張曉軼 郭禮躍

【摘 要】 報(bào)道1例經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)中意外并發(fā)急性脊髓損傷的臨床資料和治療經(jīng)過(guò)，以期同行引以為鑒，避免發(fā)生類似意外。

【關(guān)鍵詞】 椎體壓縮骨折;骨質(zhì)疏松;經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù);急性脊髓損傷

【中圖分類號(hào)】R681.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2014）13-0141-02

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)。該技術(shù)能達(dá)到緩解疼痛和重建骨骼生物機(jī)械強(qiáng)度的作用，具有創(chuàng)傷小、療效好、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)， 目前被廣泛地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折和椎體腫瘤的治療， 取得了令人滿意的效果， 但是仍然發(fā)生了一些并發(fā)癥。其主要并發(fā)癥有椎弓根及肋骨骨折[1]、感染[2]、肺栓塞[3]、骨水泥熱損傷及骨水泥泄漏引起的神經(jīng)根損傷和脊髓壓迫[4]。我院在PKP術(shù)中并發(fā)1例急性脊髓損傷，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，79歲，因彎腰勞動(dòng)致胸背部疼痛伴活動(dòng)受限20天，于2014年02月12日入住我科。20天前，患者因彎腰勞動(dòng)時(shí)突然感胸背部疼痛，疼痛呈刺痛樣，部位固定不移，腰部活動(dòng)受限，翻身起坐困難，影響睡眠，站立或行走稍久則誘發(fā)胸背部疼痛加重，平臥休息疼痛稍減輕?；颊咴诩抑凶孕锌诜悸宸揖忈屇z囊并局部貼神農(nóng)鎮(zhèn)痛貼治療2周上述癥狀未緩解，遂就診于我院，攝胸、腰椎X線片示：椎體骨質(zhì)密度減低，T5、T7、T10、L5椎體壓縮性改變（圖1-3）。考慮骨質(zhì)疏松并胸腰椎體多發(fā)壓縮性骨折，故收入院。查體：生命體征正常。心肺腹未見異常。脊柱居中，駝背畸形，皮膚無(wú)發(fā)紅，膚溫正常。胸腰椎前屈活動(dòng)受限。T7-T11棘突間兩側(cè)壓痛，輕叩痛，以T7、T10為甚，疼痛無(wú)放射。腰椎各椎體棘突、棘間、棘旁無(wú)壓痛、叩痛及放射痛。雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常，生理反射存在，病理反射未引出，大小便正常。有30年高血壓病史，血壓最高達(dá)170/100mmHg，遵醫(yī)囑口服地厄貝沙坦片和硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制在120～130/70～80mmHg。入院后查血、尿常規(guī)、肝腎及凝血功能正常，血脂、血糖正常。心電圖示：竇性心律，電軸左偏。腹部B超未見異常。胸片示：肺紋理增粗，主動(dòng)脈硬化。胸椎CT見T7、T10椎體后壁及椎弓根結(jié)構(gòu)完整（圖4-5）。診斷為：①骨質(zhì)疏松并胸腰椎體多發(fā)壓縮性骨折;②原發(fā)性高血壓Ⅱ級(jí)（高危）。根據(jù)臨床表現(xiàn)，考慮患者胸背部疼痛及活動(dòng)受限主要由T7、T10椎體壓縮骨折引起，術(shù)前檢查未見手術(shù)禁忌，有經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)適應(yīng)證。做好術(shù)前準(zhǔn)備后于2014年02月17日在局麻下行T7、T10椎體經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)。手術(shù)過(guò)程：患者取俯臥位，C形臂X光機(jī)定位下標(biāo)記T7、T10椎弓根體表投影點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪敷，局麻生效后，分別穿刺T10左、右椎弓根體表投影點(diǎn)，擬建立工作通道。在經(jīng)左側(cè)椎弓根建立T10椎體工作通道過(guò)程中，X光機(jī)動(dòng)態(tài)觀察下擴(kuò)大骨質(zhì)通道時(shí)，患者突然訴穿刺部位及左下肢劇烈疼痛，隨即左下肢完全不能活動(dòng)?？紤]脊髓損傷，立即停止手術(shù)。體查：右下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射功能基本正常;左下肢皮膚感覺(jué)較對(duì)側(cè)減退，運(yùn)動(dòng)及反射功能完全喪失，無(wú)二便失禁。將患者平臥，立即靜滴20%甘露醇250ml+地塞米松10mg，囑患者放松，平臥休息，待甘露醇和地塞米松靜滴完畢約15min后再次檢查雙下肢情況：右下肢肌張力、肌力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射基本正常;左下肢皮膚感覺(jué)仍較對(duì)側(cè)減退，肌張力可，肌力0級(jí)，運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，左下肢跟、膝腱反射未引出。送病人返回病房。急診行MRI檢查示：T10椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，并呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，STIR呈高信號(hào)，相應(yīng)段脊髓輕度增粗，并見斑片狀等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，STIR呈高信號(hào)，椎管未見明顯狹窄（圖6-7）。確診為急性T10脊髓損傷。治療方法：①立即給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊治療，首劑為30mg/kg，于15min之內(nèi)靜脈輸入，間隔45min，然后5.4mg/（kg·h） 靜脈滴入持續(xù)23h;②單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）， 每日100mg， 靜脈滴注， 傷后8h內(nèi)第1次用藥， 連續(xù)用藥12d;③靜滴20%甘露醇250ml脫水，連續(xù)使用5d;④術(shù)后連續(xù)3d應(yīng)用速尿20mg靜脈推注，1次/d;⑤靜滴血栓通擴(kuò)血管;⑥口服甲鈷胺膠囊營(yíng)養(yǎng)神經(jīng);⑦氧療;⑧靜滴泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;⑨靜滴頭孢替安鈉預(yù)防感染;⑩針刺治療;術(shù)后當(dāng)天開始給予左下肢被動(dòng)抬高、關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。待左下肢功能恢復(fù)后鼓勵(lì)患者主動(dòng)功能鍛煉，并與被動(dòng)功能鍛煉相結(jié)合。左下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)時(shí)指導(dǎo)家屬攙扶患者下地負(fù)重，每天行走鍛煉3次。治療期間予監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)心電圖、血?dú)夥治黾案文I功、電解質(zhì)，對(duì)癥處理等。經(jīng)上述方案治療兩周后，患者左下肢肌力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射功能逐漸恢復(fù)至正常。針對(duì)患者胸背部疼痛及活動(dòng)受限，后期給予中藥罨包局部熱敷以溫經(jīng)通絡(luò)，藥棒穴位按摩以舒筋活血，內(nèi)服右歸丸加桃紅四物湯加減以調(diào)補(bǔ)肝腎、活血化瘀，靜滴復(fù)方骨肽注射液改善骨質(zhì)代謝，靜滴氯諾昔康注射液消炎止痛，口服維D鈣咀嚼片和阿侖磷酸鈉片抗骨質(zhì)疏松治療等。出院時(shí)情況：患者訴胸背部疼痛及活動(dòng)受限均有所減輕，可徒步行約300米。查體：胸腰椎前屈活動(dòng)受限減輕。T7-T11棘突間兩側(cè)壓痛減輕，輕叩痛，疼痛無(wú)放射。腰椎各椎體棘突、棘間、棘旁無(wú)壓痛、叩痛及放射痛。雙下肢肌力、肌張力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能均正常，生理反射存在，病理反射未引出，大小便正常。出院后對(duì)患者隨訪。

