宋丹丹，朱秀勤，師蘭香，李玉珍，劉秀華

護(hù)理干預(yù)對原發(fā)性高血壓患者甲襞微循環(huán)的影響

宋丹丹，朱秀勤，師蘭香，李玉珍，劉秀華

目的觀察護(hù)理干預(yù)措施對原發(fā)性高血壓患者甲襞微循環(huán)和血壓的影響。方法采取隨機(jī)方法將58例原發(fā)性高血壓患者，分為治療組(n=18)和治療+護(hù)理干預(yù)組(n=40)。2組患者均個體化給予降壓藥物治療，治療+護(hù)理干預(yù)組同時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。血壓穩(wěn)定后開始實(shí)施護(hù)理干預(yù)前及30 d后，次日采用ZL104型微循環(huán)檢測儀和微循環(huán)圖像分析系統(tǒng)，檢測2組患者(治療組在同一時間點(diǎn)也行檢測)甲襞微循環(huán)。結(jié)果檢測前2組患者血壓水平、體質(zhì)量、吸煙與飲酒人數(shù)和甲襞微血管管襻數(shù)目、管徑和微血管內(nèi)的血流速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。30 d后血壓，治療組有所升高，治療+護(hù)理干預(yù)組有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與檢測前相比:治療組甲襞微血管管襻數(shù)目、管徑和微血管內(nèi)血流速度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療+護(hù)理干預(yù)組甲襞微血管管襻數(shù)目[(5.20±1.01)條/mm與(4.97±0.83)條/mm，P＞0.05]、輸入支管徑[(7.55±0.99)μm與(7.07±1.23)μm，P＞0.05]和輸出支管徑[(10.65±1.55)μm與(9.98±1.90) μm，P＞0.05]增多、增寬，微血管內(nèi)血流速度[(466.43±61.11)μm/s與(427.33±65.04)μm/s]明顯增快(P＜0.05)。結(jié)論在個性化藥物治療基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理干預(yù)，有利于改善原發(fā)性高血壓患者微循環(huán)。

原發(fā)性高血壓；護(hù)理干預(yù)；甲襞微循環(huán)

高血壓是指病因尚不清楚而以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的一種獨(dú)立性疾病，又稱原發(fā)性高血壓，占高血壓患者的90%以上，也是心血管疾病中發(fā)病率最高的疾病。至2012年底我國心血管病患病人數(shù)為2.9億，其中高血壓人數(shù)占2.7億[1]。大量研究表明，嗜鹽、肥胖、吸煙、大量飲酒不健康的行為和生活方式密切相關(guān)的疾病均為高血壓的危險因素[2-4]。高血壓的治療不僅要重視血壓達(dá)標(biāo)，更重要的是控制影響高血壓的危險因素[5]。

微循環(huán)包括血液、淋巴液和組織液三大系統(tǒng)。血液微循環(huán)包括微動脈、毛細(xì)血管和微靜脈，是血液和細(xì)胞間物質(zhì)交換的場所，也是目前臨床微循環(huán)可以檢測的主要部分。甲襞是臨床上動態(tài)觀察血液微循環(huán)的良好部位，可以在一定程度上反映心腦和外周血管病、結(jié)締組織病、燒傷、創(chuàng)傷、電擊傷、糖尿病足微血管的改變并輔助判斷病情進(jìn)展、療效和預(yù)后[5-7]。高血壓患者存在明顯的微循環(huán)功能異常，而這也是導(dǎo)致高血壓靶器官損害和并發(fā)癥的重要因素[8-9]，微循環(huán)狀態(tài)與高血壓病情進(jìn)展、療效和預(yù)后密切相關(guān)。

本研究對高血壓患者實(shí)施以健康教育為基礎(chǔ)，以建立健康的飲食方式、運(yùn)動指導(dǎo)和心理護(hù)理為重點(diǎn)的綜合護(hù)理干預(yù)，幫助患者改變有害健康的行為，以減少高血壓危險因素對于患者療效、預(yù)后的不良影響，增強(qiáng)患者診治的主動參與性和治療的依從性。在高血壓患者血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)上探索實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)對高血壓患者甲襞微循環(huán)的影響，對高血壓及其并發(fā)癥的防治具有一定的臨床指導(dǎo)意義，為護(hù)理干預(yù)在高血壓防治中的作用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象和分組

