張素麗

（浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江 金華321000）

經(jīng)病人外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種新的靜脈輸液技術(shù)，有留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少、提高病人生活質(zhì)量等多種優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但PICC置管成本較高，置管后若發(fā)生并發(fā)癥，會(huì)給病人造成軀體痛苦及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。為減少PICC置管后發(fā)生并發(fā)癥，提高病人的舒適度，我們對(duì)PICC置管病人的置管時(shí)機(jī)進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月～2013年7月我科170例PICC病人。初次化療時(shí)置管76例，其中，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）6例，急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）70例：AML-M1 10例，AML-M2 15例，AMLM3 30例，AML-M4 8例，AML-M5 5例，AML-M6 2例；置管前查血常規(guī)：白細(xì)胞（1.1～111.7）×109／L，中性粒細(xì)胞（0.3～85）×109／L，血小板（7～323）×1012／L。經(jīng)一個(gè)周期標(biāo)準(zhǔn)化療方案化療后取得緩解的病人行PICC置管者94例，其中，ALL5例，AMLM1 12例，AML-M2 25例，AML-M3 38例，AML-M4 6例，AML-M5 8例；置管前查血常規(guī)：白細(xì)胞（3.5～10）×109／L，中性粒細(xì)胞（1.1～1.8）×109／L，血小板（50～100）×1012／L。

1.2 方法

1.2.1 材料 PICC導(dǎo)管選用巴德公司生產(chǎn)的PICC穿刺包一套，導(dǎo)管型號(hào)4FSingle-Lumen（長(zhǎng)度60cm，管腔容量0.33ml）。

1.2.2 穿刺部位的選擇 根據(jù)病人的血管情況，首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈和頭靜脈。

1.2.3 操作方法 先評(píng)估擬穿刺的血管，確定穿刺點(diǎn)，取平臥位，將穿刺側(cè)手臂外展與軀干成90°，用皮尺測(cè)量長(zhǎng)度，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再折向下至第三肋間隙上，即為體表測(cè)量長(zhǎng)度。常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入所測(cè)量長(zhǎng)度，用無(wú)菌紗布覆蓋在穿刺點(diǎn)上方，然后用3M貼膜固定。最后胸片檢查，以確定導(dǎo)管頭端位置是否在上腔靜脈內(nèi)。本組170例導(dǎo)管頭端均在上腔靜脈。

1.2.4 常規(guī)護(hù)理 24h內(nèi)常規(guī)更換敷貼，以后每3～5d更換1次，如有潮濕、卷邊、出汗等情況，隨時(shí)更換。更換敷貼時(shí)，從下往上、向心方向緩慢地撕開(kāi)貼膜，以防止導(dǎo)管滑出；用酒精、碘伏各3遍由穿刺點(diǎn)向外嚴(yán)格消毒皮膚，消毒時(shí)注意外露導(dǎo)管的消毒，觀察外露導(dǎo)管長(zhǎng)度，檢查導(dǎo)管有無(wú)滑脫；置管后10d內(nèi)用喜療妥外用，每天3次，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 完全緩解（CR）的標(biāo)準(zhǔn) 臨床無(wú)貧血、出血、感染及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)；血像：血紅蛋白＞100g／L；白細(xì)胞正常或減低，分類無(wú)幼稚細(xì)胞；血小板＞100×109／L。骨髓像：原始細(xì)胞加早幼階段細(xì)胞（或幼稚細(xì)胞）＜5%，紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常。

1.3.2 形態(tài)學(xué)完全緩解而血細(xì)胞計(jì)數(shù)未完全恢復(fù)（CRi）的標(biāo)準(zhǔn) 符合CR骨髓像標(biāo)準(zhǔn)，但仍有中性粒細(xì)胞減少（＜1.0×109／L）或血小板減少（＜100×109／L）。

