黃嘉煒，郭小芹，陸家海

中東呼吸綜合征流行現(xiàn)狀與防控新理念

黃嘉煒，郭小芹，陸家海

中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)是由一種新型冠狀病毒引起的呼吸系統(tǒng)疾病，2012年首次報(bào)道，病死率較高，且近年來發(fā)病例數(shù)明顯上升，范圍也逐步擴(kuò)大，引起了廣泛的關(guān)注。2015年5月26日，中國出現(xiàn)了首例輸入性MERS病例，建立相應(yīng)的防控體系刻不容緩。作者對目前MERS的流行現(xiàn)狀進(jìn)行概述，結(jié)合“One Heal”理念，闡述針對MERS等人獸共患病的防控策略，為新發(fā)傳染病的防控提供新的思路。

中東呼吸綜合征；流行現(xiàn)狀；防控；“One Health”理念

中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)，是由一種新型冠狀病毒——中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS coronavirus，MERS-CoV)感染引起的呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為急性呼吸道感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭，病死率高達(dá)36%。2012年6月，沙特阿拉伯的一名60歲男性因不明原因的呼吸疾病死亡；同年9月，科學(xué)家從該男子痰液樣本中首次分離出這種新型冠狀病毒[1-2]。已確診病例主要集中在中東地區(qū)，其他國家報(bào)道的原發(fā)病例都有中東旅行史；2013年5月，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)正式將該病原體命名為MERS-CoV。面對該新發(fā)傳染病，傳統(tǒng)的防控手段遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。但此前，已有外國學(xué)者針對當(dāng)前的公共衛(wèi)生問題提出了一種新的防控體系和理念——One Health。作者將以MERS的防控為例，闡述如何將“One Health”應(yīng)用于傳染病防控的工作中。

1 流行現(xiàn)狀

2012—2013年間MERS病例基本處于散發(fā)狀態(tài)，但是2014年3月以來，全球MERS報(bào)道病例數(shù)明顯上升，伴隨死亡病例的增多，病例報(bào)道地區(qū)范圍也逐步擴(kuò)大。從病例報(bào)道數(shù)的時(shí)間分布上看，周期性并不明顯，近2年一般在一年的第11～23周(3～6月份)達(dá)到高峰(圖1)。2015年5月，一名從中東旅游回國的韓國男子被確診為MERS，隨后1個(gè)月內(nèi)，疫情在韓國迅速蔓延。2015年5月26日，韓國一名MERS可疑病例進(jìn)入中國，表現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，后經(jīng)中國疾病預(yù)防控制中心的檢測確認(rèn)，該患者為中國首例輸入性MERS病例。WHO數(shù)據(jù)顯示，截至2015年7月3日，全球共確診MERS 1 365例，死亡487例；其中，最近爆發(fā)的韓國疫情共報(bào)道183例，死亡33例[3]。

MERS疫情主要集中在沙特阿拉伯等中東和北非地區(qū)，由于人口移動(dòng)等原因，歐美及亞洲國家也有部分輸入性病例。目前，沙特阿拉伯的報(bào)道病例總數(shù)超過1 000例，約占80%，位居全球首位；韓國次之，共183例[4]。見圖2。

圖1 沙特阿拉伯、韓國及其他國家MERS確診病例的時(shí)間分布(截至2015年7月3日，WHO)

圖2 全球MERS確診病例的地區(qū)分布(截至2015年7月3日，WHO)

截至2015年6月19日，全球MERS共1 338例，其中66%為男性，年齡中位數(shù)為50歲。而2015年韓國疫情中的病例，60%為男性，年齡中位數(shù)是55歲，其中14%(24例)為醫(yī)護(hù)人員；除首發(fā)病例外，其他病例的疫情傳播鏈大多與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)[5]。

2 病原學(xué)特點(diǎn)

