張秀煥 馮書娟 李 瑛

（河北省臨西縣第二人民醫(yī)院，河北 臨西 054901）

·證治探討·

急性盆腔炎中醫(yī)證型分布規(guī)律及與炎性標(biāo)記物相關(guān)性的初步探討

張秀煥 馮書娟 李 瑛

（河北省臨西縣第二人民醫(yī)院，河北 臨西 054901）

目的觀察急性盆腔炎（APID）中醫(yī)證型的分布規(guī)律，探討APID血清炎性標(biāo)記物水平與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性。方法110例APID患者入院后按中醫(yī)辨證分型，比較不同證型之間C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素6等炎性標(biāo)記物水平差異。結(jié)果本研究APID中熱毒熾盛證所占比例（57.27%）高于濕熱瘀結(jié)證（42.73%）；熱毒熾盛證患者炎性標(biāo)記物水平顯著高于濕熱瘀結(jié)證（P＜0.01）。結(jié)論APID中熱毒熾盛證炎性反應(yīng)較濕熱瘀結(jié)證更為強(qiáng)烈，炎性標(biāo)記物可以作為辨證分型和愈后判斷的參考指標(biāo)。

急性盆腔炎 辨證分型 炎性標(biāo)記物

急性盆腔炎（APID）是女性常見生殖系統(tǒng)炎性疾病，起病急驟，如治療不及時(shí)可發(fā)展為敗血癥、感染性休克等，為典型全身炎性反應(yīng)性疾病。辨病論治與辨證施治是西醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)診斷治療的核心，是兩個(gè)密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)思維過程，APID的治療西醫(yī)側(cè)重于辨病，強(qiáng)調(diào)抗菌治療，中醫(yī)側(cè)重于辨證，強(qiáng)調(diào)辨證施治。在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上辨證施治，應(yīng)用先進(jìn)的西醫(yī)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行中醫(yī)微觀辨證是中醫(yī)發(fā)展的趨勢(shì)，中醫(yī)證型與炎性標(biāo)記物等客觀察指標(biāo)的關(guān)系為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。本研究對(duì)APID兩種不同證型患者及健康人群的炎性標(biāo)記物C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平進(jìn)行檢測(cè)，分析不同證型APID與炎性標(biāo)記物的相關(guān)性，對(duì)APID中醫(yī)證型的物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《婦產(chǎn)科學(xué)》中APID的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》中APID的診斷［2］，分為熱毒熾盛（主證為高熱寒戰(zhàn)伴腹痛，下腹拒按，帶下量多，質(zhì)黏稠味臭穢；次證為口苦口干，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)，月經(jīng)淋漓不盡）和濕熱瘀結(jié)（主證為熱勢(shì)起伏，寒熱往來(lái)，下腹疼痛拒按，帶下量多，色黃味穢；次證為舌紅存瘀點(diǎn)，脈弦滑，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多）2型，由中醫(yī)主治醫(yī)師對(duì)APID入院患者進(jìn)行辨證分型，并經(jīng)中醫(yī)副主任醫(yī)師審核后確定。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合中醫(yī)相關(guān)證型；②發(fā)病時(shí)間小于72 h，入院前未行任何治療；③年齡25～45歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在盆腔惡性腫瘤及盆腔結(jié)核等盆腔疾??；②辨證復(fù)雜，難以明確證型者；⑤存在心肌梗死、周圍血管栓塞性疾病、免疫性疾病等可能影響檢驗(yàn)結(jié)果者。

1.2 臨床資料 選取2011年6月至2014年3月河北省臨西縣第二人民醫(yī)院婦科入院治療的APID患者110例，年齡25～41歲，平均（35.30±7.20）歲；發(fā)病至治療時(shí)間11～65 h，平均（18.40±5.80）h。健康人群組30例選自常規(guī)來(lái)院婦科體檢者，體檢各項(xiàng)指標(biāo)正常，無(wú)重要臟器功能障及長(zhǎng)期服藥史，年齡24～43歲，平均年齡（34.60±5.20）歲。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行辨證分型后于入院第2日清晨取肘靜脈血檢測(cè)CRP、TNF-α和IL-6等炎性標(biāo)記物的水平，并與健康人群組比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件分析處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證型分布特點(diǎn) 結(jié)果顯示，APID中熱毒熾盛證63例，占57.27%，高于濕熱瘀結(jié)證47例，占42.73%。

2.2 APID與健康人群炎性標(biāo)記物指標(biāo)比較 見表1。結(jié)果示，APID組炎性標(biāo)記物CRP、TNF-α和IL-6水平明顯高于健康人群組（P＜0.01）。

表1 APID與健康人群組炎性標(biāo)記物水平比較（±s）

表1 APID與健康人群組炎性標(biāo)記物水平比較（±s）

與健康人群組比較，△P＜0.01。

組 別 T N F -α（n g / L） I L -6（n g / L）A P I D組 4 3 . 1 8 ± 1 1 . 3 2△1 1 2 . 1 5 ± 2 4 . 5 3△健康人群組 5 . 6 2 ± 1 . 2 6 1 9 . 3 8 ± 1 0 . 3 2 n C R P（m g / L）1 1 0 8 5 . 3 6 ± 2 0 . 2 4△3 0 1 . 6 5 ± 1 . 2 4

