李宏軍

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730）

完美的性生活有賴于健康體魄、良好情緒、與性伴侶的親密關(guān)系和高水平的生活質(zhì)量，而對(duì)這些環(huán)節(jié)產(chǎn)生不良影響的各種因素均可對(duì)女性的性功能造成不良影響。女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）是指女性個(gè)體不能參與她所期望的性行為、在性行為過程中不能或難以得到滿足，并造成人際關(guān)系緊張，是一種與年齡相關(guān)、漸進(jìn)性發(fā)展的常見和多發(fā)疾?。?］。明確FSD 的病因是合理診治的前提與基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)患者在充分檢查明確病因之后，分清主次，采取有針對(duì)性的綜合治療措施。

盡管女性性器官的生理反應(yīng)機(jī)制類似于男性，陰蒂勃起過程也與男性陰莖勃起相似，但FSD 的病因與發(fā)病機(jī)制卻更為復(fù)雜，并常常具有多病因、多因素的特點(diǎn)。FSD 的病因包括心理性和器質(zhì)性兩方面，常常同時(shí)存在多種因素或異常，甚至可以同時(shí)在起作用，例如性欲低下就可能同時(shí)涉及到多種生理、病理、心理和社會(huì)因素，包括精神狀態(tài)不能放松、婚姻關(guān)系較差、缺少親密感情等。任何干擾或打斷女性性反應(yīng)過程的因素均可引起FSD，主要包括心理與社會(huì)因素、神經(jīng)因素、內(nèi)分泌因素、血管因素、疾病和藥物等。

一、心理與社會(huì)因素

女性的性觀念、性行為等都受到心理和社會(huì)的雙重影響，是從兒童期開始形成的性觀念的體現(xiàn)。因此，對(duì)于FSD 來說，無論是否存在器質(zhì)性因素，心理、社會(huì)因素都始終在起著重要作用，性觀念、情感及心理失調(diào)是FSD 的主要原因，這一點(diǎn)已經(jīng)被廣泛認(rèn)同。有關(guān)自尊問題、身體形象與生殖器官發(fā)育異常問題以及與配偶關(guān)系問題，均可以影響女性的性反應(yīng)。Oliveira等［2］評(píng)估了早期的應(yīng)對(duì)模式對(duì)性功能的不良影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FSD 患者存在明顯的早期的不恰當(dāng)應(yīng)對(duì)模式，包括自主性與表現(xiàn)能力受到損害、過于依賴、功能低下、容易受傷害和經(jīng)常感覺存在危險(xiǎn)。此外，對(duì)于不良的性事件反應(yīng)方面，F(xiàn)SD患者在功能障礙、自我貶低以及孤獨(dú)寂寞方面的問題均較多。

親昵行為是女性性反應(yīng)的強(qiáng)大驅(qū)動(dòng)力。女性初期的性感覺可以加強(qiáng)情感的親昵，可強(qiáng)烈地驅(qū)動(dòng)性欲，并因增進(jìn)了親密感而樂于提高性喚起。因此，缺乏親昵行為可能是FSD 的原因之一。個(gè)別女性頻繁接觸大量的音像制品等的性刺激，容易縱欲過度，并誘發(fā)與社會(huì)精神因素有關(guān)的性欲亢進(jìn)。

二、器質(zhì)性因素

（一）神經(jīng)因素

導(dǎo)致男性勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）的神經(jīng)性因素，也同樣會(huì)導(dǎo)致FSD，包括中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的病變和損傷、糖尿病引發(fā)的神經(jīng)病變等，而性喚起障礙多與大腦皮質(zhì)海馬區(qū)性功能高級(jí)中樞功能異常有關(guān)。

脊髓損傷的女性較正常女性難以達(dá)到性高潮，但有關(guān)脊髓損傷影響女性性功能的具體機(jī)制還不完全清楚，一般認(rèn)為，高位脊髓（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）完全性損傷的女性，往往喪失生理性的陰道潤滑現(xiàn)象，造成陰道干澀；而脊髓的不完全（或部分性）損傷的女性，則可保留這種性反應(yīng)［3］。