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):從2014年6—10月在解放軍總醫(yī)院高血壓門診就診的高血壓患者中采取隨機(jī)方法抽取58例，入選患者均參照2010年中國高血壓防治指南[10]，非同日的3次以上或持續(xù)性血壓值超過診斷標(biāo)準(zhǔn)血壓，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者、孕婦及哺乳期婦女；手癬、甲癬或其他皮膚病患者；患者不愿接受隨訪或研究者認(rèn)為不能依從本研究要求的患者。

1.1.2 試驗分組入選的58例高血壓患者均給予個體化的降壓藥物治療，包括針對老年單純收縮壓升高患者用鈣拮抗劑(如馬來酸左旋氨氯地平2.5 mg/d)，針對中青年、心率偏快的高血壓患者用β受體阻滯劑(如酒石酸美托洛爾片10 mg/d)，針對高血壓患者伴有糖尿病、肥胖患者用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(如奧美沙坦20 mg/d)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如馬來酸依那普利10.8 mg/d)，針對收縮壓和舒張壓均升高的建議聯(lián)合用藥如Ca2+拮抗劑+血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。給予高血壓知識宣教，在血壓基本平穩(wěn)后、第1次甲襞微循環(huán)檢查后，分為治療組(18例)和治療+護(hù)理干預(yù)組(40例)，所有入組患者均簽訂患者知情同意書，繼續(xù)服用藥物。治療組18例不進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，30 d后復(fù)查甲襞微循環(huán)，檢查完后進(jìn)行護(hù)理內(nèi)容宣教；治療+護(hù)理干預(yù)組40例進(jìn)行宣教護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，發(fā)放卡片，定期電話隨訪，為期30 d。

治療組和治療+護(hù)理干預(yù)組患者的年齡、性別、病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 2組患者的基本資料

1.2 檢查方法患者檢查時間均相對固定于上午9—10點(diǎn)，檢查室內(nèi)溫度保持在22～24℃、相對濕度保持在70%左右，受檢者于檢查前安靜休息15～30 min后取坐位。①血壓測量:入組患者測量血壓均以右上肢血壓為準(zhǔn)，血壓計應(yīng)與被測量的手臂、心臟保持同一水平位置，綁好氣袖(不要綁太緊或太松，以手指伸進(jìn)為準(zhǔn))，在肘窩內(nèi)側(cè)摸到肱動脈跳動后，將聽診器聽頭放在肱動脈上，擰緊氣袖上的氣閥門?？焖俅驓鉁y壓。在讀數(shù)時，測量者應(yīng)注視血壓計的水銀柱(注意視線與刻度盡量保持同一水平)。②甲襞微循環(huán)檢查:采用ZL104型微循環(huán)檢測儀和微循環(huán)圖像分析系統(tǒng)(徐州眾聯(lián)醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢測。檢查部位選擇左手無名指，將手指放于檢查臺上，在甲襞皮膚上滴少許石蠟油以減少光線散射，提高透光度。采用甲襞微循環(huán)分析軟件分析手指甲襞微血管管襻數(shù)目、管徑、微血管內(nèi)血流速度等數(shù)據(jù)。依據(jù)田牛和李向紅[11]的加權(quán)積分法對各種觀測指標(biāo)進(jìn)行分析。檢測和數(shù)據(jù)分析分別由專人進(jìn)行。

1.3 高血壓知識宣教和護(hù)理干預(yù)由門診醫(yī)生向患者宣講降壓藥物的不良反應(yīng)，并建議患者低鹽、低脂、低糖飲食和適當(dāng)運(yùn)動。在此基礎(chǔ)上，由本研究人員向患者和其家屬制定護(hù)理計劃并發(fā)放卡片，包括生活習(xí)慣的培養(yǎng)、控制體質(zhì)量、運(yùn)動指導(dǎo)、戒煙與限酒、心理適應(yīng)和藥物依從性輔導(dǎo)，時間為30 d。

