣體肥大。腺樣體肥大是導(dǎo)致小兒炎癥如中耳炎或睡眠呼吸暫停綜合癥的重要原因，從而影響患兒的生長發(fā)育。除了一般營養(yǎng)治療等保守療法外，腺樣體切除術(shù)是治療腺樣體肥大的有效手段。腺樣體切除術(shù)主要有傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下電動吸切術(shù)及低溫等離子切除術(shù)多種。其中傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)為術(shù)者憑借臨床經(jīng)驗，通過患兒口腔應(yīng)用手術(shù)器械對腺樣體進(jìn)行盲目操作，因其無法觀察到腺樣體，而僅憑臨床術(shù)者經(jīng)驗進(jìn)行，無法確定腺樣體切除程度及創(chuàng)面滲血情況[7]，臨床現(xiàn)已較少使用。

鼻內(nèi)鏡下電動吸切術(shù)因術(shù)中視野清晰明亮，能夠在手術(shù)進(jìn)行過程中準(zhǔn)確判斷腺樣體的位置，且能夠詳細(xì)觀察腺體及其周圍結(jié)構(gòu)，避免了傳統(tǒng)腺樣體切除的局限和盲目性，逐步取代了傳統(tǒng)的腺體切除手術(shù)[8-10]。目前鼻內(nèi)鏡下電動吸切術(shù)的進(jìn)行主要有經(jīng)鼻入路和經(jīng)口入路兩種方式。兩種手術(shù)方式中，刀口均始終朝向腺樣體的方向，但是經(jīng)口入路的方式在手術(shù)時自口腔以反向吸切頭切除鼻咽頂壁的腺樣體，自鼻腔入路用直吸切頭切除突入鼻腔及咽隱窩的腺樣體[11,12]。由于我院暫時未開展低溫等離子切除術(shù)，故本研究未對低溫等離子切除術(shù)進(jìn)行對比分析，僅對我院所開展的鼻內(nèi)鏡下電動吸切術(shù)的不同入路方式的臨床治療效果進(jìn)行分析。通過本研究發(fā)現(xiàn)，鼻入路組和口入路組之間出血量和手術(shù)時間的比較未見顯著差異，可見不同入路方式的電動吸切術(shù)對手術(shù)時間和術(shù)后出血量并無顯著影響。通過對患兒術(shù)后6個月的隨訪結(jié)果顯示，鼻入路組和口入路組的治療有效率分別為96.67和93.34%，且兩組之間的有效率比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后患兒的癥狀基本得到改善，說明兩種鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻路和經(jīng)口路電動吸切術(shù)均是治療腺樣體肥大癥的有效手段。兩組經(jīng)治療后6個月其治療總有效率均可達(dá)90%以上，與臨床研究所得應(yīng)用鼻內(nèi)鏡治療所得的總有效率相一致[13]。此外在對兩組術(shù)后6個月后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較顯示，鼻入路組的黏膜損傷和鼻塞的發(fā)生率顯著高于口入路組的發(fā)生率，這是由于在經(jīng)鼻電動吸切器切除雖不存在方位扭曲，解剖定位精確，但直刀頭對腺樣體下緣有時不易切除徹底，易致殘留，所以患兒術(shù)后鼻塞發(fā)生率較高，且電動吸切器進(jìn)出鼻腔，所以極易造成鼻腔黏膜損傷。通過隨訪發(fā)現(xiàn)口入路組患兒的軟腭水腫的發(fā)病率顯著高于鼻入路組，這是因為雖然經(jīng)口入路的腺樣體切除刀頭的自然弧度可以使經(jīng)口切除腺樣體簡便易行，對腺樣體邊界和深度更容易把控，不易出現(xiàn)腺樣體殘留和切除過深，但是在手術(shù)過程中需要提拉軟腭，術(shù)后發(fā)生軟腭水腫的幾率大大增加。

本研究選擇患兒的腺樣體均在Ⅲ～Ⅳ度，術(shù)后癥狀改善明顯。通過臨床觀察顯示，腺樣體肥大患兒應(yīng)用微型鼻內(nèi)鏡易于通過達(dá)到鼻咽部。手術(shù)在直視下進(jìn)行，視野清晰，手術(shù)切除徹底，不易殘留，減少不必要損傷。且電動切割器具有準(zhǔn)確、精當(dāng)?shù)葍?yōu)點，從而減少了術(shù)后出血的風(fēng)險，相比傳統(tǒng)腺樣體切除手術(shù)更加安全有效[14,15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除后，患兒伴隨的一些炎癥如分泌性中耳炎癥狀能夠通過藥物得到明顯改善，從而進(jìn)一步證明鼻內(nèi)鏡下電動吸切腺樣體是治療腺樣體肥大的重要手段。但是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下電動吸切術(shù)也有著其自身的缺點，如經(jīng)口入路鼻內(nèi)鏡在導(dǎo)入過程中可發(fā)生扭曲，影響術(shù)中切除操作視野，切除深度難以被術(shù)者嚴(yán)格掌控，腺樣體切除的深度對電動吸切器的療效非常關(guān)鍵，深度不足不易止血，過深易出現(xiàn)瘢痕和術(shù)后疼痛。經(jīng)鼻入路的方式在進(jìn)行過程中不易徹底清除腺體，而且容易誘發(fā)黏膜損傷。因此在應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下電動吸切術(shù)時應(yīng)保證吸引器有著足夠的吸力，術(shù)中沖洗與吸引器應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐浜?，術(shù)中不能盲目尋求速度，應(yīng)注意手術(shù)細(xì)節(jié)避免損傷腺樣體周圍組織，以此可提高臨床治療效果。

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（收稿:2014-09-19）

A comparative study of therapeutic effect on adenoidal hypertrophy at III～I(xiàn)V degrees removed under nasal endoscope via two different approaches for powered debrider

FANG Junping
Luotian People's Hospital,Hubei,438600,China

ObjectiveTo investigate the surgical effect on adenoidal hypertrophy at III～I(xiàn)V degrees removed under nasal endoscope via two different approaches for powered debrider in a comparative way.MethodsSixty children cases with III～I(xiàn)V degree of adenoidal hypertrophy were included in this study,treated in our Hospital from January 2012 to August 2014.They were operated on under nasal endoscope with powered debrider to remove the hypertrophied adenoid,either via transnasal approach(nasal approaching group,NAG)or via transoral approach(oral approaching group,OAG),with 30 cases in each group.A period of postoperative following up lasted for 6 months was carried out among them to compare the differences in therapeutic effect and incidence of surgery related complications between these two groups of children.ResultsThere was no statistical significance in the differences of operating time(t=0.537,P=0.296),content of blood lost(t=-0.860,P=0.196)and postoperative headache within the first week following the surgery(t=0.728,P=0.524)between the two groups,while the incidences of mucosal injury occurred during the operation (X2=10.153,P=0.001),nasal blockage feeling after the operation(X2=9.017,P=0.003)and postoperative soft palate edema (X2=12.342,P=0.001)were significantly higher in NAG than that in OAG.ConclusionsOperation via transoral approach holds such advantage as to control the performing process easier but slightly difficult to just the depth of ablation,while operation via transnasal approach is simpler to perform but followed relatively higher incidences of postoperative nasal adhesion and adenoidal residue following the surgery.

Adenoidal hypertrophy;Nasal endoscope;Surgical approach;Therapeutic effect;Complications

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.010

1 湖北羅田人民醫(yī)院（黃岡，438600）

方均平，副主任醫(yī)師.Email:fangjunping1969@126.com