唐孝玲，劉華渝，沈 岳

我國(guó)是災(zāi)難多發(fā)國(guó)家，我軍醫(yī)療救援隊(duì)在歷次重大災(zāi)難救援中發(fā)揮了核心作用。護(hù)士，尤其是創(chuàng)傷急救護(hù)士是構(gòu)成醫(yī)療救援隊(duì)的骨干力量［1-2］。在救援行動(dòng)中，護(hù)士承擔(dān)的主要任務(wù)除了與平時(shí)院內(nèi)急救常規(guī)工作類(lèi)似的任務(wù)以外，常常要參與檢傷分類(lèi)工作，甚至獨(dú)立完成收容分類(lèi)的工作［3-4］。歷次災(zāi)難救援的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們，多數(shù)護(hù)理人員，尤其是非創(chuàng)傷急救專(zhuān)業(yè)的護(hù)士缺乏完整實(shí)用的檢傷分類(lèi)知識(shí)［5-8］。因此，檢傷分類(lèi)培訓(xùn)成了災(zāi)難救援準(zhǔn)備工作的重要內(nèi)容。本文通過(guò)應(yīng)用結(jié)構(gòu)化檢傷分類(lèi)模擬訓(xùn)練方法，觀察該方法對(duì)護(hù)理人員批量傷員收容分類(lèi)能力的影響，探討檢傷分類(lèi)模擬訓(xùn)練模式。

資料與方法

1 研究對(duì)象及分組

參加模擬培訓(xùn)和評(píng)估對(duì)象為創(chuàng)傷中心護(hù)士，共30名，分為A、B兩組。A組15名為參加過(guò)災(zāi)難救援專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)或?yàn)?zāi)難救援工作，平均年齡為(29．7±4．7)歲，工齡為(7．8±4．2)年;B組15名為未參加過(guò)培訓(xùn)或救援工作，平均年齡為(28．0±5．7)歲，工齡為(6．1±5．2)年。

2 技能評(píng)價(jià)方法

模擬培訓(xùn)采用結(jié)構(gòu)化的模擬傷員和典型傷情兩種訓(xùn)練工具，以桌面推演的方式進(jìn)行，培訓(xùn)對(duì)象完成收容分類(lèi)過(guò)程并填寫(xiě)軍用制式傷票。推演前從《100例常見(jiàn)戰(zhàn)傷救治規(guī)程》(第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所編寫(xiě)，海軍后勤部衛(wèi)生部印發(fā)，2008)中隨機(jī)抽取10例非戰(zhàn)傷病例，形成結(jié)構(gòu)化模擬傷員病例庫(kù)和相應(yīng)的正確答案和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)設(shè)計(jì)好推演時(shí)的引導(dǎo)問(wèn)題(表1)。推演時(shí)先顯示模擬病例信息(圖1)，培訓(xùn)人員與引導(dǎo)人員之間進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和互動(dòng)。詢(xún)問(wèn)和回答限于針對(duì)病例文字和對(duì)評(píng)估要求的理解，解釋和說(shuō)明。必要時(shí)也可探討可能的災(zāi)難背景和救治條件，然后按照引導(dǎo)問(wèn)題逐一明確檢傷分類(lèi)各要素，最后完成傷票填寫(xiě)。

3 檢傷分類(lèi)培訓(xùn)方法

如上述方法，學(xué)員完成10例病例評(píng)估后，安排一次檢傷分類(lèi)模擬示教。先由主持人用檢傷分類(lèi)規(guī)范化的典型傷情(表2)，示范檢傷分類(lèi)優(yōu)先權(quán)，選出緊急處置和優(yōu)先處置的傷情，并說(shuō)明排序理由，再由主持人扮演培訓(xùn)學(xué)員角色，自己抽取病例，重復(fù)前述推演過(guò)程，并說(shuō)明檢傷分類(lèi)理由。

4 數(shù)據(jù)采集方法

第一次模擬訓(xùn)練評(píng)估1個(gè)月后再次由上次培訓(xùn)學(xué)員重復(fù)進(jìn)行一次模擬訓(xùn)練和評(píng)估。收集整理兩次模擬檢傷分類(lèi)的結(jié)果(圖1)，主要針對(duì)傷票中檢傷分類(lèi)相關(guān)內(nèi)容的正確率進(jìn)行分析，包括傷類(lèi)、傷部、傷型、并發(fā)癥、傷勢(shì)以及是否緊急處置的正確率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用成組檢驗(yàn)或配對(duì)檢驗(yàn)，比較兩組之間，以及兩次培訓(xùn)之間的區(qū)別，以P＜0．1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 結(jié)構(gòu)化傷病員案例及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