2 討論

急性脊髓損傷（acute spinal cord injury，ASCI）是一種臨床上常見且嚴(yán)重的創(chuàng)傷。隨著對(duì)脊柱外科疾病認(rèn)識(shí)的日益深入和脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱手術(shù)并發(fā)急性脊髓損傷相對(duì)少見。從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道看，脊柱手術(shù)并發(fā)急性脊髓損傷多為不完全性損傷。本病例屬于經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)中并發(fā)急性脊髓不完全性損傷（acute incomplete spinal cord injury，AISCI），分析其原因考慮為：術(shù)中經(jīng)左側(cè)椎弓根建立T10椎體工作通道過(guò)程中，X光機(jī)動(dòng)態(tài)觀察下擴(kuò)大骨質(zhì)通道時(shí)導(dǎo)致左側(cè)椎弓根骨質(zhì)膨脹并向椎管內(nèi)凸入致使相應(yīng)節(jié)段脊髓和神經(jīng)根受到突然擠壓，故出現(xiàn)左下肢功能障礙。經(jīng)積極治療后患者左下肢功能障礙得到治愈，考慮主要與如下幾點(diǎn)因素相關(guān)：①術(shù)中無(wú)直接損傷脊髓和神經(jīng)根手術(shù)操作的發(fā)生，并發(fā)急性脊髓不完全性損傷區(qū)域局限，故損傷較輕，損傷輕則恢復(fù)快。②損傷后立即得到有效治療。近十多年來(lái)的基礎(chǔ)和臨床研究均證明大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療對(duì)繼發(fā)性脊髓損傷的恢復(fù)是有益的， 甲基強(qiáng)的松龍是目前臨床上唯一用于干預(yù)性治療急性脊髓損傷的藥物[5]。同時(shí)早期配合應(yīng)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂治療脊髓損傷在國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能的恢復(fù)， 特別是對(duì)白質(zhì)中的長(zhǎng)傳導(dǎo)束功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用[6]。另外，早期開始給予脫水消腫、利尿、擴(kuò)血管、氧療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針刺、功能鍛煉及相關(guān)支持治療、對(duì)癥處理等都有助于促進(jìn)脊髓和神經(jīng)功能恢復(fù)。③傷后及時(shí)安慰并鼓勵(lì)患者，正確與患者和家屬溝通，得到患方的理解、信任及配合治療。

本例經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)中并發(fā)急性脊髓損傷屬于意外，患者不幸，醫(yī)者不安，應(yīng)該避免，在此提醒同道注意。

參考文獻(xiàn)

[1]Evans AJ，Jensen ME，Kip KE， et al.Vertebral compression fractures： pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases[J].Radiology，2003，226（2）：366-372.

[2]Walker DH，Mummaneni P，Rodts GE Jr， et al.Infected vertebroplasty： report of two cases and review of the literature[J].Neurosurg Focus， 2004， 17（6）： E6.

[3]Syed MI，Jan S，Patel NA，et al.Fatal fat embolism after vertebroplasty：identification of the high- risk patient[J].Am J Neuroradiol，2006，27（2）： 343-345.

[4]Garfin SR， Reilley MA. Minimally invasive treatment of osteoporotic

vertebral body compression fractures[J].Spine，2002，2（1）：76-80.

[5]賈連順.甲基強(qiáng)的松龍對(duì)急性脊髓損傷治療與預(yù)防性用藥的研究[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15（7）：392-393.

[6]關(guān)驊.單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂在脊髓損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓損傷雜志，1997，7（4）：185-186.

（收稿日期：2014.05.06）