李亮+梁亞州+朱飛云+周鑫+胡天勇

[摘要] 冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)已成為目前冠狀動脈粥樣硬化治療的最重要手段之一，支架內(nèi)涂層藥物能抑制平滑肌細(xì)胞的生長，降低血栓發(fā)生率，但也抑制了內(nèi)皮細(xì)胞的爬行，延遲了再內(nèi)皮化的進(jìn)展。如何促進(jìn)再內(nèi)皮化已成為關(guān)注的焦點，內(nèi)皮祖細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)和不斷的研究進(jìn)展，為再內(nèi)皮化打開了一條新道路。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；內(nèi)皮祖細(xì)胞；再內(nèi)皮化

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（a）-0191-04

自Puel和Signant在1986年實行第1例支架置入手術(shù)至今已二十余年，其已發(fā)展成為目前冠狀動脈硬化性心臟病最重要的治療手段之一。隨著2003年藥物涂層支架正式應(yīng)用于臨床，冠狀動脈介入治療被帶入了一個新的具有里程碑意義的時代。然而隨著技術(shù)的廣泛應(yīng)用，一些新的、需要解決的問題也隨之而來。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能很好地實現(xiàn)冠狀動脈血運重建，顯著改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，但同時也會造成血管再狹窄。在裸支架時代，PCI術(shù)后6個月再狹窄的發(fā)生率高達(dá)20%～30%[1]。支架內(nèi)涂層藥物的釋放能抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖，降低術(shù)后再狹窄率，但也同時抑制了內(nèi)皮細(xì)胞的生長，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，延遲支架內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞爬行，這使得晚期支架內(nèi)血栓的形成和再狹窄仍不容忽視[2]。冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄（instent restenosis，ISR）已成為一個亟待解決的難題，ISR發(fā)生是一個多因素造成的血管應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷是ISR的始動因子，而炎性反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生是發(fā)生狹窄的三個主要環(huán)節(jié)，通過修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)血管再內(nèi)皮化，是治療ISR的根本途徑[3]。血管支架置入術(shù)后再內(nèi)皮化的途徑包括宿主內(nèi)皮細(xì)胞的增殖遷移，內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cells，EPCs）動員、遷移、歸巢和分化等。支架臨近的原有宿主內(nèi)皮細(xì)胞增殖，向支架內(nèi)遷移，逐漸覆蓋支架是重要的內(nèi)膜修復(fù)方式之一。

1 EPCs的發(fā)現(xiàn)及其特征

1997年日本學(xué)者Asahara等[4]從人外周血中分離出細(xì)胞，在體外將其誘導(dǎo)分化成內(nèi)皮細(xì)胞，在動物下肢缺血模型中移植這種細(xì)胞，并在局部形成新生血管，因此定義這群細(xì)胞為EPCs。后來的研究在骨髓和臍帶血中也發(fā)現(xiàn)了EPCs。EPCs是成熟血管內(nèi)皮細(xì)胞的前體細(xì)胞，屬于干細(xì)胞群體，骨髓的造血干細(xì)胞在生理或病理因素作用下，分化成EPCs并進(jìn)入外周血循環(huán)，分化成內(nèi)皮細(xì)胞參與缺血組織的血管新生和損傷內(nèi)皮的修復(fù)。ASahara將CD34作為EPCs的標(biāo)記，后來Gehling等[5]發(fā)現(xiàn)CD133+在粒細(xì)胞集落刺激因子影響下能分化成內(nèi)皮細(xì)胞，也有研究發(fā)現(xiàn)外周血CD14+/CD34+單核細(xì)胞也可以誘導(dǎo)分化獲得內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志。目前認(rèn)為EPCs表達(dá)三種特異性標(biāo)志物為CD34、VEGFR-2、CD133。有效促進(jìn)EPCs從骨髓中動員、遷移及分化能夠加速支架內(nèi)再內(nèi)皮化進(jìn)程，多項試驗提示功能完整的內(nèi)皮化過程可抑制新生內(nèi)膜增生、預(yù)防晚期血栓形成。球囊損傷血管試驗顯示，當(dāng)內(nèi)皮受到損害時，周圍正常的成熟內(nèi)皮細(xì)胞向損傷部位遷移，促進(jìn)早期血管的修復(fù)，同時EPCs向外周血中的動員增加，向損傷部位遷移、黏附、分化[6]。循環(huán)血中EPCs在PCI所導(dǎo)致的血管損傷反應(yīng)中具有關(guān)鍵作用，其可能機(jī)制是EC-CFUs細(xì)胞在血管損傷后最早動員，附著至血管損傷部位，釋放血管源性因子，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，使受損血管在短時間內(nèi)愈合[7]。目前EPCs的治療應(yīng)用主要體現(xiàn)在通過藥物刺激加速其動員、增殖、歸巢和分化，細(xì)胞移植和支架內(nèi)捕獲EPCs。

