龔冬梅

“危急值”（critical values）是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)[1]。危急值管理是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要措施[2]，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例舉證中的重要部分[3]。目前，檢驗(yàn)參考值范圍在臨床應(yīng)用較為廣泛，參考值是指在特定實(shí)驗(yàn)條件下，某檢驗(yàn)項(xiàng)目正常人群的測(cè)定值[4]。為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，本院質(zhì)量管理委員會(huì)特別制定了“危急值”報(bào)告制度，統(tǒng)一了“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍，對(duì)檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值進(jìn)行了詳細(xì)的修訂。維持性血液透析患者面臨著水電解質(zhì)失衡等困擾，本院針對(duì)血液透析患者的特點(diǎn)，完善了危急值報(bào)告管理制度和流程，以及改進(jìn)了對(duì)患者的健康宣教等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集成都鐵路分局醫(yī)院血透中心2012年1月～2014年10月共121次危急值報(bào)告結(jié)果。通過(guò)查閱本科《臨床科室檢查、檢測(cè)結(jié)果危急值登記本》獲得危急值，登記本中詳細(xì)記錄的項(xiàng)目有：日期、接收時(shí)間、患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查檢測(cè)項(xiàng)目與結(jié)果、醫(yī)技科室報(bào)告人、接收人、醫(yī)生接收時(shí)間、醫(yī)生簽名、備注等。要求接收危急值的人員在接獲結(jié)果時(shí)，要完整復(fù)述1次報(bào)告結(jié)果，確認(rèn)后記錄并立即向主管醫(yī)生匯報(bào)，主管醫(yī)生確認(rèn)簽字后做出處理。

2 結(jié)果

危急值報(bào)告共121例次，其中，血清鉀異常共70例次，血清鈣異常共33例次，血紅蛋白異常11例次，血糖異常2例次，血清鈉異常3例次，白血球異常2例次。各種危急值發(fā)生的比例見(jiàn)表1。危急值發(fā)生例與當(dāng)年透析人次比例見(jiàn)表2。

表1 危急值發(fā)生比例（%）

表2 危急值發(fā)生例與當(dāng)年透析人次比例

3 討論

3.1 危急值原因分析

3.1.1 血鉀異常 據(jù)參考文獻(xiàn)[5]，10%長(zhǎng)期血液透析的患者存在高鉀血癥。也有血透中心報(bào)道血鉀異常達(dá)49.38%[6]。在本科血透中心血鉀異常占危急值報(bào)告例次57.9%。維持性血透患者引起高鉀的原因較多，有：鉀攝入過(guò)多，如不控制飲食[7]，攝入較多含鉀高的食物（香蕉、桔子等）、感染出血、輸入庫(kù)存血等；透析不充分；代謝性酸中毒；藥物使用不當(dāng)，如含鉀高的中藥、過(guò)量使用洋地黃制劑、β受體阻滯劑等。維持性透析患者出現(xiàn)低血鉀的原因主要是攝入不足和排出過(guò)多，如嘔吐、腹瀉的患者容易出現(xiàn)低血鉀。本組低血鉀標(biāo)本為透析后下機(jī)回血前抽血的有21例，其中于透析結(jié)束1小時(shí)再次抽血復(fù)查又為正常值的有12例。

3.1.2 血糖、血鈣異常 本組低鈣血癥占危急值25.6%，與鈣磷代謝異常、活動(dòng)性VitD相對(duì)或絕對(duì)不足、腎小球?yàn)V過(guò)率降低等原因有關(guān)。在低血鈣中有24例是在患者做了甲狀旁腺切除術(shù)后一段時(shí)間進(jìn)行的血標(biāo)本采集。由于腎臟清除胰島素能力下降，腎衰竭患者無(wú)論有無(wú)糖尿病都有可能發(fā)生低血糖，表1中低血糖危急值占0.8%，高血糖危急值占0.8%。說(shuō)明本中心在維持性血透病人血糖控制方面做的較好。

3.1.3 血紅蛋白異常 本組血紅蛋白低占危急值9.1%。血紅蛋白低的原因較多有造血物質(zhì)缺乏如缺鐵、葉酸、維生素B12等，骨髓造血功能異常，慢性失血等等。

3.2 管理措施改進(jìn)

