李紅芳，李豫峰

（1.洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心生殖醫(yī)學(xué)研究所，洛陽(yáng) 471000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心，武漢 430030）

人類輔助生殖技術(shù)（ART）迅速發(fā)展的近三十多年來(lái)，凍融胚胎移植（FET）技術(shù)已經(jīng)成為ART的重要組成部分。對(duì)于擬行FET 的月經(jīng)規(guī)律患者，大部分研究認(rèn)為以自然周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，經(jīng)濟(jì)、方便、安全有效，建議選擇自然周期，但在實(shí)際臨床操作中，由于內(nèi)膜過(guò)薄、無(wú)卵泡生長(zhǎng)、時(shí)間安排不便等原因，月經(jīng)規(guī)律患者行FET 時(shí)內(nèi)膜的準(zhǔn)備方法多樣化。

本研究對(duì)月經(jīng)規(guī)律患者以人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜行FET 的臨床結(jié)局進(jìn)行分析，探討人工周期中較理想的雌激素應(yīng)用天數(shù)。

材料和方法

一、臨床資料

對(duì)武漢同濟(jì)醫(yī)院生殖中心2011 年12 月至2012年8月以人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，B 超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm 行復(fù)蘇移植2個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚的月經(jīng)規(guī)律患者共153個(gè)周期的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。患者月經(jīng)規(guī)律，周期為24～35d，年齡21～40歲，不孕年限0.5～16年。胚胎來(lái)源于新鮮周期移植后剩余胚胎或因并發(fā)癥未行移植的胚胎。冷凍方式采用玻璃化冷凍技術(shù)。

二、子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備

月經(jīng)規(guī)律無(wú)排卵者、排卵障礙及自然周期B 超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度＜8 mm 者，按遞增法口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳，德國(guó)），于月經(jīng)第1～4天2mg／d，第5～8天4mg／d，第9～12天6mg／d，第13天進(jìn)行超聲檢查。若內(nèi)膜厚度＜8 mm，直接增量為8mg／d口服。觀察3～4d內(nèi)膜不長(zhǎng)者陰道給藥雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，Abbott，荷蘭）1～3 mg／d。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，按40、60、60、80mg／d的順序予以黃體酮肌肉注射，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。以黃體酮轉(zhuǎn)化日作為排卵日（D0），用黃體酮第6天解凍囊胚移植。

用黃體酮前雌激素應(yīng)用天數(shù)按2分隔點(diǎn)分為≤15d組和＞15d組。月經(jīng)規(guī)律婦女理想內(nèi)膜增生期為月經(jīng)周期天數(shù)減14d，實(shí)際內(nèi)膜增生期超出理想內(nèi)膜增生期的天數(shù)按3分隔點(diǎn)分為＜0、0～3和＞3d組。

三、凍融胚胎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以復(fù)蘇后移植日囊胚評(píng)分，采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行。

根據(jù)囊腔擴(kuò)張程度分為6期：囊腔不足胚胎的50%為1期；囊腔超過(guò)胚胎的50%為2 期；囊腔占滿整個(gè)胚胎為3期；囊胚擴(kuò)張、透明帶變薄為4期；囊胚開(kāi)始孵化為5期；囊胚完全孵出為6期。

對(duì)3～6期囊胚進(jìn)一步評(píng)價(jià)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)（ICM）細(xì)胞及滋養(yǎng)層（TE）細(xì)胞質(zhì)量。ICM 評(píng)分：A，ICM 清晰，細(xì)胞多，緊密；B，ICM 細(xì)胞較少，松散；C，ICM很小、有碎片或色澤黑；D，未見(jiàn)ICM。TE 評(píng)分：A，細(xì)胞多，連接緊密；B，細(xì)胞數(shù)較少，連接較松；C，僅少量細(xì)胞。

3期以上，ICM 在C 級(jí)以上為有價(jià)值囊胚。ICM／TE評(píng)分為3BB及以上為優(yōu)質(zhì)囊胚。

四、妊娠判斷及檢測(cè)

胚胎移植后14d留晨尿測(cè)β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）或測(cè)血β-HCG，陽(yáng)性則為生化妊娠。移植后28d行B超檢查，有原始心管搏動(dòng)及孕囊者為臨床妊娠。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)輸入采用EXCELL2003，用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05判定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體治療結(jié)局