1.3.1 生活習(xí)慣的干預(yù)合理膳食，高血壓患者膳食宜清淡，重點(diǎn)是限制鈉鹽攝入、低脂、低糖和營養(yǎng)均衡，食物烹調(diào)宜采用燴、蒸、煮、燉等方法。(1)低鹽:參照中國營養(yǎng)學(xué)會推薦標(biāo)準(zhǔn)每日攝入食鹽不超過6 g[12]，盡量避免進(jìn)食高鹽食物和腌制品，如蛤貝類、蝦米、皮蛋、榨菜、腌制品和刺激性食品。(2)低脂:參照中國營養(yǎng)學(xué)會推薦高血壓患者每日烹調(diào)油用量＜25 g，并建議適量選食香菇、大蒜、洋蔥、綠豆、山楂；減少動物油、膽固醇和反式脂肪酸的攝入，如動物內(nèi)臟、蟹黃、魚子、蛋黃、魷魚、西式糕點(diǎn)、巧克力派、咖啡伴侶、速食食品。(3)低糖:對伴有糖尿病的高血壓患者，在血糖控制平穩(wěn)的前提下，可選擇低糖或中等含糖的水果，如草莓、蘋果、梨、香蕉、柚子。(4)營養(yǎng)均衡:三餐熱量分配為2/5、2/5、1/5[13]。①適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)包括牛奶、魚類、雞蛋清、瘦肉、豆制品；②適量增加新鮮蔬菜和水果:多吃草菇、香菇、蘑菇、黑木耳、銀耳、香蕉，增加富含膳食纖維的食物(芹菜、燕麥、薯類等)；③增加膳食鈣攝入:無脂牛奶、富含優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低膽固醇食物(雞蛋清、魚類、去皮禽肉、瘦肉、無脂奶粉、豆制品)。(5)戒煙與限酒:向患者解釋吸煙可以明顯增加心血管病、癌癥的發(fā)病風(fēng)險[14]，要求患者戒煙。長期過量飲酒是高血壓、心血管病發(fā)生的危險因素，飲酒還可對抗降壓藥的作用使血壓不易控制，要求高血壓患者限酒。

1.3.2 控制體質(zhì)量肥胖是血壓升高的重要危險因素，對體質(zhì)量超標(biāo)者因人而異制訂限制體質(zhì)量的計劃。中國成人體質(zhì)指數(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。減肥的方法為低熱量膳食+適量運(yùn)動。為保證身體健康，膳食、營養(yǎng)要均衡，采用低熱量平衡膳食控制能量攝入，在保證必須熱量的基礎(chǔ)上，加上適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動來使體內(nèi)脂肪燃燒分解而減肥。減肥應(yīng)循序漸進(jìn)，不提倡快速減重。

1.3.3 適量運(yùn)動指導(dǎo)患者根據(jù)年齡、生活習(xí)慣、心臟功能、血壓水平和軀體狀態(tài)的具體情況，選擇合適的運(yùn)動方式，運(yùn)動強(qiáng)度因人而異，運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo)為運(yùn)動時最大心率達(dá)到170減去年齡，如散步、慢跑、騎自行車、打太極拳有氧活動，囑其在飯后2 h開始運(yùn)動，并告知患者運(yùn)動時的注意事項。同時注意勞逸結(jié)合，循序漸進(jìn)，運(yùn)動強(qiáng)度、時間和頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度，避免競技性和力量型運(yùn)動。

1.3.4 心理調(diào)適不良情緒是高血壓發(fā)病的基礎(chǔ)之一，向患者講解心理應(yīng)激和不良情緒對血壓和健康的影響，鼓勵患者保持輕松愉悅的心情，并保證充分的休息和睡眠；也可通過解釋、說服、鼓勵消除患者的緊張和壓抑情緒，心理緊張時學(xué)會放松，以利于維持血壓的平穩(wěn)。

1.3.5 藥物依從性高血壓是一種慢性疾病，需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下長期進(jìn)行個體化降壓藥物治療，因此強(qiáng)調(diào)患者服藥依從性、指導(dǎo)患者形成良好的服藥依從性極為重要。本工作明確告知高血壓患者需要正確長期堅持用藥，不規(guī)律、不合理的服藥容易造成血壓的大范圍波動嚴(yán)重?fù)p害患者身體，通過健康教育，增加患者的健康知識，增進(jìn)醫(yī)患之間的信任，提高患者治療的依從性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，方差齊性檢驗采用Levene檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用最小顯著差異t檢驗，等級資料用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓與舒張壓2組檢測前、后收縮壓與舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 2組檢測前、后血壓變化(，mmHg)

表2 2組檢測前、后血壓變化(，mmHg)

組別收縮壓檢測前 檢測后舒張壓檢測前 檢測后治療+護(hù)理干預(yù)組130.70±15.19 128.56±16.87 84.63±9.06 82.78±9.34治療組 129.22±18.93 133.00±18.68 85.00±10.98 85.67±11.34