MERS-CoV形態(tài)結(jié)構(gòu)與其他冠狀病毒相似，為圓形或卵圓形，病毒顆粒直徑60～220 nm，核心為單股正鏈RNA。冠狀病毒科主要有α、β、γ和δ 4種類型，其中β屬冠狀病毒又分為A、B、C和D 4個(gè)譜系[6]。MERS-CoV屬于β冠狀病毒屬C譜系的一個(gè)新種[7-8]。目前已發(fā)現(xiàn)可感染人類的致病冠狀病毒共有6種，分別為人類冠狀病毒(human coronavirus，HCoV)-229E、HCoV-OC43、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征-HCoV、HCoVNL63、HCoV-HKU和MERS-CoV[9-14]。MERS-CoV全基因組的大小約30.1 kb，包含至少10個(gè)開放閱讀框(open reading frame，ORF)，分別編碼一個(gè)大的復(fù)制酶多聚蛋白(ORF1a/ORF1b)、表面刺突糖蛋白、小包膜蛋白、外膜蛋白、核衣殼蛋白及5個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白(ORF3、ORF4a、ORF4b、ORF5、ORF8b)[7]。

針對2015年中國首例輸入性MERS病例，中國疾病預(yù)防控制中心采用鼻咽拭子樣本進(jìn)行核酸提取、基因擴(kuò)增與測序，獲得MERS-CoV_ChinaGD01 (KT006149.2)的結(jié)構(gòu)蛋白與附屬蛋白編碼基因。結(jié)果顯示，中國首例輸入性MERS-CoV與已發(fā)表序列相比總體表現(xiàn)較為保守，僅部分基因序列上有一定的變異[15]。

從2012年發(fā)現(xiàn)MERS至今，GenBank數(shù)據(jù)庫已公布了88株，通過MEGA 6.0軟件，收集這些MERS病毒株與4株β屬冠狀病毒的全基因序列進(jìn)行比對，建立系統(tǒng)樹，發(fā)現(xiàn)它們基因序列的相似度達(dá)到了99.5%以上，說明MERS的進(jìn)化是相對保守的(圖3)。

3 流行病學(xué)

3.1 傳染源MERS-CoV是一種從動(dòng)物傳染到人類的人獸共患病病毒，雖然病毒的起源仍未完全闡明，但根據(jù)對不同病毒基因組的分析發(fā)現(xiàn)，MERSCoV與蝙蝠身上檢測到的冠狀病毒序列相近[8]，且Memish等[16]從蝙蝠的糞便樣本中分離出的病毒RNA片段與沙特阿拉伯首例MERS患者身上提取到的病毒RNA片段比對結(jié)果顯示100%相似。蝙蝠可能是MERS-CoV的動(dòng)物源頭，但人與蝙蝠的接觸機(jī)會(huì)有限，因此阿拉伯半島的常見家畜如駱駝等，則被懷疑是MERS-CoV的中間宿主。在阿曼、西班牙、埃及、沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋的駱駝中均檢測出MERS-CoV抗體[17-20]，且陽性率較高。人類一旦接觸感染MERS-CoV動(dòng)物，也可能成為傳染源，引起病毒的傳播。

3.2 傳播途徑相關(guān)疫情顯示，MERS主要呈現(xiàn)為“動(dòng)物-人”和“有限人-人”2種傳播方式。盡管目前仍缺乏足夠的證據(jù)闡明動(dòng)物-人的傳播方式，但作為MERS-CoV的儲(chǔ)存宿主，駱駝是動(dòng)物-人傳播途徑的重要源頭，人類可能通過密切接觸，如使用駱駝肉、奶的方式感染病毒[21]。人群間主要通過直接接觸分泌物或經(jīng)氣溶膠、飛沫傳播，也可經(jīng)糞-口途徑傳播，通常與患者有密切接觸的人員感染的風(fēng)險(xiǎn)較大[22]。其中，家庭中的聚集和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聚集是最主要的2種傳播途徑，既往醫(yī)療機(jī)構(gòu)中MERS的傳播在法國、約旦和沙特阿拉伯等地均有相關(guān)聚集事件的報(bào)道[23]，往往由于漏診或防護(hù)措施不當(dāng)，導(dǎo)致感染該病毒的患者住院后將該病毒傳給醫(yī)院內(nèi)其他人員。2015年韓國疫情的爆發(fā)其重要原因是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對輸入性病例所采取的措施不當(dāng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不合理、人員擁擠等，從而導(dǎo)致了二代病例的產(chǎn)生[24]。