在153 個(gè)凍融胚胎復(fù)蘇移植周期中，共移植306個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎，優(yōu)胚率100%。共有173個(gè)胚胎著床，著床率56.54%；116個(gè)周期妊娠，每周期妊娠率75.81%；26個(gè)周期流產(chǎn)，每周期流產(chǎn)率16.99%；無(wú)宮外孕；繼續(xù)妊娠率58.82%（繼續(xù)妊娠率＝臨床妊娠率-流產(chǎn)率-宮外孕率）。

二、黃體酮使用前雌激素應(yīng)用天數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

1.雌激素應(yīng)用天數(shù)≤15d組和＞15d組一般情況比較：患者年齡、不孕年限、內(nèi)膜厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。雌激素天數(shù)在＞15d組比≤15d組平均長(zhǎng)5～6d，雌激素總量多（P＜0.05）（表1）。

2.雌激素應(yīng)用天數(shù)≤15d組和＞15d組臨床結(jié)局比較：數(shù)值上看，＞15d組流產(chǎn)率高于≤15d組，而繼續(xù)妊娠率低于≤15d組，但兩組間胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

二、超出理想內(nèi)膜增生期的天數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

1.一般情況比較：三組間比較，患者年齡、不孕年限、內(nèi)膜厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。＞3d組平均用雌激素時(shí)間較長(zhǎng)，比另外兩組長(zhǎng)4～5d，用雌激素總量多（P＜0.05）（表3）。

2.三組間妊娠結(jié)局比較：數(shù)值上看，0～3d組胚胎著床率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率高于其他兩組，而流產(chǎn)率低于其他兩組，但三組間比較妊娠結(jié)局并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表1 黃體酮使用前雌激素應(yīng)用天數(shù)≤15d組和＞15d組一般情況比較（±s）

表1 黃體酮使用前雌激素應(yīng)用天數(shù)≤15d組和＞15d組一般情況比較（±s）

注：與＞15d組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 年齡（歲）不孕年限（年）內(nèi)膜厚度（mm）雌激素天數(shù)（d）補(bǔ)佳樂(lè)總量（mg）芬嗎通總量（mg）≤15d組 97 28.8±4.7 3.0±2.6 9.5±1.4 12.9±1.4＊ 64.2±15.6＊ 4.3±2.1＊＞15d組 56 29.4±3.3 3.4±2.4 9.0±1.3 18.1±2.0 102.6±2 8.7 7.3±3.4

表2 黃體酮使用前雌激素應(yīng)用天數(shù)≤15d組和＞15d組臨床結(jié)局比較（%）

表3 超出理想內(nèi)膜增生期天數(shù)各組間一般情況比較（±s）

表3 超出理想內(nèi)膜增生期天數(shù)各組間一般情況比較（±s）

注：與其他兩組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 年齡（歲）不孕年限（年）內(nèi)膜厚度（mm）雌激素天數(shù)（d）補(bǔ)佳樂(lè)總量（mg）芬嗎通總量（mg）.5 4.5±1.0 0～3d組 76 29.3±4.2 2.9±2.3 9.1±1.1 14.5±2.4 72.9±18.5 5.6±3.3＞3d組 33 30.0±3.4 3.5±2.8 9.2±1.6 18.2±2.8＊110.2±33.7＊ 7.9±3.3＜0d組 44 27.9±4.7 3.2±2.6 9.6±1.6 13.0±1.6 63.6±17＊

表4 超出理想內(nèi)膜增生期天數(shù)對(duì)臨床結(jié)局的影響（%）

討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人類生育觀的轉(zhuǎn)變，尋求ART 幫助的夫婦不斷增多，越來(lái)越多的不孕癥患者接受IVF-ET 治療。通過(guò)控制性超排卵（COH）產(chǎn)生許多優(yōu)勢(shì)卵泡，進(jìn)而得到一批配子及胚胎，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療后可能有剩余胚胎，并且新鮮周期可能為了避免卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）、內(nèi)膜異常、急性炎癥、內(nèi)科疾病等原因取消胚胎移植，剩余胚胎可以冷凍保存留待以后再解凍移植。FET 作為IVF 的有效補(bǔ)充被各個(gè)生殖中心廣泛應(yīng)用。為了達(dá)到FET 的最佳結(jié)局，研究最佳的凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方法成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

