洪 梅

（湖北醫(yī)藥學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 十堰 442000）

早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）5天之內(nèi)所并發(fā)的肺部感染，與遲發(fā)型VAP共同構(gòu)成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。醫(yī)護(hù)人員對(duì)早發(fā)型VAP患者高危因素進(jìn)行分析，并針對(duì)性地加以預(yù)防，能夠減少遲發(fā)型VAP的發(fā)生，甚至改善VAP的預(yù)后。目前，國內(nèi)對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究甚多[1-3]，但對(duì)于早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的了解及認(rèn)識(shí)尚處于初探階段，國外也僅有少數(shù)針對(duì)早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究[4-5]。因此，早發(fā)型VAP引起了醫(yī)務(wù)工作者的廣泛重視?，F(xiàn)就本院ICU病房2010年-2012年收集的79例早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生原因作簡單分析，并且提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次收集79例患者中，平均年齡為（52±16）歲，男性54例，女性25例， 體重為（64±13）kg，有糖尿病史者 7例，占 8.86%。SAPSII評(píng)分為（46±8）分，機(jī)械通氣時(shí)間（7±3）天，住 ICU 時(shí)間（9±4）天。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集2010-2012年十堰市太和醫(yī)院成人ICU早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)間≤5天；（2）膿性痰；（3）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000/mm3或＜4500/mm3。

2 結(jié)果

2.1 早發(fā)型VAP患者病原因素

早發(fā)型VAP病人痰培養(yǎng)陽性結(jié)果者58例（73.4%），其中培養(yǎng)出1種、2種及3種微生物者分別為47例、7例及4例。見表1.。

表1 病人肺部致病微生物分布的情況

2.2 早發(fā)型VAP患者危險(xiǎn)因素

通過對(duì)79例病人的住院用藥及治療護(hù)理及病程回顧分析發(fā)現(xiàn)，5天內(nèi)使用激素、5天內(nèi)使用制酸劑、5天內(nèi)發(fā)生 ARDS、5天內(nèi)發(fā)生休克、5天內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)、病情惡化均與早發(fā)型VAP的發(fā)生密切相(X2=28.31，P＜0.01)。 見表 2。

表2 病人氣管插管5天內(nèi)的病情情況

3 討論

3.1 早發(fā)型VAP患者致病因素分析

從表1可知，早發(fā)型VAP的致病菌中革蘭陽性球菌比例相對(duì)較高，占31%。其中，鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生率最高，占15.19%、洋蔥伯克霍爾德菌發(fā)生率為13.92%、可能與早發(fā)型VAP病人微生物譜相對(duì)接近院外感染特征有關(guān)，因?yàn)樵绨l(fā)型VAP機(jī)械通氣時(shí)間不長，自身的呼吸道粘膜受損較遲發(fā)型VAP低，醫(yī)院內(nèi)感染較少。同時(shí)，他們接受侵入性操作為細(xì)菌進(jìn)入人體提供更多途徑。此時(shí)，患病人群免疫能力低于正常人群，更容易發(fā)生交叉感染，此亦可能加速早發(fā)型VAP的微生物菌群在宿主體內(nèi)繁殖，從而加速病情的發(fā)展與演變。

3.2 早發(fā)型VAP患者危險(xiǎn)因素分析

從表2可看出，早發(fā)型VAP的發(fā)生與5天內(nèi)使用激素、5天內(nèi)使用制酸劑、5天內(nèi)發(fā)生ARDS、5天內(nèi)發(fā)生休克、5天內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)、惡化等密切相關(guān)。其中，5天內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生率最高，占64.56%，可能與鼻飼有關(guān)，目前我院鼻飼一般均采用鼻胃管，而有研究表明，行鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治作用要優(yōu)于鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。

早發(fā)型VAP患者營養(yǎng)主要是經(jīng)口給予，而經(jīng)口給予需要定時(shí)做口腔護(hù)理，這些使得口腔內(nèi)分泌物較多，正常菌群環(huán)境遭到破壞，并且氣道細(xì)菌群較多，重復(fù)感染率高。其次是5天內(nèi)使用制酸劑，患者長期服用廣譜抗生素等，容易造成粒細(xì)胞減少,，減低了胃內(nèi)胃酸濃度，從而營造了一個(gè)有利于患者胃內(nèi)致病菌繁殖的場所。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染