3.3 易感人群主要是有糖尿病、腎功能不全、慢性肺部疾病等基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下的人群。目前的病例以中老年人為主，男性多于女性[24]。

4 臨床特點(diǎn)與防治原則

MERS患者開始常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、畏寒，喉嚨、肌肉及關(guān)節(jié)痛，隨后呼吸困難，迅速發(fā)展為肺炎，常需要機(jī)械通氣輔助呼吸及其他內(nèi)臟器官保護(hù)治療，嚴(yán)重者發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭等甚至危及生命。此外，部分患者還會(huì)出現(xiàn)胃腸道癥狀，如嘔吐、腹瀉[25]。

目前對于MERS-CoV，仍然沒有特異性藥物及疫苗，因此對于MERS患者主要采取對癥治療和支持治療，保護(hù)內(nèi)臟器官、緩解癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生。作為一般的預(yù)防措施，游客盡量避免與駱駝等動(dòng)物直接接觸，農(nóng)場、市場從業(yè)人員應(yīng)采取相應(yīng)的衛(wèi)生措施，包括穿戴手套等防護(hù)工具、經(jīng)常洗手，避免與患病動(dòng)物接觸。駱駝肉、奶類制品食用應(yīng)徹底加熱煮熟[24]。

5 討論

自20世紀(jì)70年代以來，一些新發(fā)與再發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，其中70%為人獸共患病，如埃博拉出血熱、高致病性禽流感、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征等。MERS也是一種典型的人獸共患病，在動(dòng)物宿主與人類之間傳播。此外，由于全球氣候變化、人口流動(dòng)增加及國際貿(mào)易、旅游業(yè)的發(fā)展，新發(fā)和復(fù)燃的傳染病愈演愈烈。傳染源跨物種傳播和擴(kuò)散、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)規(guī)模化以及人類對自然的改造等因素，使得公共衛(wèi)生、獸醫(yī)衛(wèi)生、食品安全和環(huán)境問題愈加復(fù)雜化，對人類健康、動(dòng)物健康、環(huán)境健康等構(gòu)成嚴(yán)重威脅。人類、動(dòng)物與環(huán)境三者是一塊密不可分的整體，單一學(xué)科或組織已難以應(yīng)對如此復(fù)雜的問題?？鐚W(xué)科合作已然成為一種趨勢，“One Health”理念由此產(chǎn)生，它旨在改善人類、動(dòng)物和環(huán)境健康各方面跨學(xué)科協(xié)作和交流的全球拓展戰(zhàn)略，要求公共衛(wèi)生專業(yè)人員、醫(yī)生和獸醫(yī)之間有更多的交流與合作，強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科、跨部門、跨區(qū)域的合作，重視環(huán)境在疫病傳播過程中的作用，以實(shí)現(xiàn)人類、動(dòng)物和環(huán)境的整體健康。人獸共患病的流行與人類、動(dòng)物和環(huán)境三者之間日益密切的聯(lián)系有關(guān)，較一般的公共衛(wèi)生問題更為復(fù)雜、更為棘手，正是適合于“One Health”理念應(yīng)用的代表性領(lǐng)域。國際上已有不少成功的實(shí)例:在澳大利亞，人們通過對馬群進(jìn)行疫苗注射，并對養(yǎng)馬人員進(jìn)行早期監(jiān)測防控，從而控制住了亨德拉疫情的進(jìn)一步蔓延[26]；在孟加拉國，人們通過防護(hù)設(shè)施切斷蝙蝠食椰棗汁的途徑，從人-動(dòng)物的接觸界面控制了尼帕病毒向人類的傳播[27]。因此，“One Health”理念也可應(yīng)用于MERS的綜合防控工作中。

