張小平，趙家寧，余海珍，賈旭穎(西安第四醫(yī)院檢驗科，西安 710004)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，POCS)是青春期及育齡婦女常見的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性，在育齡婦女的發(fā)病率高達5%-10%［1］。亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，SCH)是指促甲狀腺激素(TSH)水平升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)水平正常的甲狀腺疾病，有研究報道POCS患者合并SCH約達20%-35%［2］，且POCS合并SCH的患者激素、糖脂變化尚無明確研究，本研究對確診的POCS患者進行甲狀腺激素、性激素、胰島素和血脂的檢測，根據(jù)TSH水平分為POCS合并SCH組和不合并SCH兩個組，并比較兩組之間的差異，為指導(dǎo)POCS的全面診治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 研究資料

選取2013-03～2014-06就診于西安市第四醫(yī)院生殖中心的POCS患者216例作為POCS組，入組前3個月未進行藥物干預(yù)治療，平均年齡(26．7±4．5)歲。其中合并SCH 61例，未合并SCH 155例。另選取健康查體，年齡匹配的健康女性87例作為對照組，平均年齡(26．3 ±5．5)歲。

1．2 診斷標(biāo)準

POCS的診斷標(biāo)準根據(jù)2003年鹿特丹標(biāo)準［3］，即月經(jīng)稀發(fā)或無排卵;高雄激素臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥;卵巢多囊性改變:一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9 mm卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10 ml;上述條件符合兩條，并排除其他高雄激素的原因:柯興氏綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素腫瘤等。

SCH的診斷標(biāo)準是參照美國內(nèi)分泌協(xié)會亞臨床甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準［4］，即TSH水平升高(TSH＞4 mIU/L)，F(xiàn)T3和FT4水平正常。

1．3 研究方法

1．3．1 體格檢查 由同一個檢查人員對患者進行病史和體征的采集，記錄月經(jīng)史、生育史、用藥史及遺傳病家族史;測量身高、體重、腰圍和臀圍，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m);腰臀比(WHR)=腰圍/臀圍。

1．3．2 性激素、甲狀腺激素的檢測 所有患者均于月經(jīng)第3-5天(閉經(jīng)者日期不限)，禁食10-12 h后，次日凌晨8:00左右采集空腹血，采用羅氏E601電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測的指標(biāo)包括:促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)、睪酮(TES)、雌二醇(E2)、催乳素(PRL)、促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。計算LH和FSH的比值(LH/FSH)。

1．3．3 糖脂代謝指標(biāo)的檢測 空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDL-C)利用日立7600-020全自動生化分析儀進行檢測;空腹胰島素(FINS)采用羅氏E601電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測。計算胰島素β細胞功能指數(shù)(HOMA-β)=20×FINS/(FPG-3．5);胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22．5。

1．3．4 超聲診斷 由專人經(jīng)腹部行盆腔超聲檢查，判斷子宮和雙側(cè)卵巢的大小、形態(tài)，卵泡的大小和數(shù)目。

1．3．5 分組 將受試者分為健康對照組和POCS組。POCS組根據(jù)亞甲減的診斷標(biāo)準劃分為:POCS合并亞甲減組(SCH組)61例，POCS未合并亞甲減組(NSCH組)155例，比較各組患者臨床各檢測指標(biāo)和體格檢查的差異。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料用±s表示;均數(shù)間的差異采用獨立樣本t檢驗;采用相關(guān)分析各項指標(biāo)與TSH的相關(guān)性。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 體格指標(biāo)和激素水平比較

POCS組 BMI、WHR、LH、LH/FSH、PRL、TES 和TSH均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0．01)，而年齡、E2、FSH、FT3、FT4，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P ＞0．05，見表1)。

SCH組與NSCH組體格指標(biāo)和激素水平比較SCH組與 NSCH組相比較，PRL、TSH均升高，而E2、FT3、FT4均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0．05)，而年齡、BMI、WHR、LH、FSH、LH/FSH、TES的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0．05，見表2)。

表1 POCS組和對照組體格指標(biāo)和激素水平比較(±s)Table 1 Comparison of the levels of physical examination indicators and hormone between POCS group and control group(±s)

表1 POCS組和對照組體格指標(biāo)和激素水平比較(±s)Table 1 Comparison of the levels of physical examination indicators and hormone between POCS group and control group(±s)