2.2 APID兩證型間炎性標(biāo)記物水平比較 見表2。結(jié)果示，熱毒熾盛證患者炎性標(biāo)記物CRP、TNF-α和IL-6水平明顯高于濕熱瘀結(jié)證（P＜0.01）。

表2 APID兩證型間炎性標(biāo)記物水平比較（±s）

表2 APID兩證型間炎性標(biāo)記物水平比較（±s）

與濕熱瘀結(jié)證組比較，△P＜0.01。

證型 T N F -α（n g / L） I L -6（n g / L）熱毒熾盛證 5 4 . 4 5 ± 5 . 2 6△1 3 2 . 4 2 ± 1 8 . 7 3△濕熱瘀結(jié)證 3 5 . 0 6 ± 3 . 1 8 9 6 . 5 4 ± 1 5 . 3 6 n C R P（m g / L）6 3 1 1 0 . 6 5 ± 5 . 2 4△4 7 7 0 . 6 5 ± 5 . 2 4

3 討 論

APID是女性生殖器官及周圍結(jié)締組織和腹膜的急性細(xì)菌性炎癥，西醫(yī)側(cè)重選用敏感抗生素進(jìn)行抗菌治療，但細(xì)菌及霉菌等微生物得到殺滅及抑制后，部分患者仍存在癥狀遷延不愈、轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎的可能，繼之而來(lái)的腹痛、月經(jīng)不調(diào)及不孕等癥狀給患者身心健康帶來(lái)危害［3］。

借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)和客觀數(shù)據(jù)，將中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)的辨病論治相結(jié)合成為現(xiàn)代中醫(yī)的重要選擇之一，朱良春認(rèn)為，辨證論治與辨病論治的有效結(jié)合，可豐富和發(fā)展辨證論的內(nèi)涵，提高臨床診療效果［4］。在臨床實(shí)踐中需明確病與證的關(guān)系，病為綱，證為目，病統(tǒng)領(lǐng)著證，證從屬于病，應(yīng)先立病，后分證，再診療。APID屬中醫(yī)理論“帶下”、“婦人腹痛”范疇?；颊呋蛞虍a(chǎn)后、手術(shù)損傷后體弱胞虛，或因經(jīng)期氣血不足，房事不節(jié)，邪毒乘虛侵襲客于沖任及胞宮脈絡(luò)，于機(jī)體氣血相搏致正不壓邪，產(chǎn)生發(fā)熱腹痛等APID癥狀。如濕熱邪毒侵襲沖任胞宮，下焦氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，血瘀與濕熱內(nèi)結(jié)，滯于少腹，則腹痛身熱；邪正交鋒互有進(jìn)退，則熱勢(shì)起伏，寒來(lái)熱往；濕熱下注沖任則帶下纏綿難愈，血海不寧血失統(tǒng)領(lǐng)則經(jīng)血量多，舌脈可見濕熱瘀結(jié)之相，是為濕熱瘀結(jié)證；如邪毒熾盛于胞宮氣血互搏滯于沖任，化熱釀毒或腐肉釀膿，致高熱、腹痛難忍，帶脈任脈受損則帶下量多，沖任失調(diào)則經(jīng)血量多，可見舌紅脈滑之象，是為熱毒熾盛證。本研究表明，APID中熱毒熾盛證所占比例較濕熱瘀結(jié)證略高。

中醫(yī)理論認(rèn)為同一疾病在不同階段可以出現(xiàn)不同證候，因而采取不同的治療方法，即所謂“同病異治”，不同的疾病出現(xiàn)相同的證候而采取相同的治療方法，即所謂“異病同治”［5］。APID病因以熱毒為主，濕瘀為輔，治療以清熱解毒品、祛濕化瘀為則。熱毒熾盛證則因熱毒入侵，營(yíng)衛(wèi)不和，任脈帶脈受損致帶下量多，邪傷脈絡(luò)，釀毒釀膿，致帶下味臭穢如膿血，表現(xiàn)為高熱惡寒，下腹疼痛拒按。如毒在陽(yáng)明，則面紅身熱，惡熱汗出，脈洪數(shù)；如毒入營(yíng)血，則高熱神昏，譫語(yǔ)煩燥，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)治療多輔以五味消毒飲等方劑，側(cè)重于利濕排膿、消散疔毒［6］；而濕熱瘀結(jié)證因濕熱侵沖任胞宮，下焦氣機(jī)不暢，邪熱瘀結(jié)，正邪互有進(jìn)退，表現(xiàn)為熱勢(shì)起伏，下腹脹滿疼痛，濕熱下注致帶下量多，色黃質(zhì)稠，熱傷津液致大便燥結(jié)，小便短赤。治療多輔以仙方活命飲等方劑，側(cè)重于清熱利濕，消腫潰堅(jiān)。辨證對(duì)APID的病因、部位、性質(zhì)及病因和機(jī)體抵抗力斗爭(zhēng)的情況作出了概述，針對(duì)APID機(jī)體內(nèi)在的生理病理狀態(tài)及致病因素，提出不同的治療方案。