2.2 一般情況和煙酒嗜好檢測前2組體質(zhì)量、吸煙、喝酒人數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療+護(hù)理干預(yù)組經(jīng)干預(yù)后體質(zhì)量較前有所減輕(2.16%)，吸煙、飲酒人數(shù)明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 2組檢測前、后一般情況

2.3 檢測前、后2組甲襞微循環(huán)

2.3.1 檢測前、后2組甲襞微血管管襻數(shù)目檢測前2組甲襞微血管管襻數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。30 d后檢測，治療+護(hù)理干預(yù)組甲襞微血管管襻數(shù)目較檢測前增加了4.6%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表4)。

表4 2組檢測前、后甲襞微血管管襻數(shù)目(，條/mm)

表4 2組檢測前、后甲襞微血管管襻數(shù)目(，條/mm)

組別 檢測前 檢測后治療+護(hù)理干預(yù)組 4.97±0.83 5.20±1.01治療組 5.00±0.59 4.94±0.73

2.3.2 檢測前、后2組甲襞微血管管徑檢測前2組甲襞微血管管徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。30 d后檢測，治療+護(hù)理干預(yù)組甲襞微血管管徑較檢測前有所改善，輸入支管徑和輸出支管徑增寬為6.8%和6.7%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表5)。

表5 2組檢測前、后甲襞微血管管徑(，μm)

表5 2組檢測前、后甲襞微血管管徑(，μm)

組別輸入支管徑檢測前 檢測后輸出支管徑檢測前 檢測后治療+護(hù)理干預(yù)組 7.07±1.23 7.55±0.99 9.98±1.90 10.65±1.55治療組 7.39±1.41 7.11±1.07 10.83±2.07 10.72±1.96

2.3.3 檢測前、后2組甲襞微血管內(nèi)血流速度檢測前2組甲襞微血管內(nèi)血流速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。30 d后檢測，治療+護(hù)理干預(yù)組甲襞微血管內(nèi)血流速度較檢測前增快了9.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表6)。

表6 2組檢測前、后甲襞微血管內(nèi)血流速度(，μm/s)

表6 2組檢測前、后甲襞微血管內(nèi)血流速度(，μm/s)

注:與檢測前比較，?P＜0.05

組別 檢測前 檢測后治療+護(hù)理干預(yù)組 427.33±65.04 466.43±61.11?治療組 457.33±64.81 439.00±51.36

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，許多高血壓患者在就診時已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害；即使血壓得到控制的高血壓患者，仍然可能出現(xiàn)靶器官的進(jìn)行性損害，這種現(xiàn)象已經(jīng)成為高血壓防治的“瓶頸”。微血管改變對高血壓防治的影響已引起醫(yī)學(xué)界高度重視，被認(rèn)為是常規(guī)降壓藥物控制血壓后，患者靶器官損傷未見好轉(zhuǎn)或惡化的主要原因，成為高血壓靶器官損害治療的新靶點(diǎn)。而高血壓是由遺傳因素、環(huán)境因素及不健康的生活方式等導(dǎo)致血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的一種獨(dú)立疾病，致血管內(nèi)皮功能下降、開放的微動脈和毛細(xì)血管數(shù)目減少，功能性和結(jié)構(gòu)性微血管的數(shù)量均減少；平滑肌細(xì)胞包繞毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管轉(zhuǎn)變成微動脈，出現(xiàn)微血管重塑；高血壓患者血流動力學(xué)大多有異常變化，影響了血液流動。而長期嗜鹽、高脂、肥胖、吸煙、大量飲酒、精神緊張、缺乏鍛煉均影響微血管內(nèi)皮功能異常[15-18]。