月經(jīng)規(guī)律行FET 治療的患者，如果自然周期無(wú)排卵或內(nèi)膜過(guò)薄、生長(zhǎng)發(fā)育不良，臨床上常采用激素補(bǔ)充周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜。多項(xiàng)研究表明，人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜在FET 治療周期中能取得和自然周期一致的妊娠結(jié)局［1-4］。我們的研究結(jié)果顯示人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜復(fù)蘇囊胚移植能取得良好的妊娠結(jié)局，與上述觀點(diǎn)相同。人工周期中，在外源性雌激素作用下，子宮內(nèi)膜中腺體、血管、上皮和間質(zhì)增生，并誘導(dǎo)特異蛋白生長(zhǎng)，從而達(dá)到改善內(nèi)膜發(fā)育的作用［5-7］。

補(bǔ)佳樂(lè)的應(yīng)用較方便和經(jīng)濟(jì)，便于臨床醫(yī)生很好地掌握胚胎移植時(shí)機(jī)，是較好的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案［8-11］。對(duì)于內(nèi)膜偏薄者、使用補(bǔ)佳樂(lè)不能獲得滿意內(nèi)膜厚度的患者，加用芬嗎通可取得與自然周期相 同 的 結(jié) 果［8，12］。我 們 的 研 究 結(jié) 果 表 明，F(xiàn)ET 治 療行人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜的月經(jīng)規(guī)律患者，若補(bǔ)佳樂(lè)加量后內(nèi)膜生長(zhǎng)仍不理想，加用芬嗎通陰道放藥能取得較好的臨床妊娠結(jié)局，與上述結(jié)果相同。芬嗎通為微粒化雌二醇，通過(guò)陰道上皮黏膜細(xì)胞吸收，沒(méi)有口服用藥的肝臟首過(guò)效應(yīng)，效價(jià)高，由于價(jià)格比補(bǔ)佳樂(lè)貴，臨床上主要用于用補(bǔ)佳樂(lè)后內(nèi)膜發(fā)育仍然不好的患者，應(yīng)用尚不普遍，相關(guān)的研究并不多，需要加大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步肯定其在內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中應(yīng)用的優(yōu)越性。

目前人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜方法中，到底雌激素應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間最適宜，是臨床醫(yī)生討論的焦點(diǎn)。雖然沒(méi)有得出確切的結(jié)論，但一般認(rèn)為雌激素使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)膜厚度達(dá)到臨床所需要的程度就可以行黃體酮轉(zhuǎn)化確定胚胎移植時(shí)間。陳希曦等［13］的研究認(rèn)為，口服雌激素劑量大，作用時(shí)間長(zhǎng)對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)顯著影響。我們的研究顯示，增加雌激素的應(yīng)用天數(shù)流產(chǎn)率有上升趨勢(shì)，繼續(xù)妊娠率可能下降，但結(jié)果并沒(méi)有顯著性差異，因此并不能得出結(jié)論認(rèn)為雌激素應(yīng)用天數(shù)影響了妊娠結(jié)局。本研究沒(méi)有納入因?yàn)閮?nèi)膜生長(zhǎng)不良取消移植的周期，如果加上這些周期一起統(tǒng)計(jì)，可能結(jié)果的差異性會(huì)比較明顯。雌激素天數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚需大樣本量的研究。

人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜FET 治療周期中，實(shí)際內(nèi)膜增生期到底應(yīng)該多少天至今尚無(wú)明確研究。子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)需要一定的時(shí)間，正常子宮內(nèi)膜僅在一個(gè)極短暫的關(guān)鍵時(shí)間（即“種植窗”）內(nèi)才允許胚胎著床，而且與胚胎發(fā)育同步。時(shí)間不足可能導(dǎo)致內(nèi)膜不成熟、容受性不佳，子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步。雌激素作用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，大量雌激素的應(yīng)用可能又會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物的表達(dá)受到抑制，導(dǎo)致妊娠結(jié)局不理想。我們的研究認(rèn)為，月經(jīng)規(guī)律患者FET 內(nèi)膜準(zhǔn)備人工周期中，超出理想內(nèi)膜增生期0～3d能取得較好的妊娠結(jié)局。

總之，人工周期是一種良好的內(nèi)膜準(zhǔn)備方式，當(dāng)內(nèi)膜長(zhǎng)到適合移植的厚度時(shí)可及時(shí)轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜行FET，內(nèi)膜薄者可適當(dāng)延長(zhǎng)雌激素應(yīng)用時(shí)間，但雌激素應(yīng)用天數(shù)不宜使用過(guò)長(zhǎng)，具體的最佳天數(shù)有待增加樣本量進(jìn)一步研究，并需對(duì)婦女和子代的安全性進(jìn)一步研究。

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