（二）性激素水平異常

任何引起女性雌激素和雄激素水平降低的因素都可能引起FSD。

體內(nèi)雌激素（主要是雌二醇）主要是通過對(duì)內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)其增加生殖器血流和松弛平滑肌的作用［4］。雌激素水平不足使得許多女性出現(xiàn)性功能改變，并容易造成陰道萎縮、陰道pH 值升高、易并發(fā)生殖道感染，最終可導(dǎo)致陰道潤滑度降低及性交疼痛。常見的性功能異常癥狀包括：性欲降低、陰道干澀、性交痛及性喚起障礙。通常認(rèn)為，雌二醇水平降低至50pg／ml（183.5pmol／L）以下時(shí)，容易發(fā)生FSD。

盡管女性激素低下也與FSD 關(guān)系密切，但Burd等［5］卻認(rèn)為，雌激素缺乏似乎僅與“機(jī)械性”的性交困難相關(guān)，例如降低陰道的潤滑和生殖系統(tǒng)血流，卻不會(huì)影響性欲，而雄激素（主要是睪酮）則是女性維持性欲的主要激素，血清睪酮水平降低可引起女性的性欲減退和性反應(yīng)能力低下。普林斯頓的共識(shí)認(rèn)為，雄激素水平低下和女性性欲低下都是女性雄 激 素 不 足 綜 合 征（female androgen insufficiency syndrome）的表現(xiàn)，但是在維持女性性欲所需的最低雄激素水平值以及診斷該綜合征的雄激素水平臨界值范圍還沒有一致性意見［6］。Turna等［7］提出，睪酮水平低下，總睪酮＜20pg／ml（0.0694nmol／L）與性欲低下、性喚起障礙、性高潮障礙有關(guān)，患者可出現(xiàn)陰毛減少、皮膚變薄、全身自我感覺下降。已經(jīng)明確的可以導(dǎo)致更年期前女性雄激素水平降低的疾病或異常，包括：垂體功能低下、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退、糖皮質(zhì)激素治療、卵巢功能衰竭、卵巢切除、口服雌激素替代治療、口服避孕藥或特發(fā)性因素等。Basson［8］報(bào)告，在尋求治療FSD 的女性中有25%存在雄激素缺乏。Guay［9］發(fā)現(xiàn)，在更年期后性欲低下的女性中，75%患者的雄激素水平低于正常范圍。其他一些小樣本的研究結(jié)果也提示雄激素水平與性欲狀況密切相關(guān)。但是Nyunt等［10］研究了29例性欲低下的更年期前（18～45歲）女性雄激素水平，并以12例健康者為對(duì)照，結(jié)果認(rèn)為單純具有性欲喪失的女性似乎與雄激素水平無關(guān)。

泌乳素似乎參與了性行為的生理性中樞控制，主要調(diào)控多巴胺能和血清素能系統(tǒng)，并在高潮后增加外周的泌乳素水平，參與緊急調(diào)節(jié)高潮后的后續(xù)性喚起［11］。高泌乳素血癥可以引起兩性的性功能障礙，而有效治療高泌乳素血癥通?？梢曰謴?fù)性功能；近年來發(fā)現(xiàn)，低泌乳素血癥可能是動(dòng)脈性ED 的危險(xiǎn)因素，而其在FSD 中的作用還不清楚［11］。生長(zhǎng)激素對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸具有重要的調(diào)節(jié)作用，但在性功能中的生理作用還不清楚，也可能參與了對(duì)女性性反應(yīng)低下的調(diào)節(jié)［11］。

（三）疾病

器質(zhì)性疾病或混合病因也是FSD 的重要原因。例如，一些慢性疾病或全身性疾病可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和血液動(dòng)力學(xué)變化而誘發(fā)FSD。土耳其Cayan等［12］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性疾病使FSD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，可能與疾病影響身體健康和活動(dòng)能力、增加不適，并造成性活動(dòng)過程困難有關(guān)。

