沈 袁，李金霞，朱 仡，傅瑞陽

（1．浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院，浙江 湖州 313000；2．浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

肩關(guān)節(jié)周圍炎（以下簡稱肩周炎）是指肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥，以肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)。臨床上治療方法較多，針灸推拿療法是治療本病的重要手段，其操作手法直接影響治療效果。近年來，筆者采用“肩三針”恢刺法配合牽張手法治療肩周炎，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］：①好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)?。虎诩缰芴弁?，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙；③肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛，嚴重者肩部肌肉出現(xiàn)萎縮，外展功能受限明顯，出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象；④X線檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，病久可見骨質(zhì)疏松。

1．2 納入標準 符合肩周炎診斷標準，年齡40～65歲，病程1～12個月。

1．3 排除標準 有明顯局限性骨質(zhì)疏松者；骨折臨床未愈合者；肌腱鈣化及其他骨與關(guān)節(jié)疾病患者；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。

1．4 一般資料 2011年7月至2013年6月，從浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院針推科門診共納入70例患者。所有病例均被排除器質(zhì)性病變，治療前1個月內(nèi)未接受其他治療。按患者首次就診次序編號，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將70例患者隨機分為治療組與對照組，每組35例。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

35 17 18 54．03±6．65 5．44±3．14 35 15 20 51．43±6．71 5．80±2．84治療對照

2 方法

2．1 治療方法

2．1．1 治療組

1）肩三針恢刺法：以患側(cè)肩前、肩髃、肩髎為主穴，肩貞、天宗、阿是穴、曲池、外關(guān)、合谷、手三里、尺澤、養(yǎng)老等為配穴，隨證加減。操作：患者取坐位，選用0．25mm×40mm一次性毫針，穴位常規(guī)無菌操作后，肩三針三穴行恢刺法。即沿極泉穴方向刺入深層得氣后將針提起退至淺層，快進慢出，不出針，改變角度再次刺入之后重復(fù)上述操作，可前后左右多個方向反復(fù)幾次，一般行4～6次，每次進針深度為1～1．5寸，力求穿透條索、痙攣的肌肉，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，最后留針于直刺位置。此三穴要求有較強的酸脹感或向四周的放射感，針感以患者能忍受為度。其余穴位常規(guī)刺法，平補平瀉。10～15min后行針1次，留針20～30min后出針，之后行牽張手法。對于氣血虧虛型或體弱的患者不用強刺激的針刺手法，以防耗傷氣血或暈針。

2）牽張手法：以右側(cè)肩周炎患者為例。①上舉牽張法。醫(yī)者站于患者身后，左手掌托患者右肩背部，右手握患者右前臂中上部，右肘部固定患者肘部，緩緩上舉、內(nèi)收至患者能忍受之極限高度，至患者上肢肌肉出現(xiàn)抽搐顫抖或以患者能忍受為度，并維持2min。②支點牽張法：醫(yī)生位于患者患側(cè)，與患者同向而立，醫(yī)者將左手自患者患肩后方通過腋下從前方穿出，搭在右手前臂中部，患者上肢中立位下垂，醫(yī)者髖部抵住患肘外側(cè)，此時醫(yī)生將置于患者腋下的手向外上方牽張手，同時髖部向內(nèi)施以一定的力量推壓至能忍受為度，維持2min。③背伸牽張法：患者右上肢屈肘背伸，醫(yī)者站于患者背面，右手固定患肘部，左手握患者右腕上舉后固定患胸前，右手上抬患肘至能忍受處并維持2min。之后再用點、揉、滾、搖、抖等手法理筋松肩3～4min，結(jié)束整套手法。

2．1．2 對照組：采用常規(guī)針刺推拿法。針刺處方［2］：肩髃、肩前、肩貞、阿是穴、陽陵泉、中平穴。太陰經(jīng)證加尺澤、陰陵泉；陽明經(jīng)證加手三里、外關(guān)；太陽經(jīng)證加后溪、大杼、昆侖。行平補平瀉手法，10～15min后行針1次，留針20～30min后出針。針刺結(jié)束后，做患肢的按、揉、拿、搖、搓等推拿手法15 min，結(jié)束治療。

兩組患者均每日治療1次，10次為1個療程，1個療程治療結(jié)束后觀察療效。

2．2 療效標準 總體療效評定參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］。治愈：肩胛疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)功能活動稍受限；有效：肩關(guān)節(jié)疼痛部分消失，功能中度受限；無效：疼痛不減，功能活動嚴重受限。肩關(guān)節(jié)功能評定采用Neer評分［3］，總分為100分，包括疼痛35分、功能使用情況30分、活動范圍25分和解剖10分。根據(jù)排除標準不做解剖評定，將總分定為90分，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標準差（±s）”進行統(tǒng)計學(xué)描述。同組治療前后均數(shù)比較，采用配對t檢驗；兩組間治療前后差值均數(shù)比較及兩組臨床療效比較，采用 Mann－WhitneyU檢驗；兩組愈顯率和總有效率比較，采用χ2檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3．1 兩組臨床療效比較 Mann－WhitneyU檢驗結(jié)果顯示，兩組臨床療效分布的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；χ2檢驗結(jié)果顯示，治療組愈顯率和總有效率顯著高于對照組（P＜0．05）。提示治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3．2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前，兩組之間疼痛評分、功能評分、運動范圍評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；兩組治療后疼痛評分、功能評分、活動范圍評分、總分均較治療前明顯升高（P＜0．01）；治療組疼痛評分、功能評分、活動范圍評分、總分升高值均顯著大于對照組（P＜0．01）。說明肩三針恢刺法配合牽張手法對肩周炎患者肩關(guān)節(jié)功能的改善作用優(yōu)于常規(guī)針灸推拿療法。見表3。