表2 典型傷情及優(yōu)先權(quán)

編號(hào):XX

1．右下肢銳器傷，髂窩(股動(dòng)脈)部位孔洞樣傷口;

2．股動(dòng)脈大量出血;

3．急性貧血貌，心慌;

4．右下肢皮溫下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失

結(jié) 果

采用預(yù)先設(shè)計(jì)和規(guī)范的病例和典型傷情，通過(guò)模擬桌面推演，按預(yù)定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)順利完成模擬收容分類(lèi)過(guò)程和傷票填寫(xiě)過(guò)程。

兩組護(hù)士在兩次模擬收容分類(lèi)中的正確率見(jiàn)表3。

表3 A、B組前后評(píng)分對(duì)比

第一次模擬分類(lèi)兩組人員正確率比較，在傷類(lèi)(P=0．23)和并發(fā)癥(P=0．23)，傷勢(shì)(P=0．10)方面區(qū)別不顯著，P＞0．05。

第一次模擬分類(lèi)兩組人員正確率比較，在傷部方面有顯著區(qū)別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組高于B組，P=0．001＜0．05。在傷型方面A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=5．1×107＜0．05，而兩組總分A組明顯好于B組P=0．00049＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示參加過(guò)救援工作或培訓(xùn)的護(hù)士傷員分類(lèi)的準(zhǔn)確性較高。

第二次模擬傷員分類(lèi)結(jié)果兩組之間成績(jī)類(lèi)似，總分P=0．37差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組人員對(duì)傷部(P=1)、傷類(lèi)(P=1)和傷勢(shì)(P=0．15)的判斷差異較小，無(wú)顯著性意義。在傷型方面A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=1．1×106＜0．05，但在并發(fā)癥(P=0．008)，B組反而高于A組，區(qū)別較明顯，P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)，A組兩次總分結(jié)果類(lèi)似，P=0．84差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而B(niǎo)組則有顯著提高，P=0．08＜0．1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

具體而言A組在傷類(lèi)、傷型方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0．1。但在傷部，并發(fā)癥方面正確率反而有所下降，其中傷部(P=0．63)，0．05＜P＜0．1，并發(fā)癥(P=0．011)，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而B(niǎo)組除在傷型判斷方面沒(méi)有變化，其他各項(xiàng)較前都有明顯提高，傷部(P=0．043)，傷勢(shì)(P=0．032)P＜0．05;傷類(lèi)(P=0．61)，傷型(P=0．61)，0．05＜P＜0．1。

在檢傷分類(lèi)優(yōu)先權(quán)方面，培訓(xùn)前后準(zhǔn)確率都較低，培訓(xùn)前正確率平均值0．5±0．16，培訓(xùn)后正確率0．54±0．24，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

在災(zāi)害發(fā)生前即災(zāi)害護(hù)理的準(zhǔn)備期，是災(zāi)害護(hù)理中的重要內(nèi)容，這期間對(duì)未來(lái)可能需要參與災(zāi)害救援的護(hù)理人員進(jìn)行教育工作是平時(shí)災(zāi)害護(hù)理中的核心工作［9-10］。對(duì)于參與救援的護(hù)理人員，面對(duì)批量傷病員時(shí)，快速評(píng)估及分流患者是首要需要完成的，這部分內(nèi)容與軍事醫(yī)學(xué)中的檢傷分類(lèi)非常類(lèi)似。但目前我國(guó)受過(guò)檢傷分類(lèi)培訓(xùn)且熟悉檢傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)者僅占0．41%［11］。