1.內(nèi)分泌及代謝疾病：臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的女性患者FSD 的發(fā)生率顯著增高，并與抑郁癥狀增加、性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）增加、游離睪酮（free testosterone，fT）水平下降有關(guān)，主要表現(xiàn)為性欲、喚起、潤滑、高潮、滿意度和性交痛［13］。Pasquali等［14］研究發(fā)現(xiàn)，女性甲狀腺疾病患者的FSD 發(fā)生率達(dá)到46.1%，明顯高于健康對(duì)照組的20.7%，而且病情較嚴(yán)重，前者的女性 性 功 能 指 數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）評(píng)分為（20.1±7.1），后者為（25.6±4.7）。在其研究的4種甲狀腺疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、甲狀腺功能減退、橋本氏甲狀腺炎和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）中，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的FSD 發(fā)生率最高，達(dá)到68.4%［14］。甲狀腺功能減退者主要表現(xiàn)為性欲減退，橋本氏甲狀腺炎患者的性欲、喚起和潤滑作用顯著下降，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的性欲、喚起、潤滑、高潮和滿意度顯著下降，性欲亢進(jìn)常見于甲狀腺功能亢進(jìn)患者，發(fā)生率約10%～20%。

Alizadeh等［15］證明，在伊朗庫德女性中，糖尿病對(duì)女性性功能具有顯著的不良影響，低下的教育程度、糖尿病病程長(zhǎng)且控制不力均與FSFI評(píng)分較低有關(guān)。糖尿病損傷血管和神經(jīng)，對(duì)女性性功能的影響主要是性高潮缺乏。Mezones-Holguin 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病和健康人群中的FSD 發(fā)生率分別為75%和31%。

2.心血管疾病：全身性的心血管健康是女性維持良好的性功能狀態(tài)的基礎(chǔ)，而血管性疾病及其治療均對(duì)性健康具有一定的不良影響。

Hultgren等［17］研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的主-髂動(dòng)脈閉塞?。╝ortoiliac occlusive disease，AIOD）與女性身體健康和性健康的嚴(yán)重?fù)p害密切相關(guān)，其中未經(jīng)治療者和接受治療者的不良影響率分別為40%和69%，外陰敏感度受損分別為11%和44%，肛門括約肌功能缺陷分別為17%和33%。根據(jù)目前有限的資料，一組專家復(fù)習(xí)了全球的相關(guān)資料后認(rèn)為，女性的性健康似乎與血管危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、代謝綜合征／肥胖、糖尿病及冠心?。┯嘘P(guān)，并支持對(duì)代謝綜合征的有效治療可以減少FSD 的發(fā)生，但是目前尚不能證明FSD 是將來出現(xiàn)心血管事件的先兆［18］。

高血壓可導(dǎo)致男性的性功能障礙，但類似情況對(duì)女性性功能的影響卻很少研究。Okeahialam等［19］調(diào)查了新診斷為高血壓?。ㄎ唇邮苤委煟┑?4例女性中有13.6%診斷為FSD，診斷為高血壓并采用噻嗪類利尿藥物治療的29 例女性中有17.2%診斷為FSD，而無高血壓的43 例對(duì)照組女性中僅有4.7%診斷為FSD，結(jié)果認(rèn)為高血壓者更容易患FSD，甚至未經(jīng)過抗高血壓藥物治療的患者也如此。De Franciscis等［20］研究結(jié)果亦認(rèn)為，高血壓顯著影響女性的性功能，在其劃分的三組患者（血壓正常組220例、高血壓未接受治療組240例、高血壓接受治療組80例）中，F(xiàn)SD 的發(fā)生率在高血壓未治療組患者中顯著高于其他兩組，并建議醫(yī)生要認(rèn)識(shí)且妥善治療高血壓患者的FSD。

此外，由于性反應(yīng)中的陰道充血和陰蒂勃起供血是維持女性正常性功能的基礎(chǔ)，所以良好的外生殖器血運(yùn)對(duì)行使正常的性功能具有重要作用［21］，而一切引發(fā)生殖器血流減少的疾病或異常，例如髂腹下動(dòng)脈或陰部動(dòng)脈的壓迫、損傷、手術(shù)等，均可以造成陰道干澀、性交痛等FSD。