2 藥物干預(yù)

現(xiàn)有研究顯示，VEGF、纖維生長因子、生長激素、粒細(xì)胞細(xì)胞集落刺激因子、他汀類、血管緊張素受體阻滯劑及過氧物酶體增殖體激活物受體激動劑等，均可促進(jìn)EPCs的動員。

Walter等[8]的研究顯示，辛伐他汀可加速小鼠球囊損傷后動脈的再內(nèi)皮化，減少支架內(nèi)內(nèi)膜增生。Fukuda等[9]的研究顯示，氟伐他汀通過促進(jìn)雷帕霉素支架鄰近的成熟內(nèi)皮細(xì)胞的增生改善再內(nèi)皮化。Jie等[10]的實驗研究顯示，阿托伐他汀可促進(jìn)循環(huán)血中內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移和分化，較大劑量的阿托伐他汀可改善小口徑血管移植物的通暢情況。張坡等[11-13]的研究顯示，辛伐他汀能選擇性地抑制大鼠骨髓源平滑肌細(xì)胞（smooth muscle progenitor cell，SPC）的增生、黏附、分化，促進(jìn)EPCs的增殖、遷移、黏附、分化，提示辛伐他汀或許有助于抑制再狹窄，促進(jìn)損傷血管段再內(nèi)皮化，預(yù)防遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成。在PCI術(shù)前給予他汀類藥物，也能有效提高術(shù)后EPCs的數(shù)量[14]。他汀類藥物具有很好的降脂、穩(wěn)定斑塊作用，其作用于EPCs，可能是通過激活PI3k/Akt通路及其下游信號，包括增強(qiáng)eNOS表達(dá)和活性等來影響EPCs的增生、遷移、黏附、分化及凋亡等[15]。

PPARr激動（如替米沙坦）可以增加早期EPCs的數(shù)量并增強(qiáng)其增值能力，還可以抑制腫瘤壞死因子誘導(dǎo)的EPCs凋亡[16]。西洛他唑為一種抗血小板藥物，研究顯示，它也能防止內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，Kawabe-Yako等[17]對球囊擴(kuò)張頸動脈大鼠給予西洛他唑，顯示其能加速動脈損傷處的再內(nèi)皮化程度。研究顯示，血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子有利于刺激內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和增殖，Cho等[18]在兔髂動脈內(nèi)置入DES，連續(xù)給予6 d粒細(xì)胞集落刺激因子（G-GSF），顯示再內(nèi)皮化延遲改善，雌激素能快速激活eNOS，釋放NO，增加骨髓EPCs的動員、增殖，從而促進(jìn)再內(nèi)皮化[19]。

3 EPCs移植

EPCs的直接移植也慢慢進(jìn)入人們的視野，Kawamoto等[20]的研究顯示，移植EPCs能改善裸鼠缺血肢體的血流，但同時發(fā)現(xiàn)，如果骨髓及外周EPCs缺乏，移植后的細(xì)胞作用效果有限，只有少數(shù)能到達(dá)受損器官。正常人循環(huán)血中的EPCs數(shù)量有限，這使得自體移植存在許多局限，雖然目前體外EPCs的分離和培養(yǎng)技術(shù)已日趨成熟，但在部分地方仍存在爭議，缺乏對EPCs確切的定義，這項技術(shù)仍需進(jìn)一步探討[21]。endprint

