劉艷軍 袁華平 湯和青 陳春

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌443000）

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discentomy，PELD）是一種治療腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)治療方法［1］。此類手術(shù)一般在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，患者多處于緊張恐懼狀態(tài)，而且局部麻醉效果大多不夠完善，多種不良因素刺激可使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，存在潛在的心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)［2］。右美托咪定（Dex）是一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥，它具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理作用，且呈劑量依賴性［3］，已在臨床上逐步廣泛應(yīng)用。本文旨在評(píng)價(jià)Dex輔助局麻下PELD手術(shù)的應(yīng)用效果和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2013年6－12月行PELD患者50例，其中男27例，女23例；年齡45～76歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能障礙，聽覺障礙和精神病史，心臟傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合癥患者。上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書，隨機(jī)均分為兩組：Dex組（D組）和生理鹽水對(duì)照組（N組），每組25例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8h，入室前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。入室后行ECG、NIBP、SpO2監(jiān)測(cè)；開放靜脈通道，輸注林格氏液10mL／（kg·h）；患者轉(zhuǎn)俯臥位后予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L／min。D組靜脈泵注Dex（艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格200μg／2mL）負(fù)荷劑量 0.5μg／kg，10min泵完，繼以0.5μg／（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束；N 組以同樣方法泵注等容量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察給藥后即刻（T0）、注入局麻藥時(shí)（T1）、穿刺針破皮時(shí)（T2）、導(dǎo)絲到達(dá)纖維環(huán)時(shí)（T3）、纖維環(huán)開窗時(shí)（T4）、髓核摘除時(shí)（T5）、射頻消融止血時(shí)（T6）的 MAP、HR、SpO2和疼痛VAS評(píng)分［4］（0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)與T0時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及局麻藥用量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者M(jìn)AP、HR比較 與N組比較，D組在T1～T6時(shí) MAP明顯降低（P＜0.05），HR明顯減慢（P＜0.05），VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。與T0時(shí)比較，T1～T6時(shí)D組MAP明顯降低（P＜0.05），HR明顯減慢（P＜0.05），VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05）；N組 MAP明顯升高（P＜0.05），HR明 顯 增 快 （P＜0.05），VAS 評(píng) 分 明 顯 升 高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中MAP、HR變化比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)中MAP、HR變化比較 （±s）

注：與T0 比較，＊P＜0.05；與N組比較，＃P＜0.05。

組 別 指標(biāo) 基礎(chǔ)值 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 D組 98.3±8.9 96.8±9.6 83.8±5.6＊＃ 84.8±6.2＊＃ 86.8±6.6＊＃ 84.3±5.2＊＃ 85.1±5.7＊＃ 85.8±4.8＊＃N組 HR／（次／min） 83.4±6.1 84.6±6.4 92.8±8.4＊ 93.8±6.4＊ 93.6±6.4＊ 98.8±7.6＊ 97.8±7.3＊ 96.8±7.8＊D組 84.3±6.7 83.8±5.6 72.8±6.1＊＃ 73.8±6.2＊＃ 73.2±6.1＊＃ 73.8±6.8＊＃ 74.8±6.2＊＃ 72.8±6.1＊＃N組 SpO2／% 97.6±1.5 97.6±1.4 97.1±1.6 97.2±1.7 97.0±1.8 97.5±1.8 97.3±1.5 97.4±1.8 D組 97.3±1.6 97.8±1.6 97.3±1.5 97.5±1.6 97.4±1.7 97.3±1.4 97.3±1.7 97.8±1.6 N組 VAS評(píng)分 4.2±0.3 4.6±0.4 6.8±0.6＊ 6.6±0.3＊ 6.7±0.6＊ 6.9±0.8＊ 6.6±0.6＊ 6.3±0.5＊D組 4.5±0.5 4.8±0.6 3.3±0.5＊＃ 3.4±0.6＊＃ 3.4±0.5＊＃ 3.8±0.7＊＃ 3.6±0.6＊＃ 3.7±0.7＊＃N組 MAP／mmHg99.2±9.2 98.6±8.4 108.6±5.2＊ 109.6±6.4＊ 109.6±6.3＊ 113.6±6.1＊ 112.1±5.5＊ 111.6±7.4＊

3 討 論

PELD術(shù)中，手術(shù)者需與患者互動(dòng)溝通來判斷病變部位，避免損傷脊髓和神經(jīng)根，一般在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行。局部麻醉操作簡(jiǎn)便，恢復(fù)快，費(fèi)用低。但在疼痛刺激較強(qiáng)的幾個(gè)步驟，特別是纖維環(huán)開窗時(shí)患者疼痛明顯。此類患者老年人居多，術(shù)中恐懼、疼痛等不良刺激容易導(dǎo)致心腦血管意外。因此需要應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來輔助局麻藥的鎮(zhèn)痛作用［5］。

右美托咪定主要作用于腦干血管舒縮中樞受體，通過抑制去甲腎上腺素（NE）的合成與釋放，能夠降低交感中樞張力，減少血漿NE的濃度，從而抑制交感神經(jīng)、使迷走神經(jīng)興奮性增加，產(chǎn)生HR減慢，血壓降低，心肌氧耗降低，從而降低心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究結(jié)果顯示，N組患者HR、MAP明顯高于術(shù)前，可能與手術(shù)刺激以及患者緊張情緒有關(guān)。D組患者術(shù)中HR、MAP明顯低于N組及術(shù)前，但依然在臨床接受范圍內(nèi)。這表明，右美托咪定可以減輕局麻下PELD手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期心率和血壓，降低心肌氧耗。右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用受劑量和給藥速度的影響，推薦負(fù)荷劑量1μg／kg，輸注時(shí)間不短于10min，維持劑量0.2～0.7μg／（kg·h），輸注時(shí)間不超過24h。D組患者在圍術(shù)期無血壓升高情況，這可能與我們小劑量緩慢給藥有關(guān)，同時(shí)，心率的下降并不明顯，最慢心率55次／min，未予特殊處理，這可能與我們的負(fù)荷劑量只有推薦負(fù)荷劑量的一半有關(guān)。右美托咪定是一種可用于ICU重癥患者拔管后持續(xù)泵注的鎮(zhèn)靜藥物，其鎮(zhèn)靜作用機(jī)制為激動(dòng)腦干藍(lán)斑核受體，產(chǎn)生非動(dòng)眼自然睡眠，并保持喚醒系統(tǒng)功能存在，使患者容易喚醒，并無明顯呼吸抑制［7－8］，本文D組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)SpO2變化無明顯差異，表明Dex無明顯呼吸抑制作用，能在俯臥位手術(shù)時(shí)安全應(yīng)用，這與以往文獻(xiàn)［9］報(bào)道一致。李彥文等［10］發(fā)現(xiàn)右美托咪定在0.5～1.5μg／kg的劑量范圍內(nèi)都有鎮(zhèn)靜、降壓、降心率作用，隨劑量增大，其臨床效應(yīng)強(qiáng)度無明顯差異，但恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。本文結(jié)果表明，右美托咪定負(fù)荷劑量0.5μg／kg（10min泵完），維持劑量0.5μg／（kg·h）至手術(shù)結(jié)束，輔助局麻在PELD術(shù)中患者鎮(zhèn)痛效果較好，無明顯呼吸抑制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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