檢傷分類(lèi)有多種形式和種類(lèi)，包括急診室、院前急救，災(zāi)難救援和軍用等，不同的場(chǎng)合，檢傷分類(lèi)的重點(diǎn)也不一樣。我國(guó)軍隊(duì)按分類(lèi)任務(wù)的不同，將檢傷分類(lèi)分為3種，即收容分類(lèi)、治療分類(lèi)和后送分類(lèi)。收容分類(lèi)類(lèi)似于急診科分診臺(tái)，對(duì)于災(zāi)害救援時(shí)發(fā)生的批量傷員救治有著重要意義。雖然在前期的野戰(zhàn)外科教學(xué)訓(xùn)練研究中已經(jīng)初步證實(shí)該方法適用于軍醫(yī)的檢傷分類(lèi)培訓(xùn)和評(píng)估，并被引入全軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)救治能力評(píng)估的方法之一，但用于外科醫(yī)師治療分類(lèi)培訓(xùn)時(shí)，尚需在原有病例結(jié)構(gòu)框架基礎(chǔ)上加強(qiáng)細(xì)節(jié)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)。而在災(zāi)難救援中，護(hù)理人員的工作主要涉及收容分類(lèi)，因此相應(yīng)的培訓(xùn)任務(wù)可不設(shè)計(jì)復(fù)雜的治療分類(lèi)內(nèi)容，更為明確，更易通過(guò)規(guī)范的結(jié)構(gòu)框架來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)和控制培訓(xùn)方法和模式。本文作者的嘗試證實(shí)，合理利用精心設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化模擬病例和模擬典型傷情，可很好滿(mǎn)足護(hù)士批量傷員救治培訓(xùn)中的收容分類(lèi)需要。

未參加培訓(xùn)時(shí)，曾經(jīng)參加救災(zāi)理論培訓(xùn)和救援工作的護(hù)理人員對(duì)傷員分類(lèi)的能力較強(qiáng)，體現(xiàn)在對(duì)傷員傷部、傷類(lèi)、傷型、并發(fā)癥、傷勢(shì)的各個(gè)方面的識(shí)別正確率上。這些護(hù)理人員經(jīng)過(guò)再次簡(jiǎn)短培訓(xùn)仍在傷型的識(shí)別能力進(jìn)步不明顯。未經(jīng)過(guò)救災(zāi)理論培訓(xùn)和救援工作的護(hù)理人員，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)短的培訓(xùn)就可在收容分類(lèi)能力上得到迅速提高，趕上或接近有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的正確率。但需要說(shuō)明的是，對(duì)專(zhuān)科問(wèn)題的處理優(yōu)先權(quán)上，涉及專(zhuān)業(yè)知識(shí)較深，簡(jiǎn)短的培訓(xùn)仍不能明顯提高判斷正確率。

因此，重視結(jié)構(gòu)化檢傷分類(lèi)模擬訓(xùn)練，不失為災(zāi)害醫(yī)療救援準(zhǔn)備工作中護(hù)理人員培訓(xùn)的一種快捷方法，有利于快速提高其災(zāi)害救援中批量傷員處置能力。

［1］王玚，黃葉莉，王文珍，等．軍隊(duì)護(hù)士在地震醫(yī)學(xué)救援中的作用［J］．解放軍護(hù)理雜志，2012，29(3A):34-35，71．

［2］羅羽，黃艷，鄭文紅．軍人護(hù)士參與災(zāi)害救援行動(dòng)的現(xiàn)狀及策略分析［J］．護(hù)理管理雜志，2011，11(9):637-638，650．

［3］于梅，王麗芹．救災(zāi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)災(zāi)害護(hù)理學(xué)認(rèn)知的調(diào)查分析［J］．解放軍護(hù)理雜志，2008，25(7):1-2．

［4］閆鑫，李香玉．我國(guó)災(zāi)害護(hù)理專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的培養(yǎng)［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2012，14(21):369．

［5］楊美芳，鐘清玲，陳婧．災(zāi)害護(hù)理學(xué)的研究新進(jìn)展［J］．南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，53(1):96-98．

［6］李宗浩．論護(hù)理學(xué)在救援醫(yī)學(xué)中的地位和作用［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40(4):260-262．

［7］劉慶秋，李瑞琴，耿笑微，等．護(hù)士對(duì)災(zāi)害護(hù)理的認(rèn)知水平和態(tài)度的現(xiàn)況調(diào)查［J］．護(hù)理研究，2011，25(11):3028-3030．

［8］李素珍，錢(qián)思蘭．護(hù)理人員災(zāi)害救護(hù)知識(shí)現(xiàn)狀與需求［J］．中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2012，10(6):92-93．

［9］南裕子，渡邊智惠，張曉春，等．日本災(zāi)害護(hù)理學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40(3)2:632-65．

［10］Brown LM．Disasters and catastrophic events:the role of rehabilitation nurses in preparedness response and recovery［J］．Rehabi Nurs，2010，23(6):236-241．

［11］馬立平，胡正碧．地震醫(yī)療隊(duì)護(hù)理隊(duì)員應(yīng)具備的救護(hù)能力探討［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(8):1010-1011．