MERS-CoV來源于駱駝等動(dòng)物，因此有必要定期對相關(guān)的動(dòng)物進(jìn)行檢測，監(jiān)測疫病在動(dòng)物中的流行狀況，實(shí)現(xiàn)疫情預(yù)警的關(guān)口前移。此外，由于MERSCoV的進(jìn)化較為保守、變異較小，可參考亨德拉病毒防控的成功經(jīng)驗(yàn)，盡早研制出MERS-CoV的獸用疫苗，對駱駝等動(dòng)物開展疫苗接種。同樣，也應(yīng)盡早研制出MERS-CoV的人類疫苗，對經(jīng)常接觸動(dòng)物的人員進(jìn)行接種，從而減少病毒傳播到人類的概率。從世界疫情分布來看，除中東地區(qū)出現(xiàn)原發(fā)病例外，其余地區(qū)報(bào)道的病例多為輸入性病例及輸入性病例所致的二代病例，2015年中國報(bào)道的首例MERS病例也正是來自韓國的二代病例。因此，各國的海關(guān)、出入境檢驗(yàn)檢疫部門必須加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)防病例的輸入和輸出。一旦出現(xiàn)可疑病例，應(yīng)該立即采取措施，收入適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范的隔離治療，并對密切接觸者進(jìn)行追蹤、隔離觀察。2015年韓國疫情的爆發(fā)很大程度上與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的疏忽和處置不當(dāng)密不可分，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診人數(shù)眾多、住院病床密度較大，韓國集體“探病”風(fēng)俗盛行，導(dǎo)致診斷不及時(shí)甚至誤診的MERS病患可以隨意流動(dòng)，最終疫情進(jìn)一步擴(kuò)大。相反，我國對首例輸入性病例則采取了較為恰當(dāng)?shù)姆绞?，將患者就地隔離，收治于廣東惠州人民醫(yī)院治療，并動(dòng)用衛(wèi)生、公安、海關(guān)、外交各個(gè)部門成功地追蹤、隔離觀察大部分密切接觸者，對個(gè)別已經(jīng)離境的接觸者及時(shí)通報(bào)，經(jīng)過各部門1個(gè)月的努力奮戰(zhàn)，該輸入性患者于2015年6月26日治愈出院，其余密切接觸者、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員中也無續(xù)發(fā)病例的出現(xiàn)。

為此，針對MERS等人獸共患病所導(dǎo)致的復(fù)雜公共衛(wèi)生問題，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用“One Health”理念，結(jié)合公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)、獸醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的知識(shí)，聯(lián)合衛(wèi)生、醫(yī)療、公安、海關(guān)、檢驗(yàn)檢疫多個(gè)部門，建立起跨地區(qū)、跨國的全球綜合性防控網(wǎng)絡(luò)，防止疫情的擴(kuò)散。

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The epidemic situation and new concept for prevention of Middle East respiratory syndrome

HUANG Jiawei，GUO Xiaoqin，LU Jiahai
(Key Laboratory of Tropical Disease Control，Guangdong Provincial Research Center for Severe Infectious Disease Prevention and Control Technology，School of Public Health，Sun Yat-Sen University，Guangzhou Guangdong 510080，China)

Middle East respiratory syndrome(MERS)is a respiratory disease with high mortality caused by a novel coronavirus.It was reported for the first time in 2012.The number of MERS increased significantly and the epidemic region expanded in recent years.Now it has caused extensive attention.On May 26th，2015，a case of MERS was diagnosed in China.It is the first reported case in China，so it is necessary and urgent to establish a corresponding system for MERS.In this article we summarize the current epidemic situation and provides a strategy for prevention and control of MERS.It is a new concept based on One Health and it may be applied to the control of emerging infectious diseases.

Middle East respiratory syndrome(MERS)；Epidemic situation；Prevention and control；“One Health”concept

R183.3

A

2095-3097(2015)05-0261-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.05.002

2015-07-20 本文編輯:徐海琴)

國家自然科學(xué)基金(81373050)

510080廣東廣州，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，熱帶病防治研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省重大傳染病預(yù)防和控制技術(shù)研究中心(黃嘉煒，郭小芹，陸家海)

陸家海，E-mail:lujiahai＠m(xù)ail.sysu.edu.cn