與對照組比較，*P＜0．01

組別 n 年齡(歲) BMI(kg/m2) WHR LH(mIU/L) FSH(mIU/L)LH/FSH對照組 87 26．3 ±5．5 20．49 ±4．09 0．83 ±0．16 5．66 ±2．71 5．75 ±1．94 1．12 ±0．84 POCS 組 216 26．7 ±4．2 24．97 ±3．17* 0．92 ±0．25* 9．50 ±4．25* 5．43 ±2．43 1．88 ±0．77*組別 n E2(pmol/L) PRL(mIU/L) TES(nmol/L) TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)對照組 87 155．2 ±33．7 257．1 ±36．2 1．08 ±0．31 2．27 ±0．56 5．24 ±0．85 15．76 ±4．11 POCS 組 216 160．3 ±34．2 282．6 ±30．8* 1．40 ±0．35* 3．26 ±0．64*5．09 ±0．88 16．38 ±4．49

表2 POCS合并亞甲減組(SCH組)和POCS未合并亞甲減組(NSCH組)的體格指標(biāo)和激素水平比較(±s)Table 2 Comparison of the levels of physical examination indicators and hormone between NSCH group and SCH group(±s)

表2 POCS合并亞甲減組(SCH組)和POCS未合并亞甲減組(NSCH組)的體格指標(biāo)和激素水平比較(±s)Table 2 Comparison of the levels of physical examination indicators and hormone between NSCH group and SCH group(±s)

與對照組比較，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01

組別 n 年齡(歲) BMI(kg/m2) WHR LH(mIU/L) FSH(mIU/L)LH/FSH NSCH 組 155 27．4 ±4．7 23．78 ±4．95 0．93 ±0．24 10．13 ±3．66 5．34 ±2．06 1．85 ±0．73 SCH 組 61 26．8 ±4．5 24．16 ±3．89 0．90 ±0．18 9．14 ±3．25 5．25 ±2．11 1．90 ±0．88組別 n E2(pmol/L) PRL(mIU/L) TES(nmol/L) TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)NSCH 組 155 175．5 ±42．9 253．7 ±29．1 1．27 ±0．48 3．48 ±0．67 5．27 ±0．83 16．42 ±5．06 SCH 組 61 156．1 ±33．1＊＊ 380．1 ±36．4＊＊ 1．38 ±0．51 6．35 ±1．07＊＊ 4．97 ±0．74* 14．03 ±4．75＊＊

2．2 POCS合并亞甲減組和未合并亞甲減組糖脂代謝指標(biāo)的比較

與POCS未合并亞甲減組比較，POCS合并亞甲減組 FINS、HOMA-β、HOMA-IR、TG 均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＜0．01)，而FPG、TC、HDL-C、LDL-C的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0．05，見表3)。

表3 POCS合并亞甲減組(SCH組)和POCS未合并亞甲減組(NSCH組)的糖脂代謝指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of hormone and glycolipid levels between NSCH group and SCH group(±s)

表3 POCS合并亞甲減組(SCH組)和POCS未合并亞甲減組(NSCH組)的糖脂代謝指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of hormone and glycolipid levels between NSCH group and SCH group(±s)

與對照組比較，*P ＜0．01

組別 FPG(mmol/L)FINS(mU/L) HOMA-β HOMA-IR TG(mmol/L) TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)NSCH 組 5．61 ±1．03 13．81 ±7．82 176．5 ±11．43 3．07 ±0．691．03 ±0．52 4．36 ±0．82 1．40 ±0．43 2．37 ±0．76 SCH 組 5．55 ±0．89 18．14 ±9．16*190．2 ±12．95* 4．13 ±0．85* 1．40 ±0．68*4．55 ±0．74 1．52 ±0．39 2．45 ±0．81

2．3 POCS合并亞甲減組中TSH的高低與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

TSH 與 TG(r=0．371，P=0．000)、FINS(r=0．445，P=0．000)呈正相關(guān)，而 TSH 與其他指標(biāo)，如年齡、BMI、WHR、E2、PRL、LH、FSH 等指標(biāo)均無顯著相關(guān)性(見表4)。

表4 POCS合并亞甲減組中TSH的高低與其他指標(biāo)的相關(guān)性(±s)Table 4 Correlation of TSH with other indicators in PCOS plus SCH patients(±s)

表4 POCS合并亞甲減組中TSH的高低與其他指標(biāo)的相關(guān)性(±s)Table 4 Correlation of TSH with other indicators in PCOS plus SCH patients(±s)