中醫(yī)辨證是以機(jī)體內(nèi)在的生理病理狀態(tài)為主，以諸多致病因素為輔，建立起來(lái)的完整的病證診治體系，從陰陽(yáng)平衡、五行生克制化的規(guī)律中，運(yùn)用四診八綱方式歸納解析，提出綜合性治療方案，在宏觀、定性、動(dòng)態(tài)等方面具有獨(dú)到之處。但對(duì)疾病的病因、機(jī)制及愈后轉(zhuǎn)歸缺乏可直觀、可量化的客觀指標(biāo)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，辨證的局限性愈發(fā)顯現(xiàn)［7］。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的觀察指標(biāo)多屬主觀指標(biāo)，現(xiàn)代中醫(yī)治療更加強(qiáng)調(diào)辨證觀察指標(biāo)的客觀性、關(guān)聯(lián)性和先進(jìn)性。探討中醫(yī)辨證分型的物質(zhì)基礎(chǔ)、辨型與西醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室、影像指標(biāo)等的關(guān)系，微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體代謝和功能的特點(diǎn)，更完整、準(zhǔn)確、本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，提供可作為輔助診斷的客觀量化指標(biāo)，成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)［8］。APID表現(xiàn)為典型的全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，炎性標(biāo)記物（CRP、TNF-α等）的表達(dá)較健康人群組明顯增高，可作為APID疾病程度及愈后判斷的微觀參考指標(biāo)。CRP在炎癥發(fā)生5～8 h后迅速升高，靈敏性優(yōu)于周圍血白細(xì)胞；TNF-α是炎癥導(dǎo)致組織損傷的主要細(xì)胞因子，其濃度與APID的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；IL-6的持續(xù)升高則提示治療效果不佳［9］。通過檢測(cè)炎性標(biāo)記物的濃度來(lái)探討APID不同中醫(yī)證型的差別，為APID的臨床辨證提供了客觀依據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)APID熱毒熾盛證炎性標(biāo)記物水平明顯高于濕熱瘀結(jié)證，說明兩證型間炎癥的水平不同，反映了機(jī)體從炎性反應(yīng)狀態(tài)到膿毒血癥逐步加重的過程，炎性標(biāo)記物的水平是熱毒與濕瘀存在的一個(gè)客觀指標(biāo)和部分物質(zhì)基礎(chǔ)，可作為APID辨證的宏觀分型指標(biāo)之一，提高了APID辨證的可操作性和準(zhǔn)確性，可作為病情發(fā)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，適宜臨床推廣應(yīng)用。熱毒熾盛證患者的炎性標(biāo)記物水平較高，提示在積極抗菌治療的同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)產(chǎn)生的控制，防止機(jī)體由全身炎性反應(yīng)狀態(tài)轉(zhuǎn)為多臟器功能衰竭狀態(tài)或轉(zhuǎn)入慢性階段。

傳統(tǒng)的中醫(yī)證候尚未形成統(tǒng)一的診斷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，受患者自身表現(xiàn)、醫(yī)者醫(yī)術(shù)水平及學(xué)術(shù)流派觀念不同的影響，辨證結(jié)論和治療方案的個(gè)體差異大，呈現(xiàn)出證候多元化的趨勢(shì)，且中醫(yī)證候是機(jī)體病理生理的綜合反映，呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)性、交叉性、階段性和混和性的特點(diǎn)，難以用具體的指標(biāo)詮釋其特異性、敏感性和相關(guān)性，為中醫(yī)的發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)重影響［10］。創(chuàng)新是中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的必由之路，注意技術(shù)手段與理論的創(chuàng)新才能跟上中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的步伐，現(xiàn)代化檢測(cè)手段記錄的客觀指標(biāo)是現(xiàn)代中醫(yī)有別于既往的主要標(biāo)志之一，客觀指標(biāo)的應(yīng)用有助于中醫(yī)病因病機(jī)制則理論的創(chuàng)新性發(fā)展，所選指標(biāo)應(yīng)能反映中醫(yī)證候的本質(zhì)，體現(xiàn)中醫(yī)的特色，具有可行性、經(jīng)濟(jì)性及無(wú)害性的特點(diǎn)，同時(shí)也有助于在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，對(duì)辨證體系的統(tǒng)一和規(guī)范進(jìn)行有益的探索。實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證型的客觀化是一項(xiàng)極其龐大而漫長(zhǎng)的系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科、多地域的研究人員聯(lián)合協(xié)作，不斷探索，本研究結(jié)合炎性標(biāo)記物對(duì)APID熱毒熾盛和濕熱瘀結(jié)證的客觀微觀辨證作出了初步探討，但研究例數(shù)偏少，可能對(duì)結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響，有待于擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步深入研究。

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R711.33

A

1004-745X（2015）03-0461-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.030

2014-12-20）