重癥監(jiān)護(hù)病房里護(hù)理人員要嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。手部清潔是預(yù)防早發(fā)型 VAP最簡單的方法。因此護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)無菌意識(shí)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)洗手。其次，強(qiáng)化病房環(huán)境管理，一方面實(shí)行無陪伴管理，控制醫(yī)護(hù)人員及家屬等人員流動(dòng)，若要進(jìn)入ICU必需更換衣服和鞋，防止將菌群帶入，增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，病房每日紫外線進(jìn)行空氣消毒，用含氯消毒液擦拭地面和物品表面；定期開窗通風(fēng)；每兩周做空氣培養(yǎng)，控制細(xì)菌低于200 cFu/m3。再次，定期對(duì)留置導(dǎo)管滅菌，護(hù)理人員對(duì)ICU患者，48h更換與消毒一次濕化器、面罩、吸痰管等導(dǎo)管，及時(shí)去除氣通路中冷凝水，防止冷凝水倒流。

4.2 加強(qiáng)氣道和呼吸機(jī)管道的管理

重癥監(jiān)護(hù)室的病人“視氣管為血管”，因此，加強(qiáng)患者的氣道及呼吸機(jī)管道的管理，是減少早發(fā)型VAP病原菌產(chǎn)生的重要途徑。首先，護(hù)士掌握正確有效的氣管內(nèi)吸痰方法，即吸痰管外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2,插入深度應(yīng)達(dá)到氣管插管開口尖端，每次吸痰不超過15s，負(fù)壓控制在26.7KPa之內(nèi)；其次，加強(qiáng)氣管切開護(hù)理和導(dǎo)管護(hù)理，每班護(hù)士應(yīng)該對(duì)氣管切開患者的切口周圍皮膚進(jìn)行消毒，并且更換切口敷料，同時(shí)每天清洗廣口瓶內(nèi)液體和吸痰器管路，每周2次消毒濕化瓶，每周更換呼吸機(jī)管道及霧化瓶溶液。

4.3 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，強(qiáng)化集束化護(hù)理理念

加強(qiáng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者腸道營養(yǎng)支持，強(qiáng)化其集束化護(hù)理理念，減緩細(xì)菌向血液及肝臟移動(dòng)的速度，最終平衡了腸道菌群，減少細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。護(hù)士必須做到以下幾點(diǎn)：第一，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)早發(fā)型VAP患者，用螺旋型的鼻腸管進(jìn)行少量多餐持續(xù)喂養(yǎng)，為了減少胃內(nèi)容物反流，胃管需插入在幽門下，同時(shí)每 4h～6h檢測胃殘留量 1次。第二、口咽護(hù)理，在ICU病房中，導(dǎo)致早發(fā)型VAP的重要因素是口咽部上皮細(xì)胞黏附的呼吸道病原菌等。Budzilek建議每12h給予全面的口腔清潔 1次，包括牙齒和口腔舌咽部黏膜的護(hù)理，這些護(hù)理措施可有效預(yù)防早發(fā)型VAP的發(fā)生。第三、體位，對(duì)沒有禁忌癥的患者，應(yīng)采用半臥位，它有助于患者的深呼吸及咳嗽，同時(shí)減少胃內(nèi)液體的返流，提高氣道分泌物向氣道的引流。

綜上所述，VAP是ICU病房的較為常見的院內(nèi)感染疾病，而積極治療早發(fā)型VAP能夠降低遲發(fā)型VAP的發(fā)生率，改善VAP的預(yù)后效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)該針對(duì)早發(fā)型VAP患者發(fā)病的主要病因，采取積極的護(hù)理措施，提高VAP的治療效果。

［1］周雁榮,羅亮春,魯敏.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎30例病因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(17):4151-4152.

［2］章津津,劉光紅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病因分析及預(yù)防措施[J].臨床肺科雜志，13(8):1043-1044.

［3］楊鵬.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素及預(yù)防策略[D].北京:首都醫(yī)科大學(xué),，2007.

［4］Gacouin A,Barbarot N,Camus C,etal.Late-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Nontrauma Intensive Care Unit Patients[J].Anesth Analg，2009，109(5):1584-1590.

［5］Giard M,Lepape A,Allaouchiche B,et al.Early-and late-onset ventilatorassociated pneumonia acquired in the intensive care unit:comparison of risk factors[J].JCrit Care，2008，23(1):27-33.

［6］羅建江，王欣，馬紅霞.不同腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用分析[J].臨床肺科雜志，2013，18(7):1233-1234.