指標(biāo)r t P TG 0．371 9．87 0．000 FINS 0．445 13．25 0．000年齡 0．029 0．33 8．455 FPG 0．117 1．20 2．876 BMI 0．072 0．68 4．327 WHR 0．065 0．74 3．963 TC 0．051 0．61 5．011 E2 0．104 1．13 3．009 PRL 0．066 0．39 7．924 LH 0．097 0．41 7．356 FSH 0．038 0．57 5．992 TES 0．016 0．21 12．489

3 討論

POCS是婦科生殖門診最常見的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，其病理生理機制主要是下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能的紊亂，至今發(fā)病機制未完全闡明，與遺傳、內(nèi)分泌、代謝等相關(guān)。甲狀腺功能與女性生殖功能密切相關(guān)，機體的下丘腦-垂體-卵巢軸與垂體-甲狀腺軸之間的相互調(diào)節(jié)紊亂，TSH是反映甲狀腺功能最靈敏的指標(biāo)，對于甲狀腺功能減退與POCS的關(guān)系已有共識［5］。本研究顯示，POCS組與對照組相比較，LH、LH/FSH、PRL、TES和 TSH 的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明POCS不但出現(xiàn)性激素異常，其TSH也會出現(xiàn)異常。

有關(guān)POCS患者TSH升高的具體原因尚不明確。有研究證實［6］，POCS患者合并亞甲減的發(fā)生率更高，可能是一種免疫性疾病，與自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)［7］，POCS患者垂體對促進促性腺激素釋放激素(GnRH)的敏感性增加，GnRH可促進TSH的釋放。本研究發(fā)現(xiàn)，SCH的比例為28．2%(61/216)，與謝燕妮等的報道的 24．4% 相近［8］;盡管SCH組的FT3和FT4水平仍在正常范圍內(nèi)，但與NSCH組比較明顯降低，且TSH水平明顯升高，提示相對低水平的甲狀腺激素的負反饋作用，也可能是導(dǎo)致TSH升高的原因。因此，POCS患者常規(guī)監(jiān)測并評價甲狀腺功能是非常有必要的。

關(guān)于POCS患者TSH升高對雌二醇和催乳素的影響有分歧。有研究發(fā)現(xiàn)［9，10］，POCS患者合并亞甲減時會引起E2的降低和PRL的顯著增高，推測合并亞甲減的POCS患者，相對較高的TSH水平，可使芳香化酶合成減少或活性下降，導(dǎo)致雌激素合成減少;而甲狀腺激素不足時作用于下丘腦使促甲狀腺素釋放激素(TRH)分泌增加，TRH的增加能抵消多巴胺對催乳素的抑制，導(dǎo)致PRL的合成及釋放增加［11］。本研究顯示，POCS組的E2水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而PRL水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但SCH組的E2、PRL水平與NSCH組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，并且FT3和FT4顯著降低。提示POCS患者TSH的升高和甲狀腺激素的降低會導(dǎo)致E2的明顯降低和PRL的顯著升高。

SCH是指血液中的TSH水平升高，F(xiàn)T3、FT4水平正常的一種內(nèi)分泌系統(tǒng)綜合征，通常無癥狀或僅有輕微癥狀，但其隱蔽性和持續(xù)性可能造成各系統(tǒng)的損害。近年來，SCH患者在成年人群發(fā)病明顯上升，可高達7%-26%［12］，主要結(jié)果可發(fā)展為臨床甲減并可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。有研究證明［13-15］，SCH與胰島素抵抗和冠心病密切相關(guān)，認為SCH可能會引起糖尿病的危險因素增加及血脂代謝異常。本研究顯示，SCH組的FINS、HOMA-β、HOMA-IR明顯高于NSCH組，雖然兩組的TG都在正常范圍內(nèi)，但SCH組的TG仍明顯高于NSCH組，也證明了SCH會引起胰島素抵抗和TG的升高。關(guān)于TSH與血脂和胰島素變化的關(guān)系，通過進一步相關(guān)分析顯示，血脂異常和胰島素抵抗可能是SCH獨立危險因素，亦可能是心血管疾病的潛在因素。

綜上所述，POCS合并SCH患者可能存在更嚴重的胰島素抵抗和血脂異常，存在心血管疾病的風(fēng)險;并且POCS合并SCH患者催乳素顯著上升，而E2、FT3和FT4顯著下降。因此，在診斷和治療POCS患者，特別是伴有高胰島素血癥、高脂血癥時，應(yīng)考慮是否合并SCH，建議對POCS患者定期進行甲狀腺功能和血脂的篩查，并長期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)，及時診治，可能會減低近期或遠期并發(fā)癥的發(fā)病率。

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