本研究結(jié)果顯示，檢測前2組患者一般資料、體質(zhì)量、吸煙與飲酒人數(shù)和甲襞微血管管襻數(shù)目、管徑和微血管內(nèi)的血流速度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。30 d后檢測，治療組體質(zhì)量、吸煙與飲酒人數(shù)和甲襞微血管管襻數(shù)目、管徑和微血管內(nèi)血流速度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療+護(hù)理干預(yù)組在干預(yù)后(包括飲食指導(dǎo)、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動、心理干預(yù)、增強(qiáng)藥物依從性)體質(zhì)量減輕2.16%，吸煙、飲酒人數(shù)明顯減少，患者甲襞微血管管襻數(shù)目、輸入支管徑和輸出支管徑分別增加了4.6%、6.8%和6.7%，甲襞微血管內(nèi)血流速度增快了9.15%，收縮壓和舒張壓分別降低1.6%和2.2%。本研究結(jié)果提示，在個性化藥物治療的基礎(chǔ)上對原發(fā)性高血壓患者給予積極的短期綜合護(hù)理干預(yù)，能夠有效維持血壓穩(wěn)定，改善高血壓患者甲襞微血管管襻數(shù)目、管徑和微血管內(nèi)血流速度。微血管內(nèi)皮功能異常與吸煙有關(guān)[17-18]。戒煙與限酒是高血壓綜合護(hù)理干預(yù)中最關(guān)鍵的一項。

綜上所述，原發(fā)性高血壓患者不僅要有效地控制血壓，在血壓控制穩(wěn)定后，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，更有利于改善原發(fā)性高血壓患者微循環(huán)和降低血壓，從而降低靶器官損害。

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2015諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎揭曉

2015年10月5日，瑞典卡羅琳醫(yī)學(xué)院在斯德哥爾摩宣布，將2015年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予中國女科學(xué)家屠呦呦，以及另外2名科學(xué)家愛爾蘭的William C.Campbell和日本的Satoshi ōmura，表彰他們在寄生蟲疾病治療研究方面取得的成就。

由寄生蟲引發(fā)的疾病困擾了人類幾千年，構(gòu)成重大的全球性健康問題。屠呦呦發(fā)現(xiàn)的青蒿素應(yīng)用在治療中，使瘧疾患者的病死率顯著降低；William C.Campbell和Satoshi ōmura發(fā)現(xiàn)了阿維菌素，從根本上降低了河盲癥和淋巴絲蟲病的發(fā)病率。

這兩個重大發(fā)現(xiàn)為人類抵抗致命疾病方面提供了新的手段，每年拯救數(shù)以億計的患者，在改善人類健康和減少痛苦方面貢獻(xiàn)巨大。

(本刊編輯部)

Effect of nursing intervention on nail-fold microcirculation in patients with essential hypertension

SONG Dandan，ZHU Xiuqin，SHI Lanxiang，LI Yuzhen，LIU Xiuhua
(Department of Pathology and Physiology，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China)

ObjectiveTo observe the effects of nursing intervention on nail-fold microcirculation and blood pressure in patients with essential hypertension.MethodsFifty eight patients with essential hypertension were randomly divided into treatment group(n=18)and treatment+nursing intervention group(n=40).All patients received individualized treatment with antihypertensive drugs and the patients of intervention group also received additional nursing intervention.Blood pressure stable，before and 30 days after nursing intervention，nail-fold microcirculation of all patients were monitored by capillaroscope(ZL104)and microcirculatory image software(the treatment group was also detected at the same time).ResultsBefore nursing intervention，there was no difference betweentwo groups in body weight，the number of smokers and drinkers，the number of loops，diameter and blood flow rate of nail-fold capillary(P＞0.05).After one-month treatment，blood pressure increased in treatment group while decreased in treatment+nursing intervention group，with no significant difference(P＞0.05).Compared with baseline，the number and diameter of capillary loops，and blood flow velocity of nail-fold capillary after treatment in patients of treatment group showed no difference(P＞0.05).While in treatment+intervention group，compared with baseline，the number of capillary loops[(5.20±1.01)strip/mm vs(4.97±0.83)strip/mm，P＞0.05]，diameters of input capillary[(7.55±0.99)μm vs(7.07±1.23)μm，P＞0.05]and output capillary[(10.65± 1.55)μm vs(9.98±1.90)μm，P＞0.05]and blood flow velocity of nail-fold capillary[(466.43± 61.11)μm/s vs(427.33±65.04)μm/s，P＜0.05]increased after treatment.ConclusionNursing intervention combined with individualized drug therapy can improve microcirculation in the patients with essential hypertension.

Essential hypertension；Nursing intervention；Nail-fold microcirculation

R544.1；R473.5

B

2095-3097(2015)05-0285-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.05.009

2015-04-07 本文編輯:徐海琴)

100853北京，解放軍總醫(yī)院病理生理研究室(宋丹丹，朱秀勤，師蘭香，李玉珍，劉秀華)

朱秀勤，E-mail:zhxq301＠sina.com