3.精神疾病：精神疾病患者中可以表現(xiàn)出某些類型的FSD，例如性欲低下、性欲亢進(jìn)等。躁狂癥者約65%會(huì)出現(xiàn)性欲亢進(jìn)傾向，可能還與治療藥物有關(guān)。Cheon等［22］報(bào)道2 例因女性精神分裂癥患者，因接受抗精神病藥物（阿立哌唑）治療而誘發(fā)性欲亢進(jìn)，表現(xiàn)為頻繁出現(xiàn)性欲和強(qiáng)烈的性要求，并認(rèn)為其因神經(jīng)-化學(xué)機(jī)制所致，阿立哌唑部分地激動(dòng)了具有高親合作用的D2 受體。此外，抑郁及其他的心理障礙（壓抑、強(qiáng)迫觀念、行動(dòng)紊亂、焦慮等）也與FSD 密切相關(guān)。

4.慢性盆腔疼痛綜合征：Paice［23］在慢性盆腔疼痛綜合征患者中發(fā)現(xiàn)，73%的患者存在疼痛相關(guān)的性功能障礙，2／3的患者因?yàn)槁耘枨惶弁炊鴾p少了性生活頻度。2010年，ter Kuile等［24］對(duì)154例慢性盆腔疼痛患者的性功能進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者的性欲障礙、性交痛發(fā)生率高于正常組，而性交痛多直接導(dǎo)致性滿意度降低，患者因?yàn)閼峙绿弁炊杂陆担⒁驗(yàn)殚L(zhǎng)期疼痛引起的情緒障礙（焦慮、抑郁）進(jìn)一步加重了對(duì)性功能的不良影響。

5.腫瘤：女性癌癥患者在診治過程中，主要關(guān)注疾病對(duì)一般健康狀況及性功能的不利影響，而大量的相關(guān)研究證實(shí)，癌癥可能是影響女性性能力最為嚴(yán)重的因素，但是遺憾的是與之相關(guān)的問題一直被忽視，在許多國家沒有開展對(duì)其性問題的廣泛咨詢［25］。Frechette等［26］對(duì)絕經(jīng)期后的女性早期乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)分泌治療乳腺癌，盡管隨著時(shí)間的延長(zhǎng)使得婦科癥狀增加，但是患者的性功能卻沒有顯著下降，即使是在治療6個(gè)月后的研究，F(xiàn)SD 的發(fā)生率也沒有顯著改變。

6.盆底手術(shù)：膀胱和尿道與陰道的解剖緊密關(guān)系，使得人們對(duì)下尿路的功能障礙與FSD 的關(guān)聯(lián)研究產(chǎn)生了極大興趣。

Poad等［27］回顧分析66 例接受盆底手術(shù)治療的女性性功能狀況，發(fā)現(xiàn)有10例患者首次出現(xiàn)交媾困難（dyspareunia），29%性欲低下、38%潤滑度降低、18%生殖系統(tǒng)敏感性降低，但卻發(fā)現(xiàn)23例手術(shù)前就有性交困難的患者中有12例在手術(shù)后獲得完全恢復(fù)。

Tunuguntla等［28］綜合分析了陰道手術(shù)治療對(duì)女性性功能的影響，認(rèn)為陰道手術(shù)后發(fā)生FSD 的病因還不完全清楚，但現(xiàn)有文獻(xiàn)資料表明，對(duì)有臨床癥狀的陰道狹窄患者行后壁修復(fù)術(shù)后的陰道長(zhǎng)度與性功能沒有相關(guān)性，性活躍女性的性功能似乎也不會(huì)被陰道手術(shù)所影響；盡管個(gè)別的性功能評(píng)分指標(biāo)（性交疼痛等）可能有改變，尿失禁患者的懸吊手術(shù)對(duì)全面的性功能狀態(tài)無明顯的不良影響。

值得注意的是，經(jīng)過自然孔道的內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）對(duì)患者生活質(zhì)量、性功能的影響存在爭(zhēng)議。Linke等［29］對(duì)接受NOTES治療一年后的性活躍女性進(jìn)行了研究，結(jié)果證明經(jīng)陰道途徑的手術(shù)安全且具有較高的滿意度，不會(huì)對(duì)女性的性功能產(chǎn)生不良影響。

7.其他：外傷或炎癥可影響女性的性敏感性及性高潮。骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，可使關(guān)節(jié)纖維化、軀體活動(dòng)受限，從而影響性活動(dòng)。

