梁云

（北京積水潭醫(yī)院，北京100035）

燒傷應(yīng)激性潰瘍（Stress Ulcer）又稱(chēng)Curling潰瘍，是一種嚴(yán)重?zé)齻笙到y(tǒng)并發(fā)癥，除消化道黏膜水腫、充血、出血、糜爛外，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道潰瘍大出血或穿孔，直接威脅患者生命［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療大面積燒傷后應(yīng)激性潰瘍出血，在積極治療原發(fā)病和消除應(yīng)激因素的同時(shí)，主要以鎮(zhèn)靜、抗休克、控制感染、止血為主。對(duì)應(yīng)激性潰瘍出血患者傳統(tǒng)治療方案多給予禁食，使用鼻胃管、鼻腸管進(jìn)行胃腸減壓，同時(shí)通過(guò)靜脈進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療。而TPN不能滿(mǎn)足嚴(yán)重?zé)齻髮?duì)能量的需求，也不能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（EPN）是燒傷后營(yíng)養(yǎng)治療的首選。近年來(lái)，筆者單位將三腔喂養(yǎng)管應(yīng)用于嚴(yán)重?zé)齻喜?yīng)激性潰瘍患者，既能進(jìn)行胃腸減壓，又能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在有針對(duì)性進(jìn)行潰瘍治療的同時(shí)，又滿(mǎn)足了機(jī)體對(duì)能量的需要，取得了明顯效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年2月～2014年2月收治的重度燒傷合并應(yīng)激性潰瘍患者42例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各21例。其中，男性24例，女性18例，平均年齡42.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：傷后8h入院，休克期（傷后48h）內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，傷前無(wú)消化道潰瘍史，總燒傷面積為30%～40%TBSA。兩組患者性別、年齡、燒傷面積、基礎(chǔ)疾病、燒傷治療方案等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均依據(jù)大面積燒傷治療原則進(jìn)行常規(guī)抗休克、抗感染、保護(hù)臟器功能（心、肝、腎）、創(chuàng)面處理等綜合治療。應(yīng)激性潰瘍治療方案：兩組患者均注射奧美拉唑抑酸藥、止血藥物。（1）對(duì)照組患者予禁食水、留置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，并觀察記錄胃腸減壓的量及性質(zhì)，定期進(jìn)行口腔護(hù)理，防止惡心導(dǎo)致再次出血。休克期后通過(guò)靜脈進(jìn)行TPN營(yíng)養(yǎng)治療；（2）實(shí)驗(yàn)組患者在征得本人／家屬的同意后，由醫(yī)生在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置三腔喂養(yǎng)管（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司）進(jìn)行EPN治療。EPN治療采用營(yíng)養(yǎng)泵24h持續(xù)、均勻輸注。配方營(yíng)養(yǎng)液的初始輸注速度為20～40ml／h，觀察無(wú)不良反應(yīng)，可增至60～80ml／h，一周后可達(dá)100～120ml／h。以后再逐漸增加速度，直至達(dá)到能夠耐受和滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需要的速度。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)有嘔血、便血或黑便；大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；胃內(nèi)引流物或嘔吐物實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性；應(yīng)用纖維內(nèi)鏡檢查有出血性黏膜糜爛或同時(shí)伴有潰瘍。潰瘍控制標(biāo)準(zhǔn)：抽取胃液無(wú)血性或咖啡樣液體；大便黃和便潛血試驗(yàn)陰性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組患者血性胃液恢復(fù)正常時(shí)間采用t檢驗(yàn)，（）表示；入院時(shí)及治療后第20天患者血清總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡變化等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血性胃液恢復(fù)時(shí)間 兩組患者經(jīng)過(guò)胃腸減壓引流血性胃液恢復(fù)正常時(shí)間：對(duì)照組患者為（16.8±3.2）d，實(shí)驗(yàn)組患者為（13.46±2.7）d。兩組樣本均數(shù)經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.11，P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組患者在血性胃液恢復(fù)正常時(shí)間明顯較對(duì)照組短。

2.2 兩組患者入院時(shí)及潰瘍出血后20d營(yíng)養(yǎng)狀況比較（表1）

表1 兩組患者入院時(shí)及潰瘍出血后20d營(yíng)養(yǎng)狀況比較

3 討論

一般認(rèn)為，大面積燒傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制是由于有效循環(huán)血量減少，引起胃壁黏膜血液供應(yīng)減少，從而導(dǎo)致黏膜缺血、黏膜代謝降低、細(xì)胞迅速死亡而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。其它影響因素包括神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)、感染和心理應(yīng)激等，都可導(dǎo)致或加重潰瘍的發(fā)生、發(fā)展。改善胃黏膜血運(yùn)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是治療應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的應(yīng)激性潰瘍治療包括：給予抑酸制劑、禁食、胃腸減壓等，而對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻喜?yīng)激性潰瘍治療還應(yīng)包括抗休克、抗感染、保護(hù)臟器功能、營(yíng)養(yǎng)治療、積極創(chuàng)面處理等，其中抗休克及營(yíng)養(yǎng)治療尤為重要。