3.2.1 制度管理 本院統(tǒng)一制定了危急值管理制度和危急值的處理流程。接到危急值報(bào)告后，立即通知主管醫(yī)生和主任，接收者作好危急值登記，在《臨床科室檢查、檢測(cè)結(jié)果危急值登記本》登記本中詳細(xì)記錄的項(xiàng)目有：日期、接收時(shí)間、患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查檢測(cè)項(xiàng)目與結(jié)果、醫(yī)技科室報(bào)告人、接收人、醫(yī)生接收時(shí)間、醫(yī)生簽名、備注等。制定了本血液透析室電解質(zhì)紊亂的搶救流程。本中心每月對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行總結(jié)分析，以適合本科患者群體的需要。每月科室質(zhì)量管理會(huì)上對(duì)上月危急報(bào)告進(jìn)行分析，醫(yī)護(hù)技共同評(píng)價(jià)各流程的效果，及時(shí)更新改進(jìn)各流程，分析危急值產(chǎn)生的原因，更改治療護(hù)理方案，減少危急值發(fā)生。

3.2.2 患者管理 血鉀異常占57.9%，血透患者高血鉀占33.1%，主要是攝入過(guò)多，指導(dǎo)患者避免進(jìn)食高鉀食物，尤其是少尿和無(wú)尿的患者。每1位血鉀異常的患者都仔細(xì)進(jìn)行追蹤，詳細(xì)了解患者的進(jìn)食、藥物服用以及有無(wú)消化道出血、腹瀉、嘔吐等，與一起進(jìn)行分析血鉀異常原因，從而讓患者更加清楚減少或避免血鉀異常應(yīng)該注意的事項(xiàng)。對(duì)低血鈣患者也仔細(xì)詢問(wèn)患者服藥情況和加強(qiáng)甲狀旁腺切除術(shù)后血清鈣的密切關(guān)注，以及進(jìn)行個(gè)體化的高鈣透析液進(jìn)行透析和適量的補(bǔ)鈣。對(duì)于維持性透析合并有糖尿病的患者也是透析過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注的患者類型之一，此類患者我們要求患者平時(shí)做好血糖的監(jiān)測(cè)和胰島素使用的自我管理，并在最初幾次透析進(jìn)行床旁電腦血糖監(jiān)測(cè)，以評(píng)估患者在血透期間4小時(shí)的血糖波動(dòng)情況，指導(dǎo)患者在透析前的胰島素注射劑量減少或停1次注射，同時(shí)根據(jù)患者情況建議在透析2小時(shí)后適量進(jìn)食含糖食物，以減少低血糖的發(fā)生[8]。加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低危急值報(bào)告率。

3.2.3 血標(biāo)本采集方法 針對(duì)透析后下機(jī)回血前抽血出現(xiàn)低血鉀有21例，其中于透析結(jié)束1小時(shí)再次抽血復(fù)查又為正常值的有12例的情況，我們也進(jìn)行了護(hù)士采血方法的跟進(jìn)：雙人采血，下機(jī)前5～10分鐘進(jìn)行采血，采血前關(guān)閉超濾、關(guān)閉透析液流量、減慢血泵速至120 mL/min 3～5分鐘，采血時(shí)消毒液待干，在離患者引血端最近的動(dòng)脈管路采血口采血。我們的透析液鉀含量為2.0 mmol/L的濃度。故而，我們建議最好透后血鉀標(biāo)本的采集放到透析結(jié)束后1小時(shí)在病房進(jìn)行。

4 小結(jié)

危急值報(bào)告制度的實(shí)施是保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的重要舉措，也需要加強(qiáng)各科之間的溝通，醫(yī)技護(hù)三方合作，才能保證制度的落實(shí)，使患者的生命安全得到最大的保護(hù)。

[1] Medical Laboratories,-particalar requirements for quality and competence[S].ISO 15189:2003(E).

[2] 張英波.檢驗(yàn)科危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(2):60-61.

[3] 李貴芳.臨床檢驗(yàn)危急值的建立與應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2006,3(8):380.

[4] 崔寒英.臨床檢驗(yàn)危急值的建立及危急值報(bào)告的意義[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，13:3240.

[5] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003,9:422.

[6] 彭軍香.血液透析室危急值報(bào)告的應(yīng)用及管理.中外健康文摘,2013，2:63.

[7] 凡心孔,單祖逖,施大學(xué),等.維持性血液透析患者高血鉀的原因分析及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，20:233.

[8] 羅瑋,楊楓,陳五星,等.24例糖尿病腎病血液透析胰島素調(diào)整的探討，福建醫(yī)學(xué)雜志，2011，2:61-62.