（四）藥物

任何能影響女性情緒、神經(jīng)、生殖器官血流和性激素的藥物都可能導(dǎo)致女性的FSD，特別是抗精神病和抗抑郁藥可導(dǎo)致性欲減退、性高潮障礙和性滿意度降低。具有代表性的藥物包括：鎮(zhèn)靜安眠藥、抗癲癇藥、三環(huán)類抗抑郁藥、毒品等。

5-羥色胺（5-serotonin）在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布，當(dāng)5-羥色胺含量或功能降低時(shí)，性欲或性行為可顯著增強(qiáng)［30］，而臨床上治療抑郁癥的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selected serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）則對(duì)性功能具有顯著的不良影響。Williams等［31］對(duì)來自法國和英國的502 例成年抑郁癥患者，他（她）們至少使用3 個(gè)月以上的SSRI類抗抑郁藥或5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑 制 劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）類抗抑郁藥者，進(jìn)行性功能評(píng)估的結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)告的相似，26.6%的法國抑郁癥患者和39.2%的英國抑郁癥患者被診斷為抗抑郁藥物誘發(fā)性功能障礙，其中男性出現(xiàn)性功能障礙者占男性總?cè)藬?shù)的34.2%，女性占32.5%，并認(rèn)為抗抑郁藥物無論對(duì)男性還是女性均可誘發(fā)性功能障礙，并對(duì)患者的生活質(zhì)量、自尊、情緒及與性伴侶的關(guān)系產(chǎn)生不良影響。Hatta等［32］研究SSRI類藥物治療重性抑郁癥患者的性反應(yīng)周期（sexual response cycle，SRC）變化，發(fā)現(xiàn)藥物可以導(dǎo)致包括高潮在內(nèi)的性驅(qū)動(dòng)（性欲、性喚起、潤滑及高潮）出現(xiàn)高度的重疊狀態(tài)。Zourková等［33］對(duì)18 例神經(jīng)性厭食伴焦慮障礙女性患者M(jìn)DR1G2677T／A 基因多態(tài)性的研究發(fā)現(xiàn)，采用帕羅西汀治療該等位基因攜帶者，將會(huì)表現(xiàn)出性高潮障礙，認(rèn)為在抗抑郁藥物誘發(fā)性功能障礙中，藥代動(dòng)力學(xué)與遺傳基因的多態(tài)性有一定的關(guān)系。

（五）產(chǎn)后

女性產(chǎn)后的一段時(shí)間內(nèi)具有較大的特殊性，臨床上性健康問題普遍存在，部分女性在產(chǎn)后可快速恢復(fù)性生活，但約半數(shù)以上的女性會(huì)出現(xiàn)各種性問題，包括性欲障礙、陰道潤滑度下降、性高潮減弱且變短、性交痛等，并可以持續(xù)一段時(shí)間。隨訪調(diào)查結(jié)果表明，產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)性功能障礙及各種性問題的發(fā)生率高達(dá)83%，在產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)可降至64%，但仍然明顯高于孕前［34］。產(chǎn)后的FSD 受到許多因素影響，包括分娩方式、激素水平、神經(jīng)因素、心理因素、軀體疾病及藥物等。與完整會(huì)陰的婦女相比，會(huì)陰切開術(shù)及會(huì)陰裂傷婦女的性欲、高潮和性滿意度較低，且性交痛發(fā)生率較高［35］，足見生育過程中的女性會(huì)陰損傷對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)性交具有重要影響，所以陰道助產(chǎn)的常規(guī)外陰切開術(shù)及會(huì)陰壓迫應(yīng)盡量避免，因此及時(shí)會(huì)陰修復(fù)以預(yù)防會(huì)陰損傷后遺癥發(fā)生。

三、小結(jié)

FSD 的病因包括心理社會(huì)因素和器質(zhì)性因素，遠(yuǎn)較男性性功能障礙的病因復(fù)雜，但由于社會(huì)及傳統(tǒng)觀念的限制，針對(duì)女性的性功能研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于男性的相關(guān)研究，這不僅阻礙了對(duì)FSD 的臨床診治，也不利于男性性功能障礙的診治，畢竟夫妻雙方的性問題是不能截然區(qū)分開來的，而應(yīng)該作為一個(gè)整體加以研究。所以，深入探索FSD 的病因，將有助于全面認(rèn)識(shí)男女性功能的特點(diǎn)，為合理治療奠定基礎(chǔ)。

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