研究表明，燒傷后應(yīng)激以及大量液體丟失引起的休克，導(dǎo)致胃黏膜屏障損壞，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、擴(kuò)容的抗休克治療，可迅速糾正胃腸道隱匿性休克，改善胃黏膜的缺血缺氧［2］。雖然H＋受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有一定的效果，但是發(fā)病率仍較高。燒傷患者由于應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體能量消耗增加，蛋白消耗增大，機(jī)體很快進(jìn)入超高代謝及負(fù)氮平衡狀態(tài)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求增加。但由于消化器官的功能減退，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收能力降低，患者在短期內(nèi)可以出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，影響創(chuàng)面愈合。因此，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以為機(jī)體提供能量，增強(qiáng)免疫力，糾正代謝紊亂［3］。隨著燒傷治療研究的深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道機(jī)能恢復(fù)及患者全身狀況的改善越來(lái)越受到重視。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能提供能量需求，而且可以改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，保護(hù)胃腸黏膜的完整性，預(yù)防菌群失調(diào)和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［4］。此外，胃腸道營(yíng)養(yǎng)還可通過(guò)吸收全胃腸外營(yíng)養(yǎng)所缺乏的谷氨酰胺和膳食纖維，為修復(fù)胃腸黏膜及合成體內(nèi)的重要成分提供底物［5］。胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不僅刺激胃腸產(chǎn)生胃腸激素，促進(jìn)消化道蠕動(dòng)和吸收，還可有效降低高分解代謝，防止腸源性感染的發(fā)生和發(fā)展［6］。Theilla［7］研究表明：給予全身情況欠佳的患者營(yíng)養(yǎng)支持，將有助于預(yù)防潰瘍的發(fā)生，并對(duì)已發(fā)生的潰瘍起到治療作用。王學(xué)軍等［8］對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)激性潰瘍的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組血性胃液恢復(fù)時(shí)間明顯快于腸外營(yíng)養(yǎng)組，并且其轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、體重等一些檢測(cè)指標(biāo)與治療前比較均提高。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)嚴(yán)重?zé)齻喜?yīng)激性潰瘍治療時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組效果明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)組。

禁食及胃腸減壓是治療應(yīng)激性潰瘍的重要措施。既往的鼻胃管、鼻腸管存在胃液不能有效引流，更不可能用一根管子同時(shí)進(jìn)行引流和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，一般病人都放置二根以上導(dǎo)管來(lái)達(dá)到上述目的［9］。三腔喂養(yǎng)管有三個(gè)腔：負(fù)壓吸引腔（末端可至胃，長(zhǎng)95cm）、壓力調(diào)節(jié)腔（末端可至胃，長(zhǎng)95cm）、喂養(yǎng)腔（末端可至空腸，長(zhǎng)150cm），可經(jīng)負(fù)壓吸引腔進(jìn)行胃腸減壓，同時(shí)經(jīng)喂養(yǎng)腔為患者進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這種方法不僅簡(jiǎn)便，且安全、有效，而較長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)可能引起腔靜脈導(dǎo)管感染和肝功能損害。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在休克期內(nèi)就可實(shí)施，雖然初始輸注量不多，但早期治療的目的在于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、增加胃腸道血流，對(duì)于應(yīng)激性潰瘍恢復(fù)可能有一定作用。由于喂養(yǎng)管置于空腸上端，輸入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)不增加胃液分泌，負(fù)壓吸引腔能將原有的胃液進(jìn)行充分的引流，因此不會(huì)加重潰瘍發(fā)展，有利于潰瘍創(chuàng)面修復(fù)。有研究認(rèn)為［4］，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物通過(guò)腸腔時(shí)，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，促使胃腸道激素分泌，改善腸黏膜屏障功能，減少菌群失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。傳統(tǒng)的禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注雖然也能起到引流胃液、補(bǔ)充機(jī)體能量的作用，但并不能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、改善胃腸道血運(yùn)，而且靜脈營(yíng)養(yǎng)治療常常需在休克期度過(guò)方能進(jìn)行。另外，靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注常因燒傷大量補(bǔ)液而進(jìn)行困難，造成機(jī)體得不到應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)治療。

本研究結(jié)果提示：三腔喂養(yǎng)管能夠在持續(xù)胃腸減壓的同時(shí)行空腸營(yíng)養(yǎng)，具有將引流胃液與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合二為一的優(yōu)勢(shì)，一根管路解決兩大問(wèn)題，對(duì)于重癥燒傷合并應(yīng)激性潰瘍出血患者，既要引流胃液，還要補(bǔ)充循環(huán)血容量及營(yíng)養(yǎng)治療尤為適用，值得推廣。

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