表3 兩組治療前后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

表3 兩組治療前后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊＊P＜0．01；與對照組比較，＃P＜0．05，＃＃P＜0．01。

31（n＝35） 療后 20．14±7．22＊＊ 21．54±4．03＊＊ 17．14±3．14＊＊ 58．83±12．40＊＊差值 5．43±5．86 3．54±4．37 2．71±3．30 11．69±11．33治 療 療前 13．14±7．48 17．09±3．77 13．77±3．73 44．00±12．82（n＝35） 療后 24．71±6．64＊＊ 23．71±3．15＊＊ 18．89±2．70＊＊ 67．31±11．07＊＊差值 11．57±8．73＃ 6．63±4．36＃ 5．11±3．50＃ 23．31±14．87對 照 療前 14．71±7．07 18．00±4．52 14．43±3．87 47．14±14．＃＃

4 討論

肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“漏肩風(fēng)”范疇，其嚴重者又稱之為“肩凝癥”“凍結(jié)肩”，屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”范疇，好發(fā)于50歲左右的人群，故也稱“五十肩”。中醫(yī)學(xué)認為人在中年之后，腎氣漸衰，不足以生精養(yǎng)髓，髓不足以養(yǎng)肝，則筋縱。若因跌仆閃挫或勞傷筋節(jié)，氣血瘀滯，日久筋拘節(jié)攣，或因風(fēng)寒濕邪所客，寒凝氣聚，氣血痹阻，脈絡(luò)不通，筋脈失養(yǎng)，拘攣不用而產(chǎn)生肩部疼痛及活動受限［4］。其疼痛在臨床上大多分布于肩三針穴區(qū)，如肩前結(jié)節(jié)間溝處疼痛正當肩前穴區(qū)域，部分可向下沿手太陰肺經(jīng)循行區(qū)域放射；肩峰前、后下緣處疼痛正當肩髃、肩髎穴區(qū)域，部分可分別向下沿手陽明大腸經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)循行區(qū)域放射。而肩髃、肩髎分別為大腸經(jīng)和三焦經(jīng)的腧穴，肩前為經(jīng)外奇穴，可視為肺經(jīng)所過區(qū)域，選此三穴不僅有“以痛為腧”之意，更體現(xiàn)了腧穴“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”的特點。可見肩三針是對肩周炎多經(jīng)癥狀的高度概括，此三穴結(jié)合能疏通肩部各方向的經(jīng)絡(luò)，消除各部位的疼痛，加快病變部位的血液循環(huán)［5］，故臨床取之效專而力宏［6］。

在針刺手法上筆者主要采用恢刺法，該法見于《靈樞·官針》：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！毖院喴赓W地闡明了恢刺的操作方法——“直刺傍之，舉之前后”和治療目的——“恢筋急，以治筋痹也”?！端貑枴らL刺節(jié)論》載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可行，名曰筋痹?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》對十二經(jīng)筋的病候有“轉(zhuǎn)筋”“筋急”“不可屈伸”。這和肩周炎產(chǎn)生的肩臂部肌肉痙攣、疼痛不適、條索狀物，甚至肩關(guān)節(jié)活動受限等癥狀相似［7］。因此筆者選擇“恢刺”來治療肩周炎，利用其多向刺法以求快速得氣和較強針感，激發(fā)經(jīng)氣運行，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，舒筋緩急。筆者認為，恢刺法施用于肩三針穴，可使三穴的針感以各自為中心向四周輻射，不僅擴大了肩三針穴區(qū)的作用范圍，增強了肩關(guān)節(jié)各部位的針感，讓經(jīng)氣迅速抵達病所，而且能使關(guān)節(jié)各部位痙攣緊張的肌肉肌腱得到一定的舒展，增強了舒筋通絡(luò)止痛的效果。

牽張手法是依據(jù)浙北傷科關(guān)節(jié)杠桿手法，結(jié)合肩周炎的成因、肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特點和運動醫(yī)學(xué)的原理，經(jīng)創(chuàng)新而形成的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。該組手法可使肌肉、韌帶等受到規(guī)律性的牽拉，從而緩解肌肉痙攣、促進肌張力的恢復(fù)及疼痛的消除。同時通過肩關(guān)節(jié)的被動和主動運動，產(chǎn)生一定的牽張應(yīng)力，使患肩周圍肌肉收縮，韌帶牽伸，關(guān)節(jié)囊亦受到牽張，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液流動增快，使得肩關(guān)節(jié)在各軸位、多方向的活動范圍明顯增加［8］，松解了肩關(guān)節(jié)粘連，加快了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。兩法結(jié)合，使肩部氣血通暢，疼痛得消，關(guān)節(jié)得利。

［1］國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標準［M］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：186－187．

［2］王啟才．針灸治療學(xué)［M］．2版．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：205．

［3］Neer CS 2nd．Displaced proximal humeral fractures．Ⅰ．Classification and evaluation［J］．J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1077－1089．

［4］范炳華．推拿學(xué)［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：171．

［5］王晨瑤，方劍喬，石慧，等．“肩三針”溫針配合電針治療粘連期風(fēng)寒濕型肩周炎19例［J］．中醫(yī)雜志，2011，52（20）：1752－1754．

［6］張建偉．肩三針與治療肩周炎對應(yīng)關(guān)系的探討［J］．針灸臨床雜志，2004，20（2）：7－8．

［7］李里，沈敬崑，章薇．恢刺配合巨刺運動針法治療急性期肩周炎的臨床觀察［J］．刺灸聚英，2009，27（9）：32－34．

［8］彭程，王燕飛．推拿配合運動療法治療粘連期肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床研究［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（12）：2778－2781．