1.3.3 出血的定義 PICC置管后予彈力繃帶壓迫止血，至24h后PICC置管處有2次以上明顯滲血情況。

1.3.4 感染的定義 PICC置管后1～2周，穿刺局部或周圍皮膚有發(fā)紅或腫脹的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在170例PICC置管病人中，初次化療病人行PICC置管的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)40.7%，緩解后置管病人的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20.2%。其中，初次化療病人中，1例血栓性靜脈炎患者在置管10d后經(jīng)換藥等處理無(wú)效后拔管；2例PICC置管后置管處發(fā)生感染的病人中，有1例置管后1周，因局部皮膚化膿、上臂紅腫明顯，無(wú)畏寒、發(fā)熱情況，經(jīng)積極換藥和抗感染治療無(wú)效，在置管兩周后遵醫(yī)囑予以拔管，另外1例經(jīng)加強(qiáng)換藥及全身抗感染治療后，局部感染得到控制，繼續(xù)保留導(dǎo)管使用8個(gè)月。白血病緩解后置管病人中發(fā)生置管局部感染2例，經(jīng)積極換藥后局部感染控制，導(dǎo)管留置時(shí)間10個(gè)月左右（表1）。

表1 不同時(shí)間置管發(fā)生并發(fā)癥比較 （例）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～40%[1-2]。在臨床置管過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，急性白血病病人的PICC置管并發(fā)癥較多，這是否與病人疾病原發(fā)狀態(tài)有關(guān)，如：出血與血小板減少、感染與中性粒細(xì)胞減少等。為此，我們將臨床觀察到的現(xiàn)象進(jìn)行了分析和探討。

3.1 血栓性靜脈炎 據(jù)報(bào)道，惡性腫瘤病人發(fā)生靜脈血栓危險(xiǎn)要比普通人群高7倍[3]。初發(fā)急性白血病病人通常有發(fā)熱、乏力、出血等不適癥狀，以致病人臥床休息時(shí)間增加，使其血液流動(dòng)緩慢，增加了血栓形成的危險(xiǎn)性。而我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在初發(fā)急性白血病病人行PICC置管的病人中，有1例發(fā)生血栓性靜脈炎，是因?yàn)檫@例病人的白細(xì)胞均＞100×109／L，而緩解后行PICC置管病人中未發(fā)生血栓性靜脈炎，差異無(wú)顯著意義。GroVe JR等[4]報(bào)道，導(dǎo)管的直徑與血栓形成呈正相關(guān)，4F、5F、6F的PICC導(dǎo)管置于上肢靜脈其血栓形成率分別為1.0%、6.6%和9.8%，而我們使用的均為4F導(dǎo)管，血栓性靜脈炎的發(fā)生率無(wú)明顯差異，與上述報(bào)道相一致。

3.2 機(jī)械性靜脈炎 我們的觀察結(jié)果表明，初發(fā)白血病病人行PICC置管術(shù)后，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率只是稍低于緩解后的置管發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與我們?cè)诓∪诉M(jìn)行化療期間特別注意外周血管，尤其是肘部血管的保護(hù)，并加用喜療妥外用，積極預(yù)防靜脈炎有關(guān)。由此說(shuō)明，PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率與白血病是否緩解無(wú)相關(guān)性，只要我們注重積極預(yù)防，是可以減少其發(fā)生率的。

3.3 出血 據(jù)我們觀察，穿刺部位的過(guò)度活動(dòng)和有出血傾向以及凝血機(jī)制存在障礙的病人，在行PICC置管術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的局部滲血現(xiàn)象。因此，術(shù)前做好病情評(píng)估，全面了解病人身體和凝血機(jī)制等情況，有助于減少這種情況的發(fā)生。本結(jié)果顯示：初發(fā)急性白血病病人行PICC置管后出血的發(fā)生率明顯高于緩解后置管的病人，究其原因，我們認(rèn)為：急性白血病病人在疾病治療初期骨髓造血功能異常，血液中的白血病細(xì)胞廣泛增生，以致正常的造血功能受到抑制，出現(xiàn)血小板減少、凝血功能障礙、血管損傷而容易出血。因此，在此階段進(jìn)行PICC置管的病人，容易出現(xiàn)穿刺局部反復(fù)出血的現(xiàn)象，而在完成第一次化療后，大部分病人骨髓的正常造血功能有所恢復(fù)，出血的癥狀和程度都有明顯的減輕。