4 EPCs支架

在EPCs發(fā)現(xiàn)后不久，一種新的冠狀動脈支架誕生，其利用EPCs表面表達(dá)CD34，使支架置入后可以捕捉循環(huán)血中的EPCs，使其附著于支架上，以加速支架內(nèi)的再內(nèi)皮化，這種支架之為EPCs捕獲支架[22]。周振華等[23]進(jìn)行血管EPCs種植支架的研制，將抗CD34單克隆抗體連接在膠原上，并利用抗原抗體免疫結(jié)合特點將EPCs牢固地結(jié)合在支架上，并使其可耐受一定沖擊而不脫落。趙清等[24]利用金屬支架體外制備兔EPCs種植支架，并對其可行性進(jìn)行評估，支架表面涂層纖維連接蛋白黏附劑更有利于EPCs黏附，這也將有利于以后開展相關(guān)兔血管再狹窄實驗研究。總體來說，目前EPCs種植支架制備技術(shù)仍不夠完善，存在諸多問題[22]。

5 中醫(yī)藥與EPCs

目前研究顯示，中藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點及副作用小等獨特優(yōu)勢，其在冠心病支架后再內(nèi)皮化研究中也受到越來越多的關(guān)注，中藥在EPCs中的作用也被越來越多的研究者所青睞。①中藥復(fù)方制劑類：黃建安等[25]的研究顯示，通冠膠囊能增加EPCs的數(shù)量和增殖、遷移、黏附、分化能力。相關(guān)研究顯示，麝香保心丸、補(bǔ)陽還五湯均可促進(jìn)EPCs的增殖、遷移、黏附及體外血管生成能力，同時能促進(jìn)NO分泌[26-27]。李坤等[28]的研究顯示，通脈丸能促進(jìn)EPCs的增殖、黏附、分化及NO的分泌，并且能增加VEGF的表達(dá)。梁小衛(wèi)等[29]的研究顯示，通心絡(luò)能促進(jìn)EPCs的增殖、遷移及黏附能力，其機(jī)制為通過抑制糖基化人血清白蛋白誘導(dǎo)EPCs絲裂原活化蛋白激酶信號通路的激活，下調(diào)EPCs AGEs受體的表達(dá)[30]，并能通過下調(diào)Caspase-3的表達(dá)及活性來抑制軟脂酸誘導(dǎo)EPCs凋亡[31]。③中藥提取物類：相關(guān)研究顯示，葛根素、銀杏葉提取物均能促進(jìn)EPCs增殖并改善其功能[32-33]。韋玉和等[34]對丹參酮ⅡA進(jìn)行研究，通過提高外周血中SDF-1的水平，進(jìn)而上調(diào)CXCR4的表達(dá)，使EPCs從骨髓進(jìn)入外周血改善血管內(nèi)皮功能。顧俊等[35]利用白藜蘆醇作用于體外培養(yǎng)的人外周血EPCs，觀察到其能夠不同程度上調(diào)EPCs的CD34、CD31、VEGFR2、eNOS等內(nèi)皮系基因的表達(dá)，同時促進(jìn)其遷移和黏附。白潔等[36]將丹紅注射液聯(lián)合腦心通膠囊用于急性冠狀動脈綜合征（ACS）介入患者，術(shù)后3個月丹紅聯(lián)合腦心通膠囊組EPCs數(shù)量明顯增加。

6 結(jié)語

EPCs能通過再內(nèi)皮化對損傷血管進(jìn)行修復(fù)，這不僅對PCI術(shù)后再狹窄的預(yù)防和快速再內(nèi)皮化具有重要意義，對其他各學(xué)科也具有深遠(yuǎn)影響。研究顯示，他汀類藥物、PPARr激動劑、中藥制劑等對EPCs的增殖、遷移、黏附和分化都具有促進(jìn)作用，尤其中藥制劑具有多靶點、多環(huán)節(jié)的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法勢必能引來更多的期盼。EPCs在內(nèi)皮化中的作用機(jī)制仍需進(jìn)行更多的研究和探討，隨著研究的不斷深入，EPCs為主體的更多治療方案勢必為以后疾病的預(yù)防和治療帶來更多的思路和思考。

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（收稿日期：2014-09-12 本文編輯：祁海文）endprint