3.4 感染 白血病病人因在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生，使正常造血功能受到抑制，成熟中性粒細(xì)胞缺乏，病人失去了第一道防御功能，且常伴有出血、發(fā)熱等癥狀，此時(shí)若進(jìn)行PICC置管術(shù)，穿刺局部皮膚的損傷使之更易出血，局部皮膚出汗也可致貼膜粘性下降，而血液又是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，故對(duì)白血病病人進(jìn)行PICC置管容易發(fā)生局部感染。但盡管在初發(fā)的白血病病人行PICC置管，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的情況稍高于緩解后行PICC置管的病人，但差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義，說(shuō)明只要在PICC置管后，遵守?zé)o菌操作原則，規(guī)范地進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，可以降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

3.5 病人置管意愿 據(jù)我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)：初發(fā)急性白血病的病人首次化療同意置管意愿明顯低于緩解后置管的病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與初發(fā)急性白血病病人對(duì)自身疾病的相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，心理上常呈否認(rèn)狀態(tài)及對(duì)疾病的治療有明顯的抵觸情緒有關(guān)；家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解，又要求醫(yī)護(hù)人員予以保密病情，以減輕病人的恐懼、絕望心理，待病情緩解后再適時(shí)告訴病人，從而導(dǎo)致病人置管意愿下降。而經(jīng)過(guò)一個(gè)周期的標(biāo)準(zhǔn)化療后，病人的臨床癥狀已基本消失，自身舒適度有了明顯的好轉(zhuǎn)，且對(duì)PICC置管的相關(guān)知識(shí)也有了進(jìn)一步的了解，認(rèn)識(shí)到化療時(shí)使用PICC置管的優(yōu)越性，從而提高其對(duì)PICC置管治療的依從性及導(dǎo)管維護(hù)的主動(dòng)性和積極性。這樣，不但避免了治療初期病人的抵觸情緒，也增加了病人積極配合治療的意愿，更體現(xiàn)了護(hù)理過(guò)程的人性化。

3.6 一次置管成功率 根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，初次化療病人進(jìn)行PICC置管成功率略高于緩解后置管的病人，這與病人初次化療前外周血管未受到明顯的藥物損傷、刺激有關(guān)。但據(jù)我們的調(diào)查分析，在疾病緩解前后行PICC置管術(shù)，置管的成功率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)意義，可能與我們對(duì)所有的急性白血病病人在治療初期，有計(jì)劃地保護(hù)擬行穿刺的血管，以使緩解后行PICC置管病人的血管條件未受到明顯的影響有關(guān)。

急性白血病病人在未經(jīng)初步的治療，機(jī)體的正常造血功能受到抑制，疾病的性質(zhì)導(dǎo)致病人存在或潛在有出血、感染的危險(xiǎn)，病人的舒適度明顯下降，此時(shí)若進(jìn)行PICC置管，置管后引起穿刺處出血的并發(fā)癥會(huì)明顯增多，且由于病人的不知情，對(duì)留置PICC導(dǎo)管的目的和重要性認(rèn)識(shí)不足，以致于在導(dǎo)管的維護(hù)、配合方面也會(huì)欠缺。因此筆者認(rèn)為，若能在病人疾病得到初步緩解、病人知情的情況下，尊重病人的選擇，適時(shí)行PICC置管術(shù)，在一定程度上既可以減少出血的發(fā)生，又能保障病人的權(quán)益，從而提高病人的舒適度和護(hù)理服務(wù)滿意度。

[1]胡君娥，呂萬(wàn)麗，陳道菊，等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（6）：554-555.

[2]Safdar N，Maki DG.Risk.fcatheter-related bloodstream infection with peripherallyinserted central venous catheters used in hospitalizedpatients[J].Chest，2005，128（2）：489-495.

[3]王惠杰，張湘茹.惡性腫瘤與血栓性疾病[J].癌癥進(jìn)展雜志，2006，4（1）：39-46.

[4]GroVe JR，PeVec wc.Venous thrombosis related to periphera inserted central catheters[J].J Vasc Interv Radiol，